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        ——2011澳大利亞動態(tài)血壓監(jiān)測專家共識解讀

1  與診室血壓相比，動態(tài)血壓能更準(zhǔn)確地反映實際的血壓水平，與預(yù)后關(guān)系更密切

三種常見的測量血壓的方法是診室血壓動態(tài)血壓監(jiān)測及家庭自測血壓。血壓水平受到活動、體溫、情緒及晝夜節(jié)律等的影響。各大高血壓指南主要依據(jù)診室血壓評價患者心血管病風(fēng)險。診室血壓因測量次數(shù)過少以至于不能準(zhǔn) 確地反映真實的血壓水平 [3] 。動態(tài)血壓監(jiān)測白天每15～30分鐘測量血壓1次，夜間每30～60分鐘測量血壓1次，通過增加血壓測量次數(shù)既可以測量活動狀態(tài)下的血壓，也可以測量睡眠中的血壓因而可以更準(zhǔn)確地反映一個人整體血壓水平（表1）。西班牙高血壓協(xié)會在2004年進(jìn)行了一項大型的“西班牙高血壓學(xué)會動態(tài)血壓登記研究 [4] 。該研究共納入10萬余例進(jìn)行ABPM的患者，通過對比ABPM與診室測量血壓的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純采用診室血壓管理高血壓患者既可能低估高血壓控制情況，也可能高估血壓控制情況，不僅造成大量醫(yī)療資源的浪費，也嚴(yán)重不利于患者的健康。

該共識指出，與傳統(tǒng)的診室血壓相比，動態(tài)血壓監(jiān)測與臨床預(yù)后及靶器官損害如左心室肥厚的關(guān)系更為密切 [5,6] 。大多數(shù)研究顯示，夜間血壓比日間覺醒血壓在預(yù)測臨床預(yù)后方面更重要，尤其是夜間血壓不降低的患者。夜間非杓型血壓可增加卒中、靶器官損害及心血管事件包括死亡的發(fā)生風(fēng)險 [7] 。非杓型血壓患者應(yīng)該注意排查有無夜間睡眠呼吸暫?；蛱悄虿?。動態(tài)血壓監(jiān)測是目前最常用的發(fā)現(xiàn)夜間非杓型血壓的方法。由此可見，與診室血壓相比，動態(tài)血壓監(jiān)測的指標(biāo)能更好地預(yù)測預(yù)后（表2）。應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測指導(dǎo)治療可實現(xiàn)同樣的血壓控制而需更少的治療，可同等程度地減少靶器官損害。

2 動態(tài)血壓監(jiān)測的適應(yīng)證

該共識推薦以下臨床情況為動態(tài)血壓監(jiān)測的適應(yīng)證：

     ●懷疑白大衣效應(yīng)（包括懷疑白大衣高血壓）

     ●懷疑隱蔽性高血壓

     ●懷疑夜間非杓型血壓心血管事件高?；颊?/p>

     ●雖然經(jīng)適當(dāng)?shù)慕祲褐委熝獕喝晕催_(dá)標(biāo)（包括老年單純收縮期高血壓）

     ●已知或懷疑陣發(fā)性血壓升高

動態(tài)血壓監(jiān)測也可以用于以下情況：

     ●調(diào)整降壓藥物

     ●提示體位性低血壓的暈厥或其他癥狀，而在診室不能明確

     ●懷疑或確診的睡眠呼吸暫停

     ●妊娠早期高血壓

 與血壓正常的患者相比，白大衣高血壓患者8～10年發(fā)生高血壓的風(fēng)險增加1倍[8] 。白大衣高血壓增加空腹血糖受損或糖尿病 [9] 的發(fā)生風(fēng)險。該共識指出一旦疑診白大衣高血壓，應(yīng)進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，更全面可靠地評價患者血壓水平。隱蔽性高血壓指的是診室血壓正常，但動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)值高于正常。診室監(jiān)測血壓正常（特別是早晨的主要原因包括夜間飲酒或應(yīng)用短效降壓藥，阻塞性睡眠呼吸暫停是另一個重要原因。這種原因引起的高血壓大多數(shù)可以通過持續(xù)正壓通氣治療緩解。隱蔽性高血壓與高血壓一樣增加嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險。動態(tài)血壓監(jiān)測還有助于評價頑固性高血壓日間血壓情況及是否存在白大衣效應(yīng)。據(jù)報道，大約1/4的頑固性高血壓患者其動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)值正常 [10] 。動態(tài)血壓監(jiān)測亦被推薦用于妊娠期高血壓患者。ABPM的另一個突出優(yōu)勢是可以測量夜間血壓，而夜間血壓與睡眠血壓事實上也不完全一致，在24小時的血壓監(jiān)測中，夜間血壓負(fù)荷有著更高的評價意義，夜間血壓升高或不下降提示顯著的靶器官損害、自主神經(jīng)功能失調(diào)或存在阻塞性通氣功能障礙。夜間血壓不降者即使24小時ABPM波動在正常血壓水平，但夜間和白天的收縮壓/舒張壓比值每增加5%，則心血管死亡的危險上升20%[11] 。夜間血壓比日間血壓相比預(yù)測臨床預(yù)后更準(zhǔn)確。理想的血壓控制不僅包括日間血壓達(dá)標(biāo)，還包括夜間血壓得到良好控制（例如，如果夜間血壓不下降，可在夜間口服降壓藥物 [12]夜間血壓過度下降指夜間血壓下降大于20%。該指南指出這也不是一種良性現(xiàn)象有證據(jù)表明這種情況與腦組織低灌注及老年人輕度認(rèn)知功能受損相關(guān)[13]。

3 實施24小時ABPM，提高診斷、治療高血壓的水平

動態(tài)血壓監(jiān)測的另一個用途是指導(dǎo)臨床用藥。有足夠的證據(jù)顯示，應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測指導(dǎo)臨床用藥，在減少靶器官損害方面，與診室血壓同樣有效，而且藥物用量更少 [14] 。動態(tài)血壓監(jiān)測還可以顯著提高降壓治療的質(zhì)量，實現(xiàn)平穩(wěn)控制血壓。動態(tài)血壓監(jiān)測也是血壓控制不良的一個敏感指標(biāo)，并能確定治療是否在24小時內(nèi)都有效目前ABPM已成為美國食品藥品監(jiān)督管理局強制性檢測降壓藥物手段。對于口服降壓藥物的高血壓患者，能否保證24小時平穩(wěn)降壓，不能單純靠診室血壓來確定，ABPM提供了能定時觀察晝夜血壓變化的手段，并能更好地反映患者的血壓控制情況。與《中國高血壓防治指南2010 [15] 相同，澳大利亞成人高血壓指南同樣定義正常血壓為診室血壓＜120/80 mm Hg。

目前澳大利亞成人高血壓指南定義高血壓為診室血壓 ≥ 140/90 mm Hg。這與2007歐洲高血壓學(xué)會和歐洲心臟病學(xué)會高血壓治療指南、日本動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用指南及我國高血壓指南中的定義相似。但該共識同時指出，與血壓數(shù)值相關(guān)的心血管病風(fēng)險是一個連續(xù)的變量，并沒有一個明確的切點

該共識的一個突出亮點是明確了與不同級別診室血壓相對應(yīng)的動態(tài)血壓閾值（見表3），該數(shù)據(jù)主要依據(jù)在澳大利亞進(jìn)行的一項包括8575例高血壓患者的前瞻性研究經(jīng)回歸分析得出的結(jié)論[16] 這一分級為臨床應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測指導(dǎo)降壓藥物 的使用提供了依據(jù)。例如，如果日間動態(tài)血 壓 監(jiān)測大于168/105 mm Hg，相當(dāng)于診室血壓大于 180/110 mm Hg的3級高血壓，根據(jù)目前的高血壓 指南應(yīng)該在改善生活方式基礎(chǔ)上立即啟動藥物治 療。

研究表明，動態(tài)血壓監(jiān)測的日間血壓數(shù)據(jù)低 于相應(yīng)的診室血壓。基于動態(tài)血壓監(jiān)測的治療靶 目標(biāo)也低于相應(yīng)的診室血壓。與當(dāng)前指南中的治 療靶目標(biāo)對應(yīng)的動態(tài)血壓數(shù)值見表4 [16,17] 。上述閾 值的提出對將來應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測指導(dǎo)臨床實踐 有重要意義 。

該共識也提到了動態(tài)血壓指標(biāo)中逐漸受到重 視的“晨峰高血壓”、“血壓和心率變異性” “平滑指數(shù)”、“動態(tài)動脈硬化指數(shù)（ambulatory arterial stiffness index，AASI）”。這些不僅有 助于高血壓類型的識別和判斷，還可更準(zhǔn)確地評 估動脈硬化的進(jìn)展程度、評價抗高血壓藥物的優(yōu) 劣、預(yù)測靶器官損傷情況及心腦血管并發(fā)癥的發(fā) 生風(fēng)險。雖然有一定的爭議，目前認(rèn)為動態(tài)動脈 硬化指數(shù)可以反映動脈壁的僵硬度。提出這一概 念的基本原理是隨著血壓由睡眠中的最低值升高 到日間的最高值，僵硬的血管收縮壓升高的程度 高于舒張壓。通過ABPM獲得不同時間的舒張壓 和收縮壓數(shù)值，經(jīng)分析可得出舒張壓和收縮壓的 回歸關(guān)系，把AASI定義為1減去舒張壓對收縮壓的 回歸斜率。年輕人中AASI ＜ 0.5，老年人中AASI ＜ 0.7。多項研究證實AASI可有效地預(yù)測心血管死 亡，與靶器官損害標(biāo)志相關(guān)，資料可從ABPM中獲 得，有重要的臨床意義 。

該共識還指出動態(tài)血壓監(jiān)測是一項專門的技 術(shù)，需要一定的訓(xùn)練、技能及經(jīng)驗。應(yīng)用中應(yīng)選 擇合適的袖帶。并對如何評價動態(tài)血壓監(jiān)測的質(zhì) 量、檢查過程中如何指導(dǎo)患者以及動態(tài)血壓監(jiān)測 未來的研究方向作了闡述 。

● 國際循證指南共識 ●

總之，ABPM的優(yōu)勢是可獲知更多的血壓數(shù)據(jù)，能實際反映血壓在全天內(nèi)的變化規(guī)律。以往，臨床醫(yī)生更關(guān)注血壓水平而不是血壓節(jié)律，因此，ABPM將帶給醫(yī)生全新的的高血壓診斷和治療模式。2011澳大利亞動態(tài)血壓監(jiān)測專家共識提出了動態(tài)血壓監(jiān)測的降壓治療靶目標(biāo)及高血壓分級標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步規(guī)范了動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用。隨著全球大規(guī)模多中心24小時動態(tài)血壓登記研究結(jié)果的不斷公布，相信動態(tài)血壓必將成為高血壓患者新的觀察指標(biāo)和新的治療靶點。未來將依托ABPM設(shè)計前瞻性研究探討血壓節(jié)律的恢復(fù)和預(yù)后的轉(zhuǎn)歸以及藥物和給藥方法對恢復(fù)夜間高血壓患者異常晝夜節(jié)律的影響，最大限度地減少靶器官損害和心血管事件。