提要：高血壓患者，特別是重癥復雜或不治療的患者或伴動脈粥樣硬化危險因素多的患者，有可能發(fā)生慢性主動脈瓣關(guān)閉不全。高血壓合并慢性主動脈瓣關(guān)閉不全對患者的危害更大，對于高血壓伴慢性主動脈瓣關(guān)閉不全的處理要全面、措施選擇要適當。
主要包括主動脈瓣膜病變和主動脈根部疾病兩大類
1.主動脈瓣疾病直接引起主動脈瓣關(guān)閉不全
（1）風濕性心臟病。過去慢性主動脈瓣關(guān)閉不全患者中，約2/3是由風濕性心臟病所致，而且多合并主動脈瓣狹窄和/或二尖瓣病變?，F(xiàn)在風濕性心臟病大大減少，所以這類病因隨著減少。
（2）先天性心血管畸形。主動脈瓣二瓣化畸形（正常主動脈瓣是三個瓣），主動脈瓣穿孔，室間隔缺損伴主動脈瓣脫垂等。這類病變很少見。
（3）感染性心內(nèi)膜炎。由于瓣膜贅生物致瓣葉破損或穿孔，瓣葉因支持結(jié)構(gòu)受損而脫垂或贅生物介于瓣葉間妨礙其閉合而引起。這類患者有明確的感染病史。
（4）主動脈瓣黏液樣變性?？芍略谑鎻埰诎耆~脫垂入左心室。這類患者也是極少見。
（5）退行性主動脈瓣病變。老年退行性鈣化性主動脈瓣狹窄中75%合并關(guān)閉不全。
2.主動脈根部擴張引起瓣環(huán)擴大，舒張期瓣葉不能對合，出現(xiàn)相對主動脈瓣關(guān)閉不全
（1）Marfan綜合征。屬于遺傳性結(jié)締組織病，患者出現(xiàn)升主動脈呈梭形瘤樣擴張。
（2）梅毒性主動脈炎。炎癥破壞主動脈中層，至主動脈根部擴張，有約三分之一患者發(fā)生主動脈瓣關(guān)閉不全。
（3）強直性脊柱炎。可出現(xiàn)升主動脈彌漫性擴張。
（4）特發(fā)性升主動脈擴張。
（5）主動脈內(nèi)膜血腫。
（6）主動脈瘤。主要由于長期嚴重高血壓和/（或）主動脈粥樣硬化所致。
雖然主動脈瓣關(guān)閉不全的原因有很多，但其他原因比例越來越少。高血壓患者所出現(xiàn)的主動脈瓣關(guān)閉不全的比例明顯上升。所以高血壓患者一定要注意主動脈瓣關(guān)閉不全的發(fā)現(xiàn)與處理。
正常人心臟收縮使血液從左心室通過主動脈瓣流入主動脈，再由各級動脈流向全身各部位。當血液流過主動脈瓣后心臟舒張時，主動脈瓣就會出現(xiàn)關(guān)閉保持血液不能反流到左心室，從而保證血液流向全身。
慢性主動脈瓣關(guān)閉不全的患者，在心臟舒張期主動脈內(nèi)血流大量反流入左心室，使左心室舒張未容量增加。左心室對慢性容量負荷增加代償反應(yīng)為左心室肥厚與擴張。另外，由于血液反流，主動脈內(nèi)壓力下降，舒張壓明顯下降，人體各部位得到血壓供應(yīng)減少。
隨著病情的進展，反流量增多，左心室進一步擴張，左心室舒張未容積和壓力顯著增加，最終導致心肌收縮力減弱，心搏出量減少，左心室功能降低，最后可發(fā)展至左心功能不全。患者表現(xiàn)各類呼吸困難、活動無力、尿少，生活質(zhì)量明顯下降。
左心室心肌肥厚使心肌耗氧量增加，同時主動脈反流致舒張壓降低使冠狀動脈灌流減少，引起心肌缺血。既加速心功能惡化，又出現(xiàn)心臟缺血的表現(xiàn)。
主動脈瓣關(guān)閉不全最主要的問題是，心臟在舒張期返流量增加，對心臟的負擔增加。那么決定返流量大小的因素有，瓣口關(guān)閉不全的面積、返流的時間以及返流的壓力。高血壓患者由于血壓升高、外周阻力大，所以是主動脈瓣反流受危害最大的人群。
由于主動脈瓣關(guān)閉不全對人類危害大，必須積極治療。所有的治療都應(yīng)及時找當?shù)貙＜铱床『螅鶕?jù)患者的具體情況決定。
1.治療的依據(jù)要明確
針對患者已存在的慢性主動脈瓣關(guān)閉不全病理生理變化，而不是癥狀的有無或輕重。慢性主動脈瓣關(guān)閉不全，可以在很長時間內(nèi)，甚至二十年以上無癥狀。或者患者有癥狀以后，也是心悸、胸悶、頭昏乏力等這些非特異的癥狀，容易被人們誤認為是高血壓的癥狀；或者是高血壓引起一般心臟損害的癥狀，所以就不會想到主動脈瓣關(guān)閉不全的問題。
如果不給高血壓患者進行檢查，就會延誤診斷。“無癥狀、心功能正常者不需要內(nèi)科治療”，這是錯誤的觀點。
2.治療措施必須全面
（1）針對病因治療。例如對風心病的患者在風濕活動期間，應(yīng)接受正規(guī)系統(tǒng)的抗風濕治療。對感染性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)要按照足量有效的抗感染治療。
（2）健康生活方式。戒煙、限酒，低鹽飲食，適當運動減肥，限制中重度體力活動等，都是減少心臟負擔的重要措施，必須堅持。
（3）預防動脈粥樣硬化的治療。一般來講，慢性主動脈瓣關(guān)閉不全者大多數(shù)是中老年人，往往有高血壓、高血脂、高血糖，還有肥胖等等。那么對這些都要積極治療，預防動脈粥樣硬化的發(fā)生，也是預防主動脈根部擴大的有力措施。
（4）針對病理生理改變的治療。主動脈瓣反流，主要是心臟前負荷增加。那么，要減少前負荷增加就必須降低外周阻力、減少主動脈瓣反流。
不管是輕度中度或重度主動脈瓣關(guān)閉不全，不管是有癥狀或無癥狀，不管有無心功能不全的存在，都要接受改變病理生理功能治療。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素二受體阻滯劑能降低外周血管阻力，減少反流壓差，對減少主動脈反流有重要作用。
當然心率不能控制太慢，心率慢了心臟舒張期延長，反流量就會增加。
（5）針對主動脈瓣關(guān)閉不全并發(fā)癥的治療。這類患者可以出現(xiàn)心絞痛，那么就要按照心絞痛的藥物治療，加用硝酸酯類藥物。
出現(xiàn)心律失常如房顫，就要盡量糾正房顫或者抗凝治療且控制心室率。當然更多出現(xiàn)是心衰，那么要患者應(yīng)用強心、利尿、擴血管藥物治療。等等。
（6）還要有手術(shù)治療。嚴格按照手術(shù)適應(yīng)癥，由心臟外科專家確定手術(shù)的時間及其具體的方法。
1.輕度主動脈瓣關(guān)閉不全也是需要治療的。
2.降壓藥物和治療主動脈瓣關(guān)閉不全的藥物應(yīng)該是一致的。特別強調(diào)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素2受體阻滯劑，他們能有降低外周阻力、減少水鈉潴留等作用，對慢性主動脈瓣關(guān)閉不全治療是非常合適且有效的。
3.對中度慢性主動脈瓣關(guān)閉不全一定要把關(guān)，盡量不讓患者發(fā)展成重度。
4.對重度主動脈瓣關(guān)閉不全，也要給患者藥物治療的時機。特別是有些患者血壓很高，長期沒有控制，外周阻力就會大，所以引起反流量就會增加。
當血壓控制以后，反流量就會減少，減少以后擴大的左室與擴張的主動脈根部也會能夠得到一些回收，有可能使主動脈瓣關(guān)閉不全程度有所減輕。
5.外科手術(shù)治療應(yīng)在不可逆的左心功能不全發(fā)生之前進行。
首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院
貴州省高血壓診療中心
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