本手冊涵蓋了西醫(yī)病歷書寫基本要求，西門（急）診病歷、住院病歷的書寫格式和西醫(yī)病歷范例等內(nèi)容。適用于醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中查閱、指導(dǎo)及應(yīng)用。希望此手冊能為廣大醫(yī)務(wù)人員日常臨床工作中提供更好的幫助。
前 言
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷質(zhì)量的高低是醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識、分析能力、學(xué)術(shù)思想、醫(yī)療作風(fēng)與醫(yī)院管理水平的具體反映。為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，依據(jù)國家衛(wèi)健委《病歷書寫基本規(guī)范》編寫了《病歷書寫規(guī)范實用手冊》。本手冊涵蓋了西醫(yī)病歷書寫基本要求，西門（急）診病歷、住院病歷的書寫格式和西醫(yī)病歷范例等內(nèi)容。適用于醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中查閱、指導(dǎo)及應(yīng)用。希望此手冊能為廣大醫(yī)務(wù)人員日常臨床工作中提供更好的幫助。
第一部分 基本要求
一、病歷概念
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料， 并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、全面、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水， 需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求， 須有資質(zhì)醫(yī)師（護士）簽名。
二、病歷文字及用語要求
病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。出現(xiàn)錯字時， 用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄，具體到分鐘。
三、病歷書寫的種類及記錄內(nèi)容
（一）門（急）診病歷格式及記錄內(nèi)容
（二）住院病歷種類
1.住院病歷：包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重） 通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。
2.入院記錄：是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24 小時內(nèi)入出院記錄、24 小時內(nèi)入院死亡記錄。
（三）規(guī)范住院病歷書寫名稱
1.住院病歷是患者在住院期間的全部診療資料，必須按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定名稱規(guī)范書寫，如：入院記錄、再次或多次入院記錄、24 小時內(nèi)入出院記錄、24 小時內(nèi)入院死亡記錄。不得隨意用“入院志”、“住院志”、“住院記錄”、“再入院志”等名稱。
2.病程記錄：分首次病程記錄、病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄等。不得用“首次病程志”、“首程記錄”、“術(shù)后志”“術(shù)后首程” 等不規(guī)范名稱。
3.轉(zhuǎn)科記錄：不用“轉(zhuǎn)出志”、“轉(zhuǎn)入志”等。
4.階段小結(jié)：不用“病歷小結(jié)”、“月小結(jié)”等。
5.出院記錄：不用“出院小結(jié)”、“出院總結(jié)”等。
6.交、接班記錄：不用“交、接班志”等。
7.死亡記錄：不用“死亡小結(jié)”、“死亡總結(jié)”。
8.手術(shù)記錄：不用“手術(shù)志”、“手術(shù)總結(jié)”等。
9.手術(shù)同意書：不用“手術(shù)協(xié)議書”、“手術(shù)合同書”等。
10.規(guī)范診斷：
11.首次病程記錄中的診療計劃，不能用“診療意見”、“治療計劃”等。
第二部分 病歷書寫人員資格、時限的要求
一、病歷書寫人員資格要求
（一）醫(yī)務(wù)人員需按照規(guī)定的內(nèi)容書寫病歷， 并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
（二）實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。
（三）書寫病歷的醫(yī)師規(guī)定：
二、書寫病歷的時限要求
1.24 小時內(nèi)完成的病歷：入院記錄、再次或多次入院記錄；24 小時內(nèi)入出院記錄、24 小時內(nèi)入院死亡記錄；死亡記錄、出院記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、手術(shù)記錄、術(shù)前和術(shù)后 24 小時內(nèi)查房記錄（術(shù)者）；
2.常規(guī)會診醫(yī)師在 24 小時內(nèi)完成會診并記錄；
3.及時完成的記錄：門（急）診病歷記錄、手術(shù)安全核查記錄、麻醉記錄；
4.需即刻完成的記錄：術(shù)后首次病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、手術(shù)清點記錄、病危（重）通知書，病重（病危）患者護理記錄；會診記錄急會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場，并即刻完成會診記錄；
5.搶救記錄在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記；
6.患者入院 8 小時內(nèi)完成首次病程記錄；
7.交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄；患者轉(zhuǎn)出科室前醫(yī)師完成轉(zhuǎn)出記錄；
8.患者死亡一周內(nèi)完成死亡病例討論記錄；
9.手術(shù)前完成手術(shù)同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論；輸血前完成輸血治療知情同意書；實施特殊檢查、特殊治療前，完成特殊檢查、特殊治療同意書；麻醉前完成麻醉同意書、術(shù)前麻醉訪視記錄；
10.上級醫(yī)師查房記錄，主治醫(yī)師（中級別醫(yī)師）首次查房記錄于患者入院 48 小時內(nèi)完成，每周至少查房 3 次；主任醫(yī)師（最高級別醫(yī)師）72小時內(nèi)完成，每周至少查房 2 次；
11.一個月完成階段小結(jié)。
12.日常病程記錄，對病?；颊卟∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少 1 次；對病重患者至少 2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者至少 3 天記錄一次病程記錄。
第三部分 病歷書寫格式及范例
一、門（急）診病歷格式
（一）初診病歷記錄：
1.時間：按 24 小時制，記錄到分鐘。
2.主訴：扼要記錄患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。
3.現(xiàn)病史：確切記錄患者此次就診的主要病史，要重點突出（包括本次患者的起病日期、主要癥狀、他院診治情況及療效等）。
4.既往史：簡要敘述與本次疾病有關(guān)的病史。
5.體格檢查：一般情況，重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。
6.診斷或初步診斷：如暫不能明確，可在疾病名稱后標(biāo)注“？”。
7.治療意見：包括進一步檢查措施或建議；所用藥品 （藥品名稱、劑量、用法等）；出具的診斷證明書等其他醫(yī)療證明情況；向患者交代的注意事項（生活飲食注意點，休息方式與期限，用藥方法及療程，預(yù)約下次門診日期，隨訪要求等）；須向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注意事項應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書。當(dāng)患者需做手術(shù)、特殊檢查（治療）時，應(yīng)請患者及其家屬知情同意后在病歷上注明意見（或填寫有關(guān)知情同意書）并簽名。
8.醫(yī)師簽名。
（二）復(fù)診病歷記錄：
1.主訴及簡要病史：對同專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫“病史同前”?，F(xiàn)病史重點記錄上次就診后的病情變化情況、藥物使用與其他治療效果，有無藥物不良反應(yīng)，有無新的癥狀出現(xiàn)。
2.體格檢查：重點檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽性體征及其變化情況，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征。
3.輔助檢查結(jié)果：對上次做的輔助檢查報告結(jié)果加以記錄。
4.診斷：無變化者可寫“同上”或不寫，有改變者應(yīng)寫新的診斷。
5.治療處理意見及醫(yī)師簽名要求同初診。
（三）門（急）診病歷范例：
1.門（急）診初診病歷
2010-04-09，10：30 心內(nèi)科
勞累后心慌氣短 8 年，尿少，浮腫 10 天。
8 年來經(jīng)常在勞累后出現(xiàn)心慌氣短，休息后可好轉(zhuǎn)，伴有頭暈乏力，易感冒。10 天前受涼后咽痛， 持續(xù)低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有下肢水腫、尿少等。曾按“感冒”治療無效，未用過洋地黃類藥物。
無高血壓、氣管炎等病史。
T37.4℃，P86 次/分，R24 次/分，BP100/80mmHg.呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺。咽部充血，雙側(cè)扁桃休II°腫大，無膿性滲出物。坐位頸靜脈充盈。兩肺底有少量細(xì)小水泡音。心界向左擴大，心率 140 次/ 分，心律絕對不齊，P2>A2，S2 分裂，心尖部有4/6 級收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，有中度舒張中晚期隆隆樣雜音。脈搏短絀，86 次/分。肝于右肋下 2cm 處可及，質(zhì)韌、光滑、緣鈍，脾未觸及。雙下肢II°凹陷性水腫，無杵狀指（趾）。
初步診斷：
風(fēng)濕性心瓣膜病
二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全
心律失常
快速心房顫動
心功能III 級
診療意見：
醫(yī)師：李××
2.門（急）診復(fù)診病歷
2010-04-13，9：30 心內(nèi)科
病史同前。
經(jīng)上述治療后，自覺癥狀減輕，尿量增多，下肢水腫減輕，仍不能平臥，出汗多，乏力，厭食。一般情況同前。心率 94 次/分，心律仍絕對不齊，兩肺底濕啰音較前減少。肝大右肋下 1cm，雙下肢I°凹陷性水腫。
血常規(guī)：WBC11×109/L，N 78%，ESR40mm/h 心電圖：心房顫動，V3u＞T，提示低鉀。初步診斷：同前
診療意見：住院治療
醫(yī)師：王××
二、入院記錄書寫內(nèi)容及要求
入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24 小時內(nèi)入出院記錄、24 小時內(nèi)入院死亡記錄。
（一）入院記錄的內(nèi)容要求：
1.入院記錄應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師書寫， 并于患者入院后 24 小時內(nèi)完成。
2.患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。入院時間、記錄時間記錄到分鐘。
3.主訴”是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡明精煉，一般不超過 20 個字。主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊情況下， 疾病已明確診斷，住院的目的是為進行某項特殊治療（如化療、放療）者，可用病名。一些無癥狀（或體征）的臨床實驗室、醫(yī)學(xué)影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴。主訴癥狀多于一項是，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，一般不超過 3 個。
4.現(xiàn)病史“是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。
5.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。
主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展的情況。
伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。
發(fā)病以來診治經(jīng)過與結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，有院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過和效果。對患者提供的藥品、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。
發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在現(xiàn)病史內(nèi)。
6.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。對患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號。手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何種手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度診療及結(jié)果等。
7.個人史、婚育史、月經(jīng)史。
個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。
婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡（記錄格式：初潮年齡 —行經(jīng)期天數(shù)/間隔天數(shù)末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。
8.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。
9.體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈博、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部， 胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
10.應(yīng)全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。心界及某些陽性體征必要時畫圖。
11.心要時檢查記錄肛門直腸、外生殖器。
12.與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項目要重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分記錄。
13.體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來代替體征的描述。
14.記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。
15.?？魄闆r：
外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等?？菩鑼憣？魄闆r，主要記錄與本專科有關(guān)的體征， 體格檢查中相應(yīng)項目不必書寫，只寫“見專科情況”。
16.輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。
17.初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院的情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。
書寫診斷時，病名要規(guī)范，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
（二）再次或多次入院記錄
是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄，于患者入院后 24 小時內(nèi)完成。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
（三）24 小時入出院記錄書寫要求
1.患者入院不足 24 小時出院的，可以書寫 24 小時內(nèi)入出院記錄。
2.在患者出院后 24 小時內(nèi)完成。
3.內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。
4.患者入院超過 8 小時出院者，需在患者入院 8小時內(nèi)完成首次病程記錄。
（四）24 小時內(nèi)入院死亡記錄
患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時內(nèi)入院死亡記錄，要求于患者死亡 24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。
（五）住院病歷范例 ：
入院記錄范例-1
入院記錄
姓名：王×× 職業(yè)：退休工人
性別：男 出生地：北京豐臺區(qū)X 街道X 樓年齡：68 歲 入院時間：2014-04-10，14：00 民族：漢族 記錄日期：2010-04-10，17：30
婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人
主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰 22 年，伴心慌、氣急 2年，加重半月。
現(xiàn)病史：患者 22 年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色泡沫痰，每年多在秋末冬初時發(fā)作 2-3次，每次發(fā)作持續(xù) 7-10 天，經(jīng)“紅霉素”、“咳必清”等藥物治療可好轉(zhuǎn)?；颊?11 年前咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，每年持續(xù) 3 個月以上，早晚尤劇， 每日痰量 10-20ml，為白色泡沫樣，咳嗽、咳痰加重時伴有心慌和活動勞累后氣短，日常生活尚可自理。多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”，經(jīng)常不規(guī)律服用止咳、祛痰、平喘藥， 效果尚可。2 年前開始，咳嗽及咳白色泡沫痰終年不停，心慌、氣急逐漸加重，且無明顯季節(jié)性。有時伴有發(fā)熱，多在 38℃左右，不伴有盜汗，每日痰量 50-60ml，急性加重時痰量可增加至 100ml 左右， 呈黃色膿性痰，并出現(xiàn)雙下肢水腫，日常生活明顯受限。曾在本市××醫(yī)院住院 3 次，均診斷為“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”、“肺心病”。經(jīng)“青霉素”、“氨茶堿”、“氨苯蝶啶”等藥物治療，上述癥狀好轉(zhuǎn)， 水腫消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半月前受涼后，上述癥狀再次加重，咳黃色膿性痰， 不易咳出，并出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，食欲差伴有輕度惡心，無嘔吐、腹瀉，尿量減少。在社區(qū)醫(yī)院經(jīng)“青霉素”、“消咳喘”等藥治療（具體劑量不詳），病情未見好轉(zhuǎn)，遂來我院就診。門診檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 11×109/L，中性 80%。X 線胸片：兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動脈干橫徑18mm，心影大小正常。影像學(xué)診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病表現(xiàn)。門診以“慢性阻塞性肺病急性發(fā)作”、“肺心病”收入院。本次發(fā)病以來，精神差、飲食不佳，睡眠欠佳，小便量減少，大便干燥，3-4 天排便一次，體重?zé)o明顯變化。
既往史：平素身體較差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腦”、“流腮”等傳染病。否認(rèn)高血壓、冠心病和糖尿病史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，無輸血史， 無食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。
個人史：生于原籍，無長期外地居住史。吸煙40 年，每天 10 支左右；2004 年已戒煙。無飲酒嗜好。車間工人，無工業(yè)毒物，粉塵及放射性物質(zhì)接觸史。
婚育史“23 歲結(jié)婚，育有 1 子，配偶及孩子均身體健康。
家族史：父于 1975 年病故，死因不明。母于1989 年因“肺氣腫”病故。否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳傾向的疾病。
體格檢查
T36℃ P100 次/分 R32 次/分 BP90/60mmHg
發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神煩躁， 半臥位，呼吸困難，查體欠合作。全身皮膚黏膜未見黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼無水腫，球結(jié)膜輕度水腫，兩側(cè)瞳孔等大而圓，對光反射靈敏。鼻無畸形，通氣良好。外耳道無膿性分泌物。口唇發(fā)紺，伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部充血。頸部活動自如，無頸靜脈怒張， 氣管居中。桶狀胸，肋間隙增寬，吸氣時呈“三凹征”，雙側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)則。觸診未觸及胸膜摩擦感及握雪感，語音震顫對稱。叩診呈過清音。聽診雙肺呼吸音減弱，呼吸音延長，雙上肺可聞及大量干性啰音，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。心前區(qū)無隆起，劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。未觸及震顫。心界扣不出，心率 100 次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋緣下 3cm，劍突下 5cm， 質(zhì)韌，邊緣鈍，輕度觸痛：脾未觸及。移動性濁音（-）。腸鳴音正常。肛門、直腸、外生殖器未查。脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢膝關(guān)節(jié)下中度凹陷性水腫。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征未引出。
輔 助 檢 查
2010-04-10 血常規(guī)：白細(xì)胞 11×109/L ，中性80%，紅細(xì)胞 4.8×1012/L，血紅蛋白 156g/L，血小板 411×109/L。
2010-04-10 X 線胸片：兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動脈干橫徑 18mm，心影大小正常。
初步診斷：
慢性阻塞性肺病性發(fā)作
慢性肺源性心臟病
心功能失代償期
醫(yī)師：趙××
入院記錄范例-2
（現(xiàn)病史）
入 院 記 錄
姓名：xxx 職業(yè)：售貨員
性別：男 出生地：xx 省 xx 市 xx 縣 xx 鎮(zhèn)
年齡：xx 歲 入院日期：2018 年 7 月 26 日 14：00
民族：漢族 記錄日期：2018 年 7 月 26 日 15：20
婚姻：已婚 病史陳述者：患者及家屬
主 訴：發(fā)作性意識喪失伴四肢抽搐 3 年。
現(xiàn)病史：患者 3 年前勞動時突然出現(xiàn)意識喪失。隨即倒地，頭向右側(cè)偏斜，雙眼上翻，伴雙上肢屈曲、手握拳，雙下肢強直狀抽搐，發(fā)作時面部青紫、流延，無舌咬傷及小便失禁，持續(xù)約 6 分鐘左右緩解。清醒后感全身乏力、困倦欲睡。次日到昭通市人民醫(yī)院就診， 診斷為“ 癲癇”，予“ 丙戊酸鈉片”600mg 口服，每日三次。服藥三年來仍時有發(fā)作，平均每年發(fā)作 2 次，癥狀同前，均因勞累或劇烈活動而誘發(fā)，發(fā)病前均無預(yù)感先兆，因癥狀控制不滿意，故來我院就診。門診以“癥狀性癲癇”收住入院。發(fā)病來無頭痛、頭暈、發(fā)熱，無記憶力下降及智力減退，無惡心、嘔吐，睡眠安穩(wěn)，食欲尚好， 每日 8 兩，無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及肉眼血尿，無腹瀉及便血。
既往史：25 年前自二樓墜下，昏迷 8 天，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“為腦挫裂傷”。否認(rèn)肝炎、結(jié)核史等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。
個人史：出生于 xx 省 xx 市 xx 縣 xx 鎮(zhèn)，未到過流行病及傳染病區(qū)，無煙酒嗜好，無工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史。
婚育史：29 歲結(jié)婚，愛人健康，未育。
家族史：父母健在，1 兄 1 弟均體健，否認(rèn)家族遺傳性病史。
24 小時內(nèi)入出院記錄范例：
24 小時內(nèi)入出院記錄
姓名：劉×× 職業(yè)：學(xué)生
性別：男 入院日期：2010-04-10，15：00 年齡：7 歲 出院日期：2010-04-11，12：00 主訴：右腹股溝部可復(fù)性包塊 5 年。
入院情況：5 年前其家長發(fā)現(xiàn)患兒右腹股溝有一包塊，不痛，捫之質(zhì)軟，平臥后自行消失。以后在哭鬧、咳嗽和用力時出現(xiàn)，并增至乒乓球大小，但無腹痛、嘔吐、發(fā)熱，家長用手按摩局部也可消失。未用過其他方法治療，今住院要求手術(shù)治療。查體：發(fā)育、營養(yǎng)良好，肺、心、腹無異常發(fā)現(xiàn)。站立時右側(cè)腹股溝處可見橢圓形包塊， 約4cm×3cm×3cm，達陰囊上方，質(zhì)軟，不透光，在包塊處可聽到腸鳴音?；颊哐雠P，用手法很容易將包塊還納，腹股溝外環(huán)可容 2 指。
入院診斷：右側(cè)腹股溝斜疝
診療經(jīng)過：入院后，給予詢問病史、查體及對癥處理治療。因家中有事，不能繼續(xù)住院治療，故要求出院。
出院診斷：右側(cè)腹股溝斜疝出院醫(yī)囑：1.避免劇烈運動。
2.擇期手術(shù)。
醫(yī)師：王××
24 小時內(nèi)入院死亡記錄范例：
24 小時內(nèi)入院死亡記錄姓名：段× 職業(yè)：農(nóng)民
性別：男 入院日期：2010-04-12，8：30 年齡：76 歲 死亡時間：2010-04-12，17：50 主訴：咳嗽，咳痰 10 天，氣喘、心慌 2 天。
入院情況：患者 10 天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，自服“紅霉素”、“傷風(fēng)止咳糖漿”后不見好轉(zhuǎn)， 近 2 天出現(xiàn)氣喘、心慌、尤以活動后明顯。昨天在社區(qū)醫(yī)院輸液治療一次（用藥不詳），未見好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)惡心。1 年前曾患“急性心肌梗死”。查體：T36℃，P100 次/分，R23 次/分，BP95/75mmHg。神情淡漠，唇微紺，面部輕度水腫。中度呼吸困難， 雙肺叩清音，呼吸音粗糙，中下肺底可聞及干濕性啰音及細(xì)小水泡音。心界不大，心率 100 次/分，心律規(guī)整，心音低鈍，未聞及雜音。腹平軟，未觸及肝脾?；灒喊准?xì)胞 11×109/L，中性 85%。胸片：雙肺紋理增粗，雙肺下野可見小片狀陰影。心電圖：陳舊性下壁心肌梗死。
入院診斷：
1.支氣管肺炎
2 .冠狀動脈粥樣硬化性心臟病陳舊性下壁心肌梗死
心功能 IV 級
診療經(jīng)過：入院后給予擴感染、化痰、止咳等治療后，病情有所好轉(zhuǎn)。17：05 患者去廁所大便后， 突發(fā)喘憋并進行性加重，咳嗽頻繁并咯出大量粉紅色泡沫狀痰，其子扶回病床后不能平臥。接到呼救信號后，值班護士、醫(yī)師立即到達病房。查體：皮溫不高，呼吸急促、達 36 次 /min ，血壓185/120mmHg。神志尚清，煩躁不安、言語斷續(xù)， 大汗淋漓，面色灰色，唇舌發(fā)紺。雙肺布滿濕啰音并有稀疏的哮鳴音。心率 135 次/min，心律不齊， 偶聞早博，心尖部及其內(nèi)側(cè)可聞及舒張早期奔馬律。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。初步診斷：急性左心衰竭--急性肺水腫?？焖偬幹茫夯颊唠y于維持坐姿，取半臥位：高流量鼻導(dǎo)管給氧；心電、血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)測；迅速建立靜脈通路，給予硝普鈉泵入（30ug/min 起始），呋塞米 20mg 靜注，毛花苷丙 0.4mg 靜注。5min 后， 血壓降至136/72mmHg，但患者病情無好轉(zhuǎn)，于 17：10 突然出現(xiàn)室顫，隨即出現(xiàn)意識喪失、抽泣樣呼吸繼而呼吸停止。立即心肺復(fù)蘇：背部墊板--仰臥位，胸外按壓，仰頭抬頦開放氣道--簡易呼吸器支持呼吸， 電除顫（單相波 360J），腎上腺素 1mg+生理鹽水 20ml 快速靜脈注射。急請麻醉科會診擬行氣管插管，插管成功后連接呼吸機行機械通氣，對 A/C 模式，f12 次/min，Vt500ml，PEEP5cmH20，F(xiàn)i02100%，監(jiān)測顯示患者 Sp02 為 100%。除顫放電后立即并不間斷地行胸外按壓與機械通氣，約 10s 后監(jiān)測顯示仍為室顫，速予胺碘酮 300mg 快速靜脈注射，再給腎上腺素 1mg+生理鹽水 20ml 快速靜注，注射完畢后經(jīng)約 30s 的胸外按壓與機械通氣，仍示室顫，迅速給予第二次電除顫，能量同前，患者心電圖變?yōu)橹本€。此后，胸外按壓與機械通氣持續(xù)進行：每 3min 給予腎上腺素 1mg+生理鹽水 20ml 快速靜注 1 次：急行動脈血氣分析，提示代謝性酸中毒，迅速給予5%NaHCO3100ml 快速靜脈滴注，心電圖一直呈直線。經(jīng)過 35min 的搶救，患者仍無意識、無呼吸、無運動反應(yīng)、雙側(cè)瞳孔散大固定、心電圖 6 個肢體導(dǎo)聯(lián)均呈直線，于 17：40 宣布死亡。李××主任醫(yī)師、張××主治醫(yī)師、趙××住院醫(yī)師、麻醉科李×× 醫(yī)師、王××主管護師、劉××護士、孫××護士參加搶救?；颊邇鹤訐尵葧r在場，對死因及搶救治療措施無異議，不同意做尸體解剖，已簽字。
死亡原因：急性左心衰竭
死亡診斷：
1.支氣管肺炎
2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
陳舊性下壁心肌梗死
急性左心衰竭
心功能 IV 級
醫(yī)師：張× /王×
（六）首次病程記錄書寫要求：
首次病程記錄是指患者入院后書寫的第一次病程記錄。由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師）在患者入院 8 小時內(nèi)完成。
首次病程記錄的內(nèi)容包括：病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。
病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征， 包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程， 闡述診斷依據(jù)：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。
診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排， 提出針對疾病的健康宣教內(nèi)容。
首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點，不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點，有分析、有見解。
首次病程記錄范例：
2010-12-06，13：10 首次病程記錄
患者，×× ×，女性，67 歲，主因“勞累胸痛 2
個月”于 2010 年 12 月 6 日 12：00 由門診收入院。
一、病歷特點：
1.老年女性，病程短。
2.患者 2 個月前開始出現(xiàn)勞累及情緒激動時胸骨中下段壓迫性疼痛，范圍手掌大小，向左肩放射， 無胸悶、心悸及大汗，休息 5 分鐘可緩解，每日發(fā)作 1-2 次。
3.既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓病史八年，未規(guī)律服藥， 平時血壓波動在 180-140/100-80mmHg。否認(rèn)糖尿病史。否認(rèn)藥物過敏史。
4.入院查體：BP170/85mmHg，神清，精神可。口唇不紺，頸靜脈未見怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心界不大，心率 90 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未觸及， 雙下肢不腫。
5.輔助檢查：心電圖示竇性心律，II、III、AVF、V5、V6ST 段水平下移 0.05-0.1mV.
二、擬診討論
（一）根據(jù)患者癥狀、體征以及目前輔助檢查結(jié)果，結(jié)合患者既往疾病史，初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，勞力型心絞痛。診斷依據(jù)：患者2 個月來反復(fù)出現(xiàn)勞累及情緒激動時胸骨中下段壓迫性疼痛，范圍手掌大小，向左肩放射，休息 5分鐘可緩解。疼痛的部位、性質(zhì)、誘因持續(xù)時間及緩解方式均符合典型勞力型心絞痛。發(fā)作時心電圖見心肌缺血引起的 ST 段下移，同時有高齡、高血壓病等冠心病危險因素，故心絞痛診斷明確。但仍需與以下疾病鑒別：1.急性心肌梗死：多為無誘因出現(xiàn)劇烈胸痛，持續(xù)時間長，含服硝酸甘油不緩解。常伴有休克、心律失常及心力衰竭。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，并有異常Q 波，心肌酶升高，肌鈣蛋白陽性。本患者為勞累性胸痛，持續(xù)時間短，休息后緩解。心電圖未見 ST 段抬高及異常Q 波，心肌酶正常，故目前不支持急性心肌梗死診斷。2.急性肺動脈栓塞：肺動脈大塊栓塞常引起胸痛、氣急和休克，但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)。如右心室急劇增大、肺動脈瓣區(qū)搏動增強和該處第二心音亢進、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等。發(fā)熱和白細(xì)胞增多出現(xiàn)也較早。心電圖示電軸右偏， I 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) S 波或原有的S 波加深，III 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q 波和 T 波倒置，aVR 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高 R 波，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)向左移，右胸導(dǎo)聯(lián) T 波倒置等，本患者臨床表現(xiàn)及心電圖所示不支持此診斷。3.心臟神經(jīng)官能癥：多于疲勞后出現(xiàn)胸痛，為短暫刺痛或持久隱痛，喜嘆氣樣呼吸。含硝酸甘油無效或 10 余分鐘見效， 常伴有神經(jīng)衰弱癥狀，心電圖無異常。本患者為典型勞力型心絞痛，且心電圖見 ST 段下移，故不支持。
（二）高血壓病 3 級（極高危）：發(fā)現(xiàn)高血壓病史 8 年， 未規(guī)律服 藥，平時 血壓波動在180-140/100-80mmHg。入院血壓 BP170/85mmHg， 診斷明確。
三、診療計劃：
（一）低鹽、低脂流質(zhì)飲食。
（二）臥床休息，吸氧。
（三）監(jiān)測心電圖、心肌酶變化，觀察有無急性心肌梗死。
（四）靜點硝酸甘油，口服阿司匹林、倍他樂克、辛伐他汀等藥物抗血小板、抗凝、調(diào)脂、擴冠、改善心肌代謝等治療。
（五）指導(dǎo)病人戒煙、限酒、合理膳食、控制休息、注意休息，保持心情舒暢。
（六）向患者及家屬交代病情，患者及家屬表示理解。
醫(yī)師：張××
（七）日常病程記錄書寫要求
日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。
日常病程記錄書寫的間隔時間依據(jù)患者的病情而定。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)三天（至少有一次手術(shù)者查看患者記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。
日常病程記錄的內(nèi)容包括：患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況。病情變化，癥狀、體征的變化，有無新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。對原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義：輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄在病程記錄中；對重要的輔助檢查的結(jié)果應(yīng)分析其在診斷與治療上的意義，尤其是對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結(jié)果，要及時進行記錄和結(jié)果分析，并記錄針對檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)處理措施。采取的診療措施及效果，診治工作的進展情況。
記錄各種診療操作的詳細(xì)過程；重要醫(yī)囑的更改及其理由；會診意見及執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血量、無輸血反應(yīng)等。
醫(yī)師查房意見、會診意見等。向患者及其近親屬告知的重要事項等，需要時可請患者簽字。病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點、治療計劃及效果。應(yīng)重點突出，簡明扼要；有分析，有判斷；病情有預(yù)見， 診療有計劃，切忌記流水帳。
日常病程記錄范例
2020-04-11，7：30
患者訴床上排尿時氣促明顯，現(xiàn)進食早餐感氣促。查體：平臥位，血壓 120/65mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及干鳴音，右下肺出現(xiàn)細(xì)濕啰音，心率65 次/分，律齊，心音可，未聞及雜音及心包摩擦音，腹軟，雙下肢無水腫。心電圖：竇律，ST 段I、II、III、aVF、V2-6 抬高 0.1-0.4mv，T 波 I、II、aVL、V2-6 倒置，呈急性廣泛前壁心梗演變期改變。目前入量 1941ml，尿量 1150ml?？紤]心功能不全，給予硝普鈉泵入擴管減輕心臟負(fù)荷，維護心功能，憋氣癥狀逐漸緩解。
醫(yī)師：劉××
（八）上級醫(yī)師查房記錄書寫要求
1.上級醫(yī)師查證記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
2.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院 48 小時內(nèi)完成，最高級別的醫(yī)師每周至少查房 2 次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房 3 次，術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后 24 小時內(nèi)查房，并及時完成相應(yīng)查房記錄。
3.科主任或具有副主任以上（高級別醫(yī)師） 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 72 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
4.上級醫(yī)師首次查房直接關(guān)系到患者整個的住院診療過程，應(yīng)對診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進行分析、討論，提出有針對性的診療計劃，制訂具體醫(yī)囑。上級醫(yī)師首次查房記錄不能雷同于首次病程記錄。
5.上級醫(yī)師查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，至少每周 1 次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析評估、預(yù)后和診療意見等。
6.對疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時查房并記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進展。
7.下級醫(yī)師應(yīng)如實記錄上級醫(yī)師的查房情況， 盡量避免“上級醫(yī)師同意診斷、治療”等無實質(zhì)內(nèi)容的記錄，上級醫(yī)師應(yīng)及時修改審閱下級醫(yī)師書寫的查房記錄并確認(rèn)簽字。
上級醫(yī)師查房記錄范例-1
2020-04-12，9：00 王×× 主任醫(yī)師查房記錄
王×× 主任醫(yī)師查房，詢問病史無補充。查體：平臥位，神清，精神差，口唇不紺，頸靜脈無怒張， 雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率 90 次/分， 律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未及雜音及附加音，腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。分析患者為中老年男性， 急性下、后壁心梗入院，行急診 PCI 術(shù)，于 LCX 植入兩枚支架。目前術(shù)后低血壓狀態(tài)，血壓80/50mmHg 左右，應(yīng)考慮以下幾方面原因：（1）患者冠脈左優(yōu)勢，RCA 發(fā)育小，LCX 較大，LCXP-m 閉塞，LADm-d 彌漫病變 50-90%，LCX 閉塞后引起大面積心梗，推測梗死面積近 50%，可造成泵功能受累，出現(xiàn)心梗后低心排狀態(tài)。（2）患者入院時胸痛伴大汗，液體丟失多，納差，存在血容量不足。（3）患者下壁心梗，刺激迷走神經(jīng)，可引起迷走反射造成血壓低。（4）出血因素？目前橈動脈穿刺處局部良好，血常規(guī)正常，可除外此種可能。治療上給予適量補液及多巴胺泵入維護血流動力學(xué)?；颊咝墓Ｃ娣e大，泵功能低下狀態(tài)，液體補足后可能發(fā)生心功能不全，需補液治療同時注意心功能觀察， 若出現(xiàn)氣促癥狀，肺底濕羅音等心衰表現(xiàn)，應(yīng)給予多巴酚丁胺強心，硝普鈉擴管并酌情利尿以維護心功能。遵囑執(zhí)行。
醫(yī)師：王×× /劉××
上級醫(yī)師查房記錄范例-2
2020-8-6， 8：36 王 XX 主任醫(yī)師查房記錄
王 XX 主任醫(yī)師今晨 08：36 查房，患者無發(fā)作，食欲好、睡眠安穩(wěn)，大小便未見異常。查體：生命體征平穩(wěn)，眼底檢查：視乳頭粉紅色、圓形， 動靜脈比例 2：3，中央黃斑清晰，無充血、滲出。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3mm，對光反射敏，心肺（—），全腹無壓痛，肝脾未及，四肢肌力、肌張力正常。生理反射：雙側(cè)肱二、三頭肌反射、橈骨膜反射正常，雙側(cè)膝腱反射正常，踝反射陰性， 踝陣攣陰性。病理反射：雙側(cè)霍夫曼氏征、雙側(cè)巴賓斯基征、雙側(cè)克尼格征、戈登征、奧本海姆征陰性。王 XX 主任醫(yī)師查房后分析病情：1、男性中年患者，病史 3 年；臨床表現(xiàn)為間斷發(fā)作性意識喪失，頭向右側(cè)偏斜，四肢抽搐，流口水，雙眼上翻， 符合癲癇發(fā)作臨床表現(xiàn)；2、腦電圖可見：雙側(cè)前顳、中顳區(qū)尖波出現(xiàn)，波及額極；3、頭顱 MRI：（1）雙側(cè)額葉、右側(cè)頂葉腦裂畸形并右側(cè)額葉多小腦回畸形，（2）右側(cè)額、頂葉蛛網(wǎng)膜腔囊腫形成；4、有陳舊性腦挫裂傷病史；結(jié)合患者病史及相關(guān)檢查，同意“癥狀性癲癇”診斷，并且是全面性發(fā)作。陳舊性腦挫裂傷也成立?，F(xiàn)在需要確認(rèn)癲癇的原因到底是繼發(fā)于腦外傷還是腦結(jié)構(gòu)的改變，從核磁片子上看，腦挫裂傷并沒有遺留軟化灶、顱骨骨折、腦膜增厚等征象；而顯現(xiàn)的是 1、雙側(cè)額葉、右側(cè)頂葉腦裂畸形并右側(cè)額葉多小腦回畸形，2、右側(cè)額、頂葉蛛網(wǎng)膜腔囊腫形成，說明腦結(jié)構(gòu)有改變；病因不在腦挫裂傷而在腦結(jié)構(gòu)的改變。但仍不能完全排除和既往腦挫裂傷無關(guān)，因為病人當(dāng)時畢竟昏迷了 8 天，提示有腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損傷，傷后很快進入昏迷。說明病情還比較嚴(yán)重的，皮質(zhì)功能區(qū)沒有受損或者受損很輕所以沒出現(xiàn)肢體功能、語言功能、感覺等問題。核磁畢竟是影像，也有其局限性， 有其看不到的更細(xì)小的結(jié)構(gòu)。該患者的病因很有可能是腦結(jié)構(gòu)改變和既往腦外傷史疊加而來的。需與以下疾病相鑒別：1、癔癥：睡眠狀態(tài)下不會發(fā)作。沒有器質(zhì)性病變。發(fā)作時意識不完全喪失，發(fā)作后可部分回憶，緩慢倒地，抽搐不規(guī)律，持續(xù)時間長， 無瞳孔散大及錐體束征等可鑒別；2、暈厥：本病在精神緊張、焦慮、疼痛的情況下發(fā)生持續(xù)數(shù)分鐘的意識喪失，發(fā)作前后通常伴有出冷汗、面色蒼白、頭重腳輕和乏力等癥狀，無肢體抽搐，肢體肌張力不高；3、短暫性腦缺血發(fā)作：本病為一過性腦供血不足所致運動和感覺功能缺失，伴有頭暈頭痛， 眩暈等癥狀，無肢體抽搐，可排除本診斷?；颊攥F(xiàn)病情穩(wěn)定，無發(fā)作，繼續(xù)給予營養(yǎng)腦神經(jīng)、理療及對癥支持治療，觀察患者病情變化。遵囑執(zhí)行。若患者仍有發(fā)作，可檢查丙戊酸鈉血藥濃度調(diào)整劑量或考慮聯(lián)合其它抗癲癇藥，同時注意復(fù)查肝腎功能。
醫(yī)師：王 XX / 黃XX
（九）疑難病例討論記錄書寫要求
1.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確認(rèn)困難或療效不確切病例討論的記錄。
2.內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。
3.要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記錄綜合意見，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略， 主持人應(yīng)對疑難病例討論記錄進行審閱、修改并簽字。
疑難病例討論記錄范例
2010-03-19，15：00 疑難病例討論記錄討論日期：2010-03-19，9：30
主持人：趙××主任醫(yī)師
參加人員：王××副主任醫(yī)師，張××主治醫(yī)師， 住院醫(yī)師陳××、劉××、鄭××，進修醫(yī)師李××和實習(xí)醫(yī)師多名。
討論意見：
劉××住院醫(yī)師：患者趙××，女，65 歲，退休教師。患“膽石癥”手術(shù)后 7 天，因高熱 3 天、昏迷1 天于 2010-03-17，8：00 入院。
患者右上腹反復(fù)絞痛發(fā)作，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱 10余年，近期復(fù)發(fā)并加重 9 天，于 2010 年 3 月 10 日住當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，診為“膽石癥”、“慢性膽囊炎”。入院后第 2 天在硬膜外麻醉行膽囊切除術(shù)。術(shù)中自膽囊內(nèi)取出蠶豆大小結(jié)石 3 塊，肝、膽管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)前曾化驗血糖 6.7mmol/L，尿糖（-）。術(shù)后第 5 天因受涼出現(xiàn)鼻塞、咽痛，持續(xù)高熱達 40℃， 并咳嗽及少量黃痰。患者惡心，頻繁嘔吐，嘔出物為黃色液體。雖用抗生素但未見好轉(zhuǎn)。近兩天呼吸急促，精神萎靡，于昨日下午逐漸進入昏迷狀態(tài)而轉(zhuǎn)來我院。患者手術(shù)后即靜脈點滴高滲葡萄糖及鹽水，近 4-5 天尿量較前明顯增多，每日 2000-2500ml， 患者既往多飲、多尿史。
休格檢查：T39℃，P110 次/分，R26 次/分， BP90/60mmHg?；杳?，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，肥胖， 皮膚黏膜干燥，彈性差。眼球稍凹陷，兩側(cè)瞳孔等大而圓，對光反射遲鈍。兩側(cè)鼻唇溝對稱。頸無強直，氣管居中。兩肺下部可聞及中、小水泡音。心界不大，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，A2＞P2。腹平軟， 右上腹手術(shù)切口愈合良好，全腹無壓痛，肝在肋下2cm，劍突下 4cm，質(zhì)軟，脾肋下未觸及。壓眶及刺激四肢有疼痛反應(yīng)，肱二頭肌、三頭肌反射減弱， 巴彬斯基征（+）。眼底檢查顯示微血管擴張，無水腫及出血。
實驗室檢查：WBC16×109/L，N90%，L10%， 血 鉀 4mmol/L ， 血 鈉 150mmmol/L ， CO2CP16mmol/L ， 血 糖 34.4mmol/L ， BUN14.3mmol/L，肝功能正常，尿糖（++++），酮體（+），尿蛋白（+），管型少許，腦脊液檢查無異常。
鄭××住院醫(yī)師：患者臨床表現(xiàn)的特點是：①老年女性，肥胖。②有感染的表現(xiàn)。③血脂低，有脫水表現(xiàn)。④血糖很高，尿糖（++++），酮體（+）。⑤有高血鈉和氮質(zhì)血癥。⑥昏迷。根據(jù)患者發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰，雙肺下部有濕羅音，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞均增高，盡管患者因昏迷而做胸片，但可以肯定有肺部感染。至于昏迷的原因很多，最常見的有腦血管病、肝昏迷、中毒性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。我認(rèn)為是糖尿病并發(fā)高滲性昏迷的可能性大，但也不能排除糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒的尿毒癥所引起的昏迷。
張××主治醫(yī)師：患者為老年肥胖女性，很可能為 2 型糖尿病。手術(shù)前空腹血糖已偏高，盡管未做糖耐量檢查，仍然不能安全排除。在手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，術(shù)后又輸注大量高滲葡萄糖，胰島素相對不足，使糖代謝發(fā)生紊亂而誘發(fā)高滲性昏迷。根據(jù)患者血鈉、鉀、血糖和尿素氨的深度，經(jīng)計算血漿滲透壓為 365mmol/L 而尿酮體僅（+），高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的診斷能成立。這種患者血液中胰島素濃度并不一定低，脂肪代謝紊亂也較輕，所以酮體生成較少。由于糖的利用降低，蛋白質(zhì)分解增加， 再因血容量不足，腎臟血液灌注量減少，導(dǎo)致腎功能減退，引起血尿素氨升高。
王××副主任醫(yī)師：我同意以上兩位醫(yī)師的分析。高滲性昏迷應(yīng)與其他原因引起的昏迷鑒別。該患者可以排除以下幾種昏迷：①腦血管意外引起的昏迷：這種昏迷常有高血壓病史、偏癱、眼底和腦脊液改變。而高滲性昏迷的特點是血糖和尿糖都很高，血糖 33.3mmol/L 以上，血液呈高滲狀態(tài)，而尿和血中酮體不一定很高。該患者符合高滲性昏迷。②尿毒癥昏迷：應(yīng)有腎臟病和高血壓病史。此患者雖也有腎功能減退和尿常規(guī)異常，主要是由于高滲性昏迷所引起，而非原發(fā)性腎病的表現(xiàn)。③肝昏迷：應(yīng)有慢性肝病史和肝功能不同程度的損害， 而該患者肝功能正常，雖有肝腫大，但手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)肝硬變，脾也不大，可以排除肝昏迷。④中毒性腦病及腦膜炎也可引起昏迷，但除高熱外其他表現(xiàn)都不支持。
趙××主任醫(yī)師：同意以上各位醫(yī)師的發(fā)言，該患者的診斷是：①高滲性非酮癥性糖尿病昏迷。② 急性肺部感染。③膽石癥（手術(shù)后）。對患者的處理應(yīng)注意以下幾點：（1）每 2-4 小時查血糖一次，每日查血鈉、鉀、氯、CO2CP 及 BUN 一次。（2） 胰島素用小劑量為宜，這樣可以防止血糖急驟下降。（3）糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。①補液可適當(dāng)輸注低滲液，如 0.45%氯化鈉，但應(yīng)警惕可能誘發(fā)腦水腫及血管內(nèi)溶血；②注意補鉀；③患者CO2CP16mmol，可暫時不補堿，在糾正代謝紊亂過程中，代謝性酸中毒會得到改善和糾正；④如果血糖低于 16.7mmol/L 時，可應(yīng)用 5%葡萄糖液并加入胰島素。（4）選用有效抗生素控制感染。（5）嚴(yán)密觀察病情，以防止發(fā)生腦水腫及休克等并發(fā)癥。
醫(yī)師：趙××/陳××
（十）交（接）班記錄書寫要求
交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。
交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24 小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
交班記錄應(yīng)簡明扼要地記錄患者的主要病情及診治經(jīng)過，以供接班醫(yī)師了解情況，便于診療工作的連續(xù)進行。計劃進行而尚未實施的診療方案，患者目前的病情和存在的問題，今后的診療意見，解決方法和其他注意事項等，也應(yīng)詳細(xì)記錄。接班記錄在復(fù)習(xí)病史和有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，重點詢問相關(guān)病史和體格檢查，力求簡明扼要，避免過多重復(fù)，著重書寫今后的診斷、治療的具體計劃和注意事項。
交班與接班記錄內(nèi)容不能雷同。
交班記錄范例：
2011-10-14，9：00 交班記錄
患者××，男性，54 歲，主因“持續(xù)胸痛 6 小時” 于 2011-10-11 10：00 由急診入院。
入院情況：患者 6 小時前無明顯誘因睡眠中突發(fā)胸骨中下段悶痛，手掌大小，無放散，伴心悸， 出汗，自服硝酸甘油 2 片，癥狀持續(xù)未緩解。至我院急診，心電圖 V1-V4 rS 波，ST 段I、II、aVF、V5、6 壓低 0.05-0.1mv，T 波倒置，考慮“急性冠脈綜合征”收入院診治。查體：T36.5℃，呼吸 18 次/ 分，脈博 70 次/分，血壓 110/70mmHg，神清，平臥位，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界叩診左下擴大，心率 70 次/分，律齊，心音稍低鈍，未聞及雜音及附加音，腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。心電圖：竇律，V1-V4 呈 rS 波，ST 段 I、II、aVF、V5、6 壓低 0.05-0.1mv，T 波倒置。
入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性冠脈綜合征、陳舊前壁心肌梗死？
診療經(jīng)過：入院后給予患者抗凝抗血小板抗缺血治療，冠心病 2 級預(yù)防用藥。監(jiān)測心肌酶輕度升高，TNI 弱陽性，診斷急性非 ST 段抬高心梗明確。患者有間斷憋氣不能平臥病史 6 年，胸片心臟大， 結(jié)合心電圖 V1-V4 呈 rS 波，考慮陳舊性前壁心梗， 缺血性心肌病可能大。于 2012-10-13 行冠脈造影示3 支病變，LAD 為慢性閉塞，于 LCX、OM 及 RCA 各植入一枚支架，術(shù)后抗凝抗血小板治療預(yù)防血栓事件，結(jié)合造影結(jié)果，陳舊前壁心梗，缺血性心肌病診斷明確，目前心功能 II 級。
目前情況：患者無胸悶胸痛憋氣等不適，查體：T36.5℃，呼吸 16 次/分，脈搏 65 次/分，血壓110/70mmHg，神清，平臥位，雙肺呼吸音清，心界叩診左下擴大，心率 16 次/分，脈搏 65 次/分， 血壓 110/70mmHg，神清，平臥位，雙肺呼吸音清， 心界叩診左下擴大，心率 65 次/分，律齊，心音稍低鈍，未聞及雜音及附加音，腹軟無壓痛，雙下肢無水腫，左橈動脈穿刺處局部良好無滲血及血腫。心電圖：竇律，V1-V4 呈 rS 波，ST 段 I、II、aVF、V5、6 壓低 0.05-0.1mv，T 波倒置。術(shù)后心肌酶監(jiān)測正常。
目前診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；急性非ST 段抬高心肌梗死、泵功能I 級（killip 分級）、 PTCA+支架術(shù)后、陳舊前壁心肌梗死缺血性心肌病、心臟擴大、 心功能 II 級
交接班注意事項：
患者 PCI 術(shù)后，繼續(xù)抗凝抗血小板，預(yù)防血栓事件，冠心病 2 級預(yù)防用藥。
患者缺血性心肌病，心臟擴大，應(yīng)用 β 阻滯劑及 ACEI 藥物逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。
患者目前無明顯憋氣癥狀及水納潴留，心功能II 級，繼續(xù)口服地高辛維護心功能，不予應(yīng)用利尿劑，以免增加術(shù)后血栓風(fēng)險。
監(jiān)測出入量，維護電解質(zhì)平衡內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。
醫(yī)師：王××
接班記錄范例
2011-10-14，10：00 接班記錄
患者××，男性，54 歲，主因“持續(xù)胸痛 6 小時” 于 2012-10-11 10：00 由急診入院。
入院情況：患者 6 小時前無明顯誘因睡眠中突發(fā)胸骨中下段悶痛，手掌大小，無放散，伴心悸， 出汗，自服硝酸甘油 2 片，癥狀持續(xù)未緩解。至我院急診，心電圖 V1-V4 rS 波，ST 段I、II、aVF、V5、6 壓低 0.05-0.1mv，T 波倒置，考慮“急性冠脈綜合征”收入院診治。查體：T36.5℃，R18 次/分， P70 次/分，BP110/70mmHg，神清，平臥位，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界叩診左下擴大， 心率 70 次/分，律齊，心音稍低鈍，未聞及雜音及附加音，腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。心電圖：竇律，V1-V4 呈 rS 波，ST 段 I、II、aVF、V5、6 壓低 0.05-0.1mv，T 波倒置。
入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性冠脈綜合征、陳舊前壁心肌梗死？
診療經(jīng)過：入院后給予患者抗凝抗血小板抗缺血治療，冠心病 2 級預(yù)防用藥。監(jiān)測心肌酶輕度升高，TNI 弱陽性，診斷急性非 ST 段抬高心梗明確?；颊哂虚g斷憋氣不能平臥病史 6 年，胸片心臟大， 結(jié)合心電圖 V1-V4 呈 rS 波，考慮陳舊性前壁心梗， 缺血性心肌病可能大。于 2012-10-13 行冠脈造影示3 支病變，LAD 為慢性閉塞，于 LCX、OM 及 RCA 各植入一枚支架，術(shù)后抗凝抗血小板治療預(yù)防血栓事件，結(jié)合造影結(jié)果，陳舊前壁心梗，缺血性心肌病診斷明確，目前心功能 II 級。
目前情況：患者無胸悶胸痛憋氣等不適，查體：T36.5℃ ，呼吸 16 次/分，脈搏 65 次/分，血壓110/70mmHg，神清，平臥位，雙肺呼吸音清，心界叩診左下擴大，心率 16 次/分，脈搏 65 次/分， 血壓 110/70mmHg，神清，平臥位，雙肺呼吸音清， 心界叩診左下擴大，心率 65 次/分，律齊，心音稍低鈍，未聞及雜音及附加音，腹軟無壓痛，雙下肢無水腫，左橈動脈穿刺處局部良好無滲血及血腫。心電圖：竇律，V1-V4 呈 rS 波，ST 段 I、II、aVF、V5、6 壓低 0.05-0.1mv，T 波倒置。術(shù)后心肌酶監(jiān)測正常。
目前診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性非ST 段抬高心肌梗死、泵功能I 級（killip 分級）、 PTCA+支架術(shù)后、陳舊前壁心肌梗死、缺血性心肌病、心臟擴大、 心功能 II 級、接班后診療計劃：
繼續(xù)抗凝抗血小板，預(yù)防血栓事件，冠心病 2 級預(yù)防用藥，應(yīng)用 β 阻滯劑及 ACEI 藥物逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善預(yù)后。
患者目前心功能 II 級，繼續(xù)口服地高辛維護心功能，注意出入量平衡維護，避免應(yīng)用利尿劑增加術(shù)后血栓風(fēng)險。
鼓勵患者適當(dāng)活動，避免長時間臥床增加血栓風(fēng)險。
預(yù)約心臟超聲檢查評價心臟結(jié)構(gòu)功能情況。
醫(yī)師：劉××
（十一）轉(zhuǎn)科記錄書寫要求
轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時， 經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入記錄。
轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時內(nèi)完成。
轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。
轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)特別注意交代清楚患者當(dāng)前的病情和治療及轉(zhuǎn)科時需注意事項。有本科特殊治療者（如洋地黃制劑、化療、胰島素等）需特別交代其繼續(xù)治療的要求與注意事項；患者心理狀況如有特殊情況（如悲觀失望、有自殺傾向等）也應(yīng)交代。
轉(zhuǎn)科記錄扼要記錄轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)科前的病情、轉(zhuǎn)入時的病情，應(yīng)將重點放在轉(zhuǎn)入所屬?？频牟∈泛腕w檢上，并制定出轉(zhuǎn)入后的具體診療計劃。不能簡單抄襲轉(zhuǎn)出記錄。
轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容不能雷同。
轉(zhuǎn)出記錄范例
2010-03-09，9：00 轉(zhuǎn)出記錄
劉某，男，60 歲。因間歇性上腹部痛 10 年， 加重伴消瘦 3 個月，于 2010 年 2 月 28 日入住我院消化科，再轉(zhuǎn)入普外科。
入院情況：查體 T36.6℃， R18 次/ 分， BP100/60mmHg，神志清楚，精神欠佳，貧血貌。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率 80 次/分， 律齊，未聞及雜音，腹平軟，上腹中部有局限性壓痛，無反可跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無扣擊痛。實驗室檢查：Hb90g/L ， RBC3.2×1012/L ， WBC5.7×109/L，N60%，L39%，E1%，大便潛血（+）。
入院診斷：消化道出血、胃 癌 ？胃潰瘍？
診療經(jīng)過：入院后給予奧美拉唑，氨基酸等藥物治療，病情無好轉(zhuǎn)。大便潛血持續(xù)陽性。3 天前做胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有 1.2cm×0.5cm 的潰瘍，邊緣不規(guī)則，基底部呈結(jié)節(jié)狀隆起，有血性滲出，經(jīng)病理檢查證實為腺癌，其他部位胃黏膜呈萎縮性胃炎的表現(xiàn)。經(jīng) B 超、X 線胸片等檢查，目前未發(fā)現(xiàn)身體其他部位有癌腫轉(zhuǎn)移性表現(xiàn)，今日上午請普外科王 XX 醫(yī)師會診，同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。
目前情況：患者自覺惡心、食欲差、乏力，體溫、脈博、呼吸、血壓均正常，營養(yǎng)不良。皮膚黏膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率 80 次/分，律齊，未聞及雜音， 上腹中部有局限性壓痛。大便潛血（+）。
目前診斷：上消化道出血、胃癌（腺癌，潰瘍型）
轉(zhuǎn)科目的及注意事項：手術(shù)治療胃癌。應(yīng)注意患者營養(yǎng)狀況差，年齡較大，心臟功能等。可對惡心等癥狀進行對癥處理。
醫(yī)師：王 XX
轉(zhuǎn)入記錄范例
2010-03-09，13：30 轉(zhuǎn)入記錄
劉某，男，60 歲。因間歇性上腹部痛 10 年， 加重伴消瘦3 個月于2010 年2 月28 日收住消化科。胃鏡和病理檢查證實為胃癌，經(jīng)請我科會診，患者同意手術(shù)，于 2010 年 3 月 9 日 9：30 由消化科轉(zhuǎn)入我普外科。
入院情況：查體 T36.6℃， R18 次/ 分， BP100/60mmHg，神志清楚，精神欠佳，貧血貌。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率 80 次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，上腹中部有局限性壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無扣擊痛。實驗 室檢查：Hb90g/L ， RBC3.2×1012/L ， WBC5.7×109/L，N60%，L39%，E1%，大便潛血（+）。
入院診斷：消化道出血、胃 癌 胃潰瘍
診療經(jīng)過：經(jīng)內(nèi)科保守治療病情無好轉(zhuǎn)，3 天前經(jīng)胃鏡證實有胃癌（腺癌、潰瘍型）。
目前情況；患者自胃鏡檢查后，咽痛、惡心癥狀較前明顯加重。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率 80 次/分，心臟偶爾聞及早搏，未聞及雜音，上腹部局限性壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無扣擊痛。其他同轉(zhuǎn)科前所述。
目前診斷：上消化道出血、胃癌（腺癌，潰瘍型）
診療計劃：完善術(shù)前相關(guān)檢查，認(rèn)真做好術(shù)前討論，擇期手術(shù)治療胃癌。因患者年齡偏大，注意觀察生命體征，注意加強營養(yǎng)支持。
醫(yī)師：李 XX
（十二）階段小結(jié)書寫要求
階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。
階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期， 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。
交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
階段小結(jié)范例
2010-03-30，9：00 階段小結(jié)
劉某，男，60 歲。因間歇性上腹部痛 10 年， 加重伴消瘦 3 個月，于 2010 年 2 月 28 日入院
入院情況：營養(yǎng)不良，慢性病容，神志清晰。皮膚黏膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，上腹中部有局限性壓痛，無反可跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無扣擊痛。實驗室檢查：Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，
N60%，L39%，E1%，大便潛血（+）。入院診斷：消化道出血、胃 癌 ？胃潰瘍？
診療經(jīng)過：入院后給予奧美拉唑，氨基酸等藥物治療，病情無好轉(zhuǎn)。大便潛血持續(xù)陽性。2010 年3 月21 日做胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有1.2cm×0.5cm 的潰瘍，邊緣不規(guī)則，基底部呈結(jié)節(jié)狀隆起，有血性滲出，取病理檢查證實為腺癌。經(jīng) B 超、X 線胸片等檢查，目前未發(fā)現(xiàn)身體其他部位有癌腫轉(zhuǎn)移性表現(xiàn)，3 月 23 日轉(zhuǎn)普外外。3 月 26 日行胃癌根治術(shù)（畢 I 氏），病理報告為腺癌，手術(shù)前、后給予營養(yǎng)支持治療及對癥處理。術(shù)后患者發(fā)熱，考慮腹腔感染，應(yīng)用頭孢曲松、替硝唑，效果欠佳。
目前情況：患者一般情況好，輕度貧血貌，營養(yǎng)一般。體溫 38.9℃。心肺檢查無異常發(fā)現(xiàn)，切口無紅腫、滲血。
目前診斷：上消化道出血、胃癌（腺癌，潰瘍型）
診療計劃：根據(jù)藥敏結(jié)果，調(diào)整抗生素種類；加強營養(yǎng)支持；間斷給予白蛋白。
醫(yī)師：李 XX
（十三）搶救記錄書寫要求
搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。
內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。
記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
要按時間順序詳細(xì)記錄病情變化及所采取的具體措施。盡量記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求。
如搶救失敗患者死亡，應(yīng)動員其近親屬做尸解。醫(yī)師應(yīng)向死者近親屬告知尸解對尸體的保存的要求、尸解的目的等，簽署尸解同意書。若死者近親屬拒絕尸解及拒絕同意書，告知醫(yī)師應(yīng)如實將告知的情況及近親屬的意見記錄在病歷上。
搶救記錄范例
2010-03-09， 18：00 搶救記錄
17：05 患者去廁所大便后，突發(fā)喘憋并進行性加重，咳嗽頻繁并咯出大量粉紅色泡沫狀痰，其子扶回病床后不能平臥。接到呼救信號后，值班護士醫(yī)師立即到達病房。查體：皮溫不高，呼吸急促、達 36 次/min，血壓 185/120mmHg.神志尚清，煩躁不安，言語斷續(xù)，大汗淋漓，面色灰白，唇舌發(fā)紺。雙肺布滿濕啰音并有稀疏的哮鳴音。心率 135 次/min，心律不齊，但聞早搏，心尖部及其內(nèi)側(cè)可聞及舒張早期奔馬律。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，初步診斷：急性左心衰竭--急性肺水腫?？焖偬幹茫夯颊唠y于維持坐姿，取半臥位；高流量鼻導(dǎo)管給氧；心電、血壓、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測；迅速建立靜脈通路，給予硝普鈉泵入（30ug/min 起始），呋塞米 20mg 靜注，毛花苷丙 0.4mg 靜注。5 分鐘后， 血壓降至 136/72mmHg，但患者病情無好轉(zhuǎn)，于 17：10 突然出現(xiàn)室顫，隨即再現(xiàn)意識喪失、抽泣樣呼吸繼而呼吸停止。立即心肺復(fù)蘇：背部墊板--仰臥位， 胸外按壓，仰頭抬下頜開放氣道--簡易呼吸器支持呼吸，電除顫（單相波 360J），腎上腺素 1mg+生理鹽水 20ml 快速靜脈注射。急請麻醉會診擬行氣管插管，插管成功后連接呼吸機行機械通氣，取 A/C 模式，f12 次 /min，Vt500ml，PEEP5cmH2O， FiO2100%，監(jiān)測顯示患者 SpO2 為 100%。除顫放電后立即并不間斷地行胸外按壓與機械通氣，約10s 后，監(jiān)測顯示仍為室顫，速予胺碘酮 300mg 快速靜脈注射，再給腎上腺素 1mg+生理鹽水 20ml 快速靜注，注射完畢后經(jīng)約 30s 的胸外按壓與機械通氣，仍示室顫，迅速給予第二次電除顫，能量同前，患者心電圖變?yōu)橹本€。此后，胸外按壓與機械通氣持續(xù)進行；每 3min 給予腎上腺素 1mg+生理鹽水 20ml 快速靜注 1 次；急行動脈血氣分析，提示代謝性酸中毒，迅速給予 5%NaHCO3100ml 快速靜脈滴注，心電圖 6 個肢體導(dǎo)聯(lián)均呈直線。經(jīng)過 35min 的搶救，患者仍無意識、無呼吸、無運動反應(yīng)、雙側(cè)瞳孔散大固定、心電圖 6 個肢體導(dǎo)聯(lián)均呈直線， 于 17：40 宣布死亡。李 XX 主任醫(yī)師、張 XX 主治醫(yī)師、趙 XX 住院醫(yī)師、麻醉科李 XX 醫(yī)師、王XX 主管護師、劉 XX 護士、孫 XX 護士參加搶救。患者兒子搶救時在場，對死因及搶救治療措施無異議，不同意做尸體解剖，已簽字。
醫(yī)師：趙 XX
（十四）有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求
有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。
內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。
有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。
有創(chuàng)診療操作記錄范例
2012-03-08， 10：10
9：30，患者左側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直，屈頸抱膝。選腰椎 3--4 間隙為穿刺點做好標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾，用 2% 利多卡因 2ml 自皮膚到椎間韌帶逐層局部麻醉。左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針垂直于背部、針尖稍斜向頭部的方向刺入，進針深度約 5cm，有阻力突然消失落空感。將針芯緩慢抽出，可見腦脊液滴出。接測壓管，腦脊液壓力為 196mmH2O。取下測壓表，用無菌試管接腦脊液 4ml，插入針芯，拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。囑去枕平臥 4-6 小時，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。裸眼觀察腦脊液清涼透明，無色，送檢做腦脊液常規(guī)。操作順利 ，術(shù)后患者無不適。
醫(yī)師：王 XX
（十五）會診記錄書寫要求
會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時， 分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。
申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。
會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。
常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 24 小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)
當(dāng)在會診申請發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。
申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。
會診記錄應(yīng)另頁書寫。
會診記錄范例
急！會 診 記 錄
姓 名 李 XX 性別 男 年齡 50 歲科室 血液內(nèi)分泌 床號 49
住院號 XXXXXXXXXX
請普外科會診
簡要病歷及會診目的：
患者因多飲、多食、多尿、消瘦 4 年，血糖11.1mmol/L，診斷為糖尿?。↖I 型），經(jīng)治療后目前血糖降至 7.77mmol/L，尿糖及酮體（-）。今晨 5點患者感右下腹痛，伴惡心，體溫 38.5℃，倦怠， 痛苦表情。心肺無異常。腹平坦，肝脾未觸及，右下腹肌較緊張，有明顯壓痛及反跳痛。WBC21×109/L，N86%，擬診為急性闌尾炎。請協(xié)助診斷和處理。
此致
住院醫(yī)師：李 XX
日期：2020 年 3 月 10 日 時間 11：10
會診意見：
敬閱病歷，病史同上?；颊哂?6 小時前突感右下腹痛。體溫 38.5℃。查體：一般情況尚好。右下腹肌緊張，麥?zhǔn)宵c有明顯壓痛及反跳痛，肝濁音界存在。
處理意見：同意貴科診斷：急性闌尾炎。
目前患者糖尿病病情已控制，同意轉(zhuǎn)入我科準(zhǔn)備闌尾炎切除術(shù)，但術(shù)中、術(shù)后仍請貴科協(xié)助治療糖尿病。
謝邀
會診者：科室 普外科 醫(yī)師簽名：張 XX
日期：2020 年 3 月 10 日時間 11：20
（十六）術(shù)前小結(jié)書寫要求
術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。
擇期手術(shù)在術(shù)前必須完成術(shù)前小結(jié)。
內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式 、注意事項， 并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。
簡要病情應(yīng)簡要記錄病史、重要陽性及陽性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果；手術(shù)指征要列出進行手術(shù)的理由，不能簡單地把病名作為手術(shù)指征；注意事項應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中注意及術(shù)后處理等。
術(shù)前小結(jié)范例
術(shù) 前 小 結(jié)
住院號 XXXXXX
姓名 王 XX 性別 女 年齡 42 歲 床號 35 2010 年 3 月 13 日 11 時 0 分
簡要病情：
患者因大便習(xí)慣改變半年，伴大便帶血 1 月余
于 2010 年 3 月 10 日入院。
入院時患者生命體征平穩(wěn)，心肺查體未見異常，腹部平坦，腹軟，腹部無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，腹部未觸及包塊。叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音 2-3 次/分，未聞及血管雜音。膝胸臥位直腸指診；肛周皮膚色澤正常，無膿血黏液等， 未見肛裂及痔核，進指后括約肌緊張度正常，無明顯觸痛，進指約 7cm 于直腸 10--2 點位置可觸及質(zhì)硬腫塊，表面凹凸不平，活動度差，腫塊上緣觸診不清，退指后指套有少許鮮血。大便潛血陽性；腹部 CT 示直腸壁局部增厚，腸周界限清楚；腹部 B 超示肝、膽胰、脾未見異常；腸鏡并病理檢查示直腸腺癌。
術(shù)前診斷：直腸癌
手術(shù)指征：直腸癌診斷明確，手術(shù)切除為其主要治療手段，相關(guān)輔助檢查顯示無明顯手術(shù)禁忌。患者中年，一般情況可，應(yīng)行根治術(shù)。
擬施手術(shù)名稱和方式：直腸癌根治術(shù)。麻醉方式：氣管插管全麻。
注意事項：
術(shù)前備血、備尿管、尿袋，插胃管，準(zhǔn)備腸道， 術(shù)前 30 分鐘靜滴抗生素，術(shù)中 5-Fu 化療，術(shù)中備吻合器、閉合器。術(shù)中根據(jù)探查情況調(diào)整術(shù)式，術(shù)中注意仔細(xì)分離周圍組織，減少出血，避免損傷重要器官及血管，充分引流。已向患者及家屬交代病情，講明手術(shù)的必要性和風(fēng)險性，患者及家屬同意手術(shù)，對可能出現(xiàn)的危險表示理解，已簽署手術(shù)、化療、輸血同意書。手術(shù)定于 2010-03-14，8：00 進行。
手術(shù)者術(shù)前查看患者情況：
劉XX 副主任醫(yī)師已查看患者?；颊咭话闱闆r可，腹部未觸及包塊，肛診檢查同前。根據(jù)患者病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，支持直腸癌診斷。無手術(shù)禁忌，準(zhǔn)備手術(shù)。
醫(yī)師：劉 XX/王 XX
（十七）術(shù)前討論記錄書寫要求
術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。
討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。
術(shù)前討論應(yīng)全面具體。圍繞術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施進行討論；必要時請護士長參加，提出術(shù)后護理應(yīng)注意的事項及護理要求。
要詳細(xì)記錄每個人的具體發(fā)言內(nèi)容。參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加術(shù)前討論，主持人應(yīng)對術(shù)前討論記錄審閱修改并簽名。
術(shù)前討論記錄范例
2010-03-12，11：00 術(shù)前討論記錄討論時間：2010-03-12，9：00 討論地點：普外科醫(yī)生辦公室主持人：李 XX 主任醫(yī)師
參加人員：劉 XX 主任醫(yī)師、郭 XX 主任醫(yī)師、劉 XX 副主任醫(yī)師、李 XX 主治醫(yī)師、王 XX 住院醫(yī)師
討論內(nèi)容：
王 XX 住院醫(yī)師：匯報病例（略）
李 XX 主治醫(yī)師：患者中午女性，病史較為典型，肛診可觸及直腸質(zhì)硬腫物，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)直腸占位，結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)距肛門 8-12cm 直腸見一腫物， 占據(jù) 1/3 管腔，表面糜爛，潰瘍形成，質(zhì)脆，病理示直腸腺癌，診斷明確，患者也未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌癥。根據(jù)腫瘤距肛緣的位置，手術(shù)保留肛門的可能性較大，目前患者已進行充分的手術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)方式擬行低位直腸切除術(shù)。
劉 XX 副主任醫(yī)師：全直腸系膜切除術(shù)可明顯降低局部復(fù)發(fā)率。近年來保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)可更好地提高生活質(zhì)量，較好保留患者的泌尿功能和性功能。該患者術(shù)前檢查顯示無明顯腫瘤外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，且距肛緣 5cm 以內(nèi)的腫瘤在臨床上才會有顯著的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，手術(shù)行擴大的盆腔側(cè)方淋巴結(jié)清掃的可能性較小?；颊吣[瘤距緣約 7cm，需應(yīng)用雙吻合器技術(shù)行低位直腸前切除手術(shù)，但因腫瘤位置較低，行低位直腸前切除手術(shù)后，其吻合口漏的機率增大，需向家屬講明。
劉 XX 主任醫(yī)師：同意以上醫(yī)師的意見，全直腸系膜切除術(shù)的手術(shù)原則是切除直腸和完整的直腸系膜組織，術(shù)中應(yīng)于直視下用電刀在骶前筋膜的臟層與壁層之間銳性游離，注意保證兩層筋膜的完整性，可有效減少出血，獲得良好清晰的術(shù)野，并較好的保護盆腔自主神經(jīng)。關(guān)于擴大的盆腔側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)理論上可徹底清除側(cè)方淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移通路，降低局部復(fù)發(fā)率，但是臨床上并未獲得充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
郭 XX 主任醫(yī)師：同意以上醫(yī)師的意見，自Heald 提出全直腸系膜切除術(shù)以來，已成為直腸癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，顯著降低患者的局部復(fù)發(fā)率。術(shù)中注意保護盆腔自主神經(jīng)，避免泌尿功能和性功能障礙的發(fā)生，必要時可行直腸形術(shù)改善患者排便功能，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量?；颊?CT 檢查示腸壁局部增厚，未侵及周圍組織，無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，根據(jù) Theni 的報道，可初步判斷其術(shù)前放射學(xué)分期為 II 期，若應(yīng)用內(nèi)鏡超聲技術(shù)則可更準(zhǔn)確顯示腫瘤侵犯層次。
李 XX 主任醫(yī)師：同意以上醫(yī)師的意見，患者術(shù)前檢查盡管較為充分，顯示腫瘤主要為局部侵潤，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但存在腹腔及肝臟微小轉(zhuǎn)移的可能，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查，并根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況調(diào)整方式。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移灶能夠一期切除，則可同時實施肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，因為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明切除直腸腫瘤的同時切除肝臟轉(zhuǎn)移灶可明顯提高患者的生存率，但同時手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也有所上升。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤較大、明顯外侵或腫瘤遠(yuǎn)端游離不充分則宜行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)；若腫瘤已廣泛腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，則只能實施姑息性手術(shù)。大家意見基本統(tǒng)一，決定如下：
患者診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備已較充分，有手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌癥，根據(jù)討論意見擬實施低位直腸前切除術(shù)，并根據(jù)術(shù)中探查情況調(diào)整術(shù)式。手術(shù)安排在 3 月 13 日 8 點進行，由劉 XX 副主任醫(yī)師為手術(shù)者。
醫(yī)師：李 XX/王 XX
（十八）手術(shù)記錄書寫要求
手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。
手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理應(yīng)記錄以下內(nèi)容：
術(shù)時患者體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長度、解剖層次及止血方式。
探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近器官或組織的關(guān)系；腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。如與臨床診斷不符合時，更應(yīng)詳細(xì)記錄。
手術(shù)的理由、方式及步驟，應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱范圍，修補重建組織與臟器的名稱，吻合口大小及縫合方法，縫線名稱及精細(xì)號數(shù)；引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位、吸引物的性質(zhì)及數(shù)量；使用的人體置入物及各種特殊物品的名稱、型號、數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入病歷）。手術(shù)方式及步驟必要時繪圖說明。
術(shù)畢敷料及器械的清點情況。
送檢化驗，培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見情況。
術(shù)中患者耐受情況，失血量，術(shù)中用藥， 輸血量，特殊處理和搶救情況。
術(shù)中麻醉情況、麻醉效果是否滿意。
如改變原手術(shù)計劃，術(shù)后更改術(shù)式、需增加手術(shù)內(nèi)容或擴大手術(shù)范圍時，需闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書方可實施新的手術(shù)方案。
手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫并簽名；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術(shù)者審閱簽名（包括外請專家手術(shù)時）。
一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成時，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。
（十九）術(shù)后首次病程記錄書寫要求
術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)醫(yī)師在患者手術(shù)后即時完成的病程記錄。
內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別觀察的事項及向患方告知手術(shù)情況等。
術(shù)后首次病程記錄范例
2020-03-13，13：30 術(shù)后首次病程記錄
患者XXX 因直腸癌，于 2010-03-13 上午在全麻下行直腸癌根治術(shù)。8：00 在氣管插管全麻下手術(shù)，術(shù)中探查腹腔內(nèi)無腹水，腹腔及盆腔內(nèi)無明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)， 直腸腫瘤位于腹膜反折水平，約4cm×3cm×3cm 大小，術(shù)中診斷直腸癌。保留盆腔自主神經(jīng)行低位直腸癌前切除術(shù)，骶前放置引流管一根，自腹壁戳洞引出。術(shù)中出血約 100ml，未輸血，輸液 1500ml。手術(shù)經(jīng)過順利安返病房?；夭》繒r BP125/89mmHg。術(shù)后繼續(xù)補液 2000ml，繼續(xù)胃腸減壓，注意引流物的性狀和量，注意血壓、脈博及切口出血滲血等。已將手術(shù)情況告知患者及親屬。明晨抽血查有關(guān)生化指標(biāo)。
醫(yī)師：王 XX
（二十）麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄書寫要求
麻醉術(shù)前訪視記錄書寫要求
麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。
內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
麻醉術(shù)后訪視記錄書寫要求
麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。
內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
（二十一）手術(shù)安全檢查記錄和風(fēng)險評估記錄
書寫要求
手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。
手術(shù)安全核查必須依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方核對、確認(rèn)后，分別在《手術(shù)安全核查表》上簽字，時間具體到分鐘。
手術(shù)風(fēng)險評估是指手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師術(shù)前根據(jù)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級、手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)風(fēng)險進行評估，逐項填寫《手術(shù)風(fēng)險評估表》并簽字。
（二十二）麻醉記錄書寫要求
麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。
麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，在麻醉結(jié)束后完成。
內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
要詳細(xì)記錄麻醉全過程：
記錄所有的術(shù)中檢測項目（包括實驗室檢查、失血量和尿量）；
詳細(xì)記錄術(shù)中靜脈輸液和輸注血液、血液制品的情況；
記錄常規(guī)使用的方法和特殊技術(shù)；
重要麻醉和手術(shù)步驟的時間和過程；
麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理。
術(shù)后改變麻醉方式時需要重新進行告知， 簽署新的知情同意書，并記錄理由。
（二十三）出院記錄書寫要求
出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時內(nèi)完成。
內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
入院情況：包括主訴、簡要病史、主要的體征及有意義的輔助檢查結(jié)果等。
診療經(jīng)過：為此次住院期間診療情況的總結(jié)，包括住院期間的病情變化；檢查治療經(jīng)過；主要用藥的名稱、療程、用量；實施手術(shù)操作的日期、手術(shù)名稱、病理檢查結(jié)果；有意義的輔助檢查結(jié)果；治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)；診治中存在的問題等。
出院診斷：診斷全面，書寫規(guī)范。
出院情況：出院時患者存在的癥狀、體征及輔助檢查的陽性結(jié)果；手術(shù)切口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線情況。各診斷的治療結(jié)果（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、轉(zhuǎn)院、自動出院等），轉(zhuǎn)院要注明原因。
出院醫(yī)囑：包括繼續(xù)治療（藥物藥名、劑量、用法、療程及期限）；休息期限；復(fù)診時限，隨診要求；注意事項（如出院后需定期復(fù)查的檢查項目、傷口換藥、康復(fù)指導(dǎo)及生活、工作中注意的事項等）。
書寫要認(rèn)真、具體，以供患者復(fù)診或隨訪時使用。出院記錄一式兩份，原始頁歸入病歷，復(fù)寫頁交患者或近親屬。
（二十四）死亡記錄書寫要求
死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。
入院情況：包括主要癥狀、體征，有意義的輔助檢查結(jié)果等。
診療經(jīng)過：住院后病情演變和診治情況。重點記錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)過。最后必須注明患者家屬對診斷治療是否有異議，是否同意尸檢。
死亡原因：指致患者死亡的直接原因。
死亡診斷：包括患者死亡前診斷的各種疾病。
另立專頁書寫。
（二十五）死亡病例討論記錄書寫要求
死亡病例討論記錄是由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。在患者死亡一周內(nèi)完成。
內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。
要記錄每一位發(fā)言人的具體內(nèi)容，重點討論意見及主持人小結(jié)意見、死亡原因分析、搶救措施意見、注意事項及本病國內(nèi)外診治進展等。
每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄。
另立專頁書寫。
死亡病例討論記錄范例
2010-03-16，10：00 死亡病例討論記錄討論日期：2010-03-15，15：00
主持人：王 XX 主任醫(yī)師
參加人員：李 XX 副主任醫(yī)師、張 XX 主治醫(yī)師、徐 XX 住院醫(yī)師
討論意見：
徐 XX 住院醫(yī)師（報告病歷）；患者女性，67歲，退休工人，因意識不清、嘔吐 20 小時于2010-03-05，16：00 入院。患者于 2010-03-04，21：00 無明顯誘因地突發(fā)頭痛，撕裂樣，即之意識不清，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。近 2 年測血壓偏高
（具體數(shù)字不詳），未進行治療。入院時查體；T37.2℃，P80 次/分，R20 次/分，BP200/100mmHg， 發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，輕度意識障礙。皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀正常，雙眼裂等大，雙側(cè)瞳孔 3mm，等大，對光反射存在，眼底檢查未見玻璃體下出血，頸部有抵抗感。雙肺（-），心率 80 次/分，律齊，心音有力，A2＞P2，未聞及雜音。腹部無異常發(fā)現(xiàn)。脊柱四肢無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)查體：眼底視乳頭邊界清，動脈細(xì)， 反光強。顱神經(jīng)（-），四肢肌力、肌張力減弱，有不自主運動。肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱反射減弱， 雙側(cè)巴氏征陰性、克氏征陰性，頸部抵抗。顱腦CT 示第四腦室、鞍上池、縱裂池、環(huán)池、左橋小腦角池、外側(cè)裂池高密度鑄型，中線居中。入院診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。給予絕對臥床、鎮(zhèn)靜、止血、解痙、降顱壓等綜合治療后，第二天意識轉(zhuǎn)清，但仍有頭痛，血壓降至正常范圍。其家人不愿行血管造影和腰穿檢查。2010-03-12 14：00 咳嗽后，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，隨之意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè) 4mm，左側(cè) 3mm，對光反射存在，頸硬，考慮為蛛網(wǎng)膜下腔再次出血，即給予止血芳酸、尼莫地平、甘露醇、速尿等治療，病情無改善。2010-03-15 10：00 出現(xiàn)間歇呼吸，隨之呼吸停止，血壓、脈搏消失、雙側(cè)瞳孔擴大固定，立即給予呼吸興奮劑、阿托品 1mg、腎上腺素 1mg、利多卡因 50mg 靜推，胸外心臟按壓，搶救半小時， 心電圖呈直線，于 10：30 臨床死亡。
張 XX 主治醫(yī)師：本例患者為 67 歲老年女性， 因意識不清、嘔吐 20 小時收入院。入院時患者輕度昏迷，頸部抵抗感，雙眼裂大，瞳孔圓形，3mm， 雙側(cè)等大，光反射存在，眼底鏡檢查未見有玻璃體下出血。雙側(cè)肢體有不自主活動，巴賓斯基征未引出。腦 CT 顯示鞍上池、縱裂池、環(huán)池、外側(cè)裂池高密度鑄型。蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷明確，且出血量大臨床表現(xiàn)較重。入院后經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，意識轉(zhuǎn)清，但仍有頭痛，建議其進一步做DSA 或 MRA， 以明確原發(fā)的病變及部位，但其家屬不同意。以后病情又有波動，病程中給予了積極、正確的治療。
李 XX 副主任醫(yī)師：臨床上蛛網(wǎng)膜下腔出血可分為自發(fā)性與外傷性兩類，自發(fā)性又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。一般所謂的蛛網(wǎng)膜下腔出血僅指原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，約占急性腦血管病的 15%左右，最常見的原因是先天性動脈瘤，其次是腦血管畸形和高血壓動脈硬化，還可見于腦底異常血管網(wǎng)癥（煙霧病）及各種感染引起的動脈炎、腫瘤破壞血管、血液病、抗凝治療的并發(fā)癥等。血管瘤雖多有先天性因素，但通常在青年時才發(fā)展，50%的患者出現(xiàn)癥狀在 40 歲以后。各個年齡組均可發(fā)展，50%的患者出現(xiàn)癥狀在 40 歲以后。各個年齡組均可發(fā)病，但以 40-70 歲為多。發(fā)病突然，最常見的癥狀是突然劇烈頭痛、惡心嘔吐和意識障礙。眼底檢查 25%可見玻璃體膜下片出血，這種出血在發(fā)病1 小時內(nèi)即可出現(xiàn)，是診斷 SAH 相當(dāng)有力的證據(jù)。此患者為高齡患者，病前有高血壓史；發(fā)病急，有頭痛、惡心嘔吐和意識障礙，結(jié)合影像學(xué)檢查，蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷成立。因患者家屬不同意做進一步檢查，故原發(fā)的病因不能確定?；颊呓?jīng)正確積極的治療后，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，但咳嗽后又突發(fā)劇烈頭痛，嘔吐，意識障礙，考慮為原出血部位再出血的可能性大，也是致死原因。
王 XX 主任醫(yī)師：同意以上各位醫(yī)師的發(fā)言。本例有以下特點：①老年女性；②有“高血壓”病史， 既往無頭痛病史；③急性起病，意識障礙是主要表現(xiàn)之一；④意識清醒后以頭痛為主，無肢體癱瘓等局灶體征；⑤病程中再次突然加重。結(jié)合腦 CT 異常，蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷成立。由于頭痛之外的體征不明顯且有血壓過高，也不在本病的好發(fā)年齡段，易于誤診。進一步的血管病變性質(zhì)及確切定位要依靠血管造影以 DSA 較好，MRA 易于實行，也是常采用的檢查。就本例而言，以基底動脈環(huán)附近的動脈瘤破裂可能性較大。再出血增加了治療的難度。SAH 的治療原則是制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，盡早去除出血的原因和防止復(fù)發(fā)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后與病因、出血部位、出血量、有無并發(fā)癥及是否得到適當(dāng)治療有關(guān)。顱內(nèi)動脈瘤出血急性期病死率約為 30%，存活者 1/3 復(fù)發(fā)。其中 60%復(fù)發(fā)在發(fā)病 2 周內(nèi)，第一次出血存活時間越長，復(fù)發(fā)機會越小。第二次出血死亡率為 30%-60%，第三次幾乎 100%死亡。外科手術(shù)是根除動脈瘤避免再次出血的治療辦法，但在手術(shù)時機的選擇上目前仍有爭議。一般主張在身體情況允許下應(yīng)爭取早期手術(shù)治療。有人認(rèn)為，發(fā)病 10-14 日后手術(shù)，血管痙攣和伴發(fā)腦梗死較少。腦血管造影顯示有血管痙攣者也不應(yīng)立即手術(shù)?？傊?，積極的治療應(yīng)包括神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師的密切合作，因人而異地制定個性化治療方案。此患者診斷明確，治療充分，無處理不當(dāng)。治療過程中已多次向患者家屬告之本病的治療方法和預(yù)后，其家屬對診治無異議。死亡診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血，死亡原因：中樞性呼吸循環(huán)衰竭。
醫(yī)師：徐 XX/張 XX
（二十六）醫(yī)囑書寫要求
醫(yī)囑時醫(yī)師在診療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。
1、醫(yī)囑單書寫要求：
醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，空一格；若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫于第二行。
同一患者若有數(shù)項醫(yī)囑，且時間相同，簽名需在第一行及最后一行即可，余用＂
：：
＂連接。
長期醫(yī)囑：有效時間超過 24 小時，醫(yī)師注明停止時間后即失效。一般宜在上午 10 時前開出， 便于護士處理醫(yī)囑。如有轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院、死亡， 其醫(yī)囑則自動停止。在醫(yī)囑最后一行下面用紅筆齊邊框畫一橫線，表示以上醫(yī)囑截止，另起一頁重新開具術(shù)后、產(chǎn)后、轉(zhuǎn)入醫(yī)囑。
重整醫(yī)囑，應(yīng)另起一行書寫，在日期、時間欄內(nèi)書寫重整醫(yī)囑時間，醫(yī)囑欄內(nèi)書寫“重整醫(yī)囑”。將未停止的醫(yī)囑按時間順序依次排列。重整的醫(yī)囑由醫(yī)師、護士簽名。
臨時醫(yī)囑：有效時間 24 小時以內(nèi)。臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。
醫(yī)囑不得涂改，需取消醫(yī)囑時應(yīng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”并簽名及時間。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，搶救結(jié)束后醫(yī)師、護士共同立即據(jù)實補記
藥物名稱須用通用名或規(guī)定的縮寫藥名， 藥物名稱、劑量、單位、用法的字體要一致，全中文或英文書寫，不能中英文混合應(yīng)用；不許用商品名、化學(xué)分子式及自編藥名縮寫，并標(biāo)明劑型。
液體必須寫濃度，合劑不需寫濃度。
液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克為單位時，單位克可以省略。
2、醫(yī)囑開具順序
長期醫(yī)囑單：
護理常規(guī)，如：內(nèi)科護理，兒科護理 ；
護理級別，如：一級護理，二級護理 ；
飲食，如：普食，半流食等 ；
病重病危，如一般疾病不用寫 ；
體位，如：半臥位，絕對臥床、抬高患肢等 ；
特殊處理，如：測 Bp、R、P 半小時一次， 記出入量、霧化吸入等；
各種藥物，按口服、肌注、靜脈順序書寫；
3、臨時醫(yī)囑單：
按處理的時間順序書寫，內(nèi)容包括：
各種輔助檢查；
特殊檢查（治療）、有創(chuàng)診療操作名稱；
擬施行手術(shù)名稱、時間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備項目等；
臨時應(yīng)用藥物；
藥物過敏試驗，在藥物名稱后用紅色墨水筆在括號內(nèi)標(biāo)注“（＋）”表示陽性；用黑色墨水筆在括號內(nèi)標(biāo)注“（－）”表示陰性；
會診、搶救、轉(zhuǎn)科、出院等醫(yī)囑。
（二十七）知情同意書
1、知情同意書的概念
在臨床醫(yī)療工作中，醫(yī)療告知與知情選擇簡稱知情同意。
醫(yī)療告知是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，將患者的病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險等有關(guān)診療信息向患者或其近親屬如實告知的行為過程。醫(yī)療告知是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員必須履行的法定責(zé)任和義務(wù)。
知情是指患方在醫(yī)療活動中獲取、知悉有關(guān)患者的病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案、費用開支等有關(guān)的診療信息。選擇是指患方在聽取了醫(yī)方的有關(guān)上述診療信息后，做出是否同意接受醫(yī)方提供的診療措施的意思的表達。
2、醫(yī)療告知的對象
患者本人
患者監(jiān)護人
當(dāng)患者本人為未成年人、精神患者等無民事行為能力人或限制民事行為能力人時，患者的監(jiān)護人就是其法定代理人。
委托代理人
完全民事行為能力人授權(quán)他人代為行使知情同意權(quán)時，被授權(quán)人可以代理人的身份代理患者簽署知情同意書。代理授權(quán)代理患者簽署知情同意書前，應(yīng)當(dāng)簽訂《授權(quán)委托書》，《授權(quán)委托書》須存入病歷。
近親屬或關(guān)系人
在醫(yī)療活動中，部分患者由于疾病導(dǎo)致無法行使知情選擇權(quán)（患者年滿 18 周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)），其知情同意權(quán)由他的近親屬代為行使。
因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。近親屬（及順序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。若近親屬簽署知情同意書，其應(yīng)是具有完全民事行為能力人。
醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人
為搶救患者，在其法定代理人或被授權(quán)人或近親屬或關(guān)系人無法及時到場簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。常見有以下幾種情況：
（1）患者病情危重，意識喪失，急需搶救，無法與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)系。
（2）患者病情危重，意識清醒，可與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)系，但不能及時趕到醫(yī)院簽字。
（3）患者病情危重，雖無生命危險，但病情不能拖延，無法與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)系。
3、告知的要求
（1）如實告知，充分告知
（2）通俗告知，明確告知
（3）及時告知，書面告知
（4）告知內(nèi)容
患者病情
醫(yī)療措施及其理由
醫(yī)療風(fēng)險
有無其他可代替的診療方法
相關(guān)診療費用
醫(yī)療活動中其他應(yīng)告知內(nèi)容
在醫(yī)療過程中，還涉及到其他須向患者告知的內(nèi)容，如告知服藥的方法等；由于專業(yè)知識限制和技能水平局限無法開展治療的情況下，應(yīng)勸告患者轉(zhuǎn)診等。
4、知情同意書的種類、內(nèi)容和要求
（1）手術(shù)同意書
手術(shù)同意書是指手術(shù)前，術(shù)者向患者告知擬施手術(shù)術(shù)式的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、術(shù)者簽名等，時間簽署要到具體到分鐘。
（2）麻醉同意書
麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉方式的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名，日期時間趕寫要具體到分鐘。
（3）輸血（血液制品）治療同意書
輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血、指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名，填寫日期時間要具體到分鐘。
（4）特殊檢查、治療同意書
特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等，日期時間趕寫要具體到分鐘。
（5）病危（重）告知書
病危（重）告知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名，填寫日期時間要具體到分鐘。一式三份， 一份交患方保存，一份歸病歷中保存，一份上報醫(yī)務(wù)處。
（6）其他知情同意書
如：超醫(yī)保范圍藥品項目使用知情同意書、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書等。
第四部分 病歷排序
一、住院病歷排列順序（運行）
二、出院病歷 （歸檔）
1、病歷首頁。
2、入院記錄（或 24 小時入出院記錄）。
3、病程記錄。
4、術(shù)前討論記錄。
5、術(shù)前小結(jié)。
6、手術(shù)同意書。
7、麻醉同意書。
8、麻醉術(shù)前訪視記錄。
9、手術(shù)安全核查記錄。
10、手術(shù)清點記錄。
11、麻醉記錄。
12、手術(shù)記錄。
13、麻醉術(shù)后訪視記錄。
14、術(shù)后病程記錄（順序）。
15、出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。
16、輸血申請單、輸血治療同意書、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)單（順序）。
17、特殊檢查（特殊治療）同意書。
18、會診申請單（順序）。
19、病危（重）通知書、患者入院告知書、患者授權(quán)委托書、常規(guī)醫(yī)療同意書、入住急救室告知書、特殊用藥或自費藥品及醫(yī)用器材使用知情同意書。住院病人外出請假申請單、拒絕醫(yī)療同意書、自動出院或轉(zhuǎn)院同意書、尸檢意見書。
20、病理資料。
21、輔助檢查報告單（順序）。
22、醫(yī)學(xué)影像檢查資料（分類順序）
23、體溫單（順序）。
24、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）（順序）。
25、病重（病危）患者護理記錄（順序）。
26、以往住院病歷。
按上述順序排列后，應(yīng)復(fù)查每頁一般項目是否填全；遺漏的應(yīng)補填。經(jīng)上級醫(yī)師及科主任審核簽名后送病案室存檔。
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