在參保人員咨詢中，涉及有關(guān)職工基本醫(yī)療保險報銷政策占很大一部分。職工基本醫(yī)保報銷比例、范圍等分類較細(xì)，且每年報銷政策都有略微變化，我們根據(jù)參保人員咨詢較為集中的幾個問題，結(jié)合2018年職工基本醫(yī)保政策，總結(jié)了10問10答。建議您做為收藏，以備不時之需。
1、 職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費(fèi)如何補(bǔ)助？
答
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一的參保人員在當(dāng)年個人賬戶資金用完后，符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用在3000元以內(nèi)部分，在職職工自費(fèi)500元、退休人員自費(fèi)300元后，由統(tǒng)籌基金給予40%的補(bǔ)助。
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬二的參保人員在當(dāng)年個人賬戶資金用完后，符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用在6000元以內(nèi)部分，在職職工自費(fèi)500元、退休人員自費(fèi)300元后，由統(tǒng)籌基金給予50%的補(bǔ)助。
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬一、統(tǒng)賬二參保人員在職工醫(yī)保定點的實施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，納入門診統(tǒng)籌段的，在原有報銷比例的基礎(chǔ)上增加30%。
建國前參加革命工作的老工人在門（急）診（購藥）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由當(dāng)年賬戶支付，當(dāng)年賬戶不足支付的，在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分（300元），由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。
2 、 職工基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度如何確定？
答
市本級職工基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度為自然年度（每年的1月1日至12月31日）。當(dāng)年住院時間滿6個月的在結(jié)算年度末須進(jìn)行結(jié)算，住院時間不滿6個月的跨年度醫(yī)療費(fèi)用按出院日期確定結(jié)算年度和結(jié)算方法。
3、什么是職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)？
答
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，是指在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用前，應(yīng)由個人先自負(fù)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)。按照不同醫(yī)療年機(jī)構(gòu)級別設(shè)置統(tǒng)籌基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）300元，二級（縣級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級（市級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。
住院起付標(biāo)準(zhǔn)按次計收。在一個結(jié)算年度內(nèi)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)最多按兩次計收，第三次及以后住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。住院期間發(fā)生連續(xù)轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)計算。
4、參保人員住院費(fèi)用的具體報銷比例是多少？
答
1、在職參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用支付，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）為90%；二級（縣級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%；三級（市級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%。
退休參保人員統(tǒng)籌基金支付比例在在職參保人員上述支付比例的基礎(chǔ)上增加5%。
建國前參加革命工作的老工人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷后，對其自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用，再由統(tǒng)籌基金按85%的比例支付。
2、參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付的住院（規(guī)定病種）最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用（2018年為20萬元），由職工大病保險補(bǔ)助85%，上不封頂。
3、參保人員在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院（規(guī)定病種）醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷（含各類補(bǔ)助）后，個人累計自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過1.5萬元以上部分，再按1.5萬元（不含）至5萬元60%、5萬元（不含）以上部分70%的比例進(jìn)行補(bǔ)助。
5、床位費(fèi)如何支付？
答
1、中心監(jiān)護(hù)病房(包括ICU、CCU病房床位費(fèi)和單元治療費(fèi))、層流病房床位費(fèi)用的支付為在一個住院結(jié)算期內(nèi)，累計14天內(nèi)的病房費(fèi)用，按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付；累計15~60天的，先由個人自費(fèi)10%后，按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付；累計61天及以上的，先由個人自費(fèi)30%后，按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付。
2、普通病床床位費(fèi)，每日每床最高支付限額為40元。
3、走廊加床床位費(fèi)、急診觀察床位費(fèi)、傳染病房加收、氣墊床加收等按物價部門核準(zhǔn)價格按實結(jié)算。
6、列入市公立醫(yī)院改革的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診查費(fèi)的支付有何規(guī)定？
答
列入市公立醫(yī)院改革的醫(yī)院門診診查費(fèi)調(diào)整為10元/次，結(jié)算時先由醫(yī)保個人賬戶（含當(dāng)年及歷年個人賬戶資金）支付，個人賬戶資金用完后，直接由統(tǒng)籌基金按80%比例支付（不計入門診補(bǔ)助起付和最高支付限額），其余20%由個人自費(fèi)。
對實施國家基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）門診診療服務(wù)中收取的一般診療費(fèi)，參照門診診查費(fèi)支付比例、辦法結(jié)算。
7、 醫(yī)用材料的支付有何規(guī)定？
答
“醫(yī)用材料”使用應(yīng)與“醫(yī)療服務(wù)項目”相對應(yīng)。
1、人工關(guān)節(jié)、人工股骨頭、人工晶體、人工喉、人工血管、心臟起搏器、血管支架、非血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料，其進(jìn)口產(chǎn)品先由個人自費(fèi)20%后，納入基數(shù)按規(guī)定比例支付?！夺t(yī)療服務(wù)目錄》中同一編號的此類材料，單項（包括國產(chǎn)、合資、進(jìn)口）累計最高限額為3萬元。
2、骨科脊椎內(nèi)固定材料，其進(jìn)口產(chǎn)品先由個人自費(fèi)20%后，納入基數(shù)按規(guī)定比例支付?！夺t(yī)療服務(wù)目錄》中同一編號的此類材料，單項(包括國產(chǎn)、合資、進(jìn)口)累計最高限額為2萬元。
3、除血液、血漿、氧氣外的其他醫(yī)用材料，單價在200元以上的進(jìn)口產(chǎn)品，先由個人對單件總價自費(fèi)20%后，納入基數(shù)按規(guī)定比例支付。
8、醫(yī)療費(fèi)用清單中醫(yī)療服務(wù)項目前的 “是”、“非”標(biāo)記有什么意義？
答
標(biāo)記“是”的，屬于職工基本醫(yī)療保險支付范圍，包括列入支付范圍和部分列入支付范圍（個人自費(fèi)為10%、20%、30%）的項目。標(biāo)記“非”的，不屬于職工基本醫(yī)療保險支付范圍，需個人自費(fèi)。
9、使用“甲類”藥品與“乙類”藥品有什么區(qū)別？
答
使用“甲類”藥品的費(fèi)用直接按職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例支付，使用“乙類”藥品發(fā)生的費(fèi)用先由個人自負(fù)5%后再按職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例支付。其中：使用進(jìn)口的α-干擾素、胸腺肽α1、聚乙二醇干擾素α-2a〔α-2b〕等藥品須先由個人自費(fèi)20%，使用人免疫球蛋白的由個人自費(fèi)5%后再按職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例支付。
10、參保人員用藥劑量有什么規(guī)定？
答
參保人員使用職工基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品，門（急）診配藥（購藥）須控制在急性病3天、一般疾病7天、慢性病15天（常年服藥者放寬至30天）。中草藥每張?zhí)幏讲怀^7帖（規(guī)定病種病人不超過14帖）。住院病人出院需帶藥的，應(yīng)控制在15天以內(nèi)的用藥量。
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