翻譯：楊靖 編輯：顧喬
摘要
綜述的目的：從神經(jīng)外科的角度綜述神經(jīng)外科重癥顱腦損傷(STBI)患者評估和監(jiān)測領(lǐng)域的最新進展。
最新發(fā)現(xiàn)：在高收入國家，對STBI患者的監(jiān)測在很大程度上依賴于多模態(tài)神經(jīng)關(guān)鍵參數(shù)，盡管如此，臨床評估仍然在決策中發(fā)揮著堅實的作用。有一些指南和基于共識的治療，可以在無多模式監(jiān)測和有多模式監(jiān)測的情況下用于STBI患者的管理。此外，還引入了新的動態(tài)監(jiān)測選項和基于機器學(xué)習(xí)的預(yù)測模型。目前，對繼發(fā)性損傷/打擊的急診處理主要集中在對客觀明顯的病理改變的處理上。一種正在進行的范式轉(zhuǎn)變正在出現(xiàn)，一旦檢測到惡化的先兆跡象，就會朝著更積極主動地治療神經(jīng)惡化的方向發(fā)展。
總結(jié)：根據(jù)目前的證據(jù)，系列臨床評估、神經(jīng)影像學(xué)、顱內(nèi)和腦灌注壓以及腦組織氧監(jiān)測是STBI護理的關(guān)鍵組成部分。臨床評估在確定STBI的撞擊性患者中起著至關(guān)重要的作用，特別是從神經(jīng)外科的角度。多模式監(jiān)測和臨床評估應(yīng)被視為相互支持的互補評估方法。
關(guān)鍵詞：評估、重癥監(jiān)護、監(jiān)測、神經(jīng)危重護理、神經(jīng)外科、創(chuàng)傷性腦損傷
介紹
重型顱腦損傷(STBI)往往具有復(fù)雜、動態(tài)、不可預(yù)測的急性臨床病程。最初，STBI患者需要在神經(jīng)重癥監(jiān)護病房(NICU)持續(xù)護理和監(jiān)測。NICU護理的目標(biāo)是維持全身內(nèi)環(huán)境平衡。因此，通過控制顱內(nèi)壓(ICP)、腦灌注壓(CPP)和腦組織氧分壓(PbtO2)，為限制顱內(nèi)二次損傷提供了可能的最佳生理理論框架。神經(jīng)重癥醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生每天都在努力實現(xiàn)這些理論上簡單但實際要求很高的目標(biāo)。
盡管NICU護理有著悠久而良好的傳統(tǒng)和一個活躍的研究領(lǐng)域，但與TBI相關(guān)的死亡率仍然很高(20-30%)。與TBI相關(guān)的死亡率沒有改善至少部分是由于流行病學(xué)的變化，因為STBI患者年齡越來越大。然而，據(jù)推測，在當(dāng)前的實踐中，導(dǎo)致結(jié)果惡化的二次打擊不能及時和充分地被發(fā)現(xiàn)。此外，雖然已經(jīng)有試驗試圖阻止繼發(fā)性腦損傷的進展，但目前，STBI的治療本質(zhì)上是及時處理一旦進展起來的病理后果。
開發(fā)腦外傷二次損傷的診斷和治療工具的主要挑戰(zhàn)是疾病的異質(zhì)性和不可預(yù)見性。本綜述的目的是為如何從神經(jīng)外科的角度辨別一例進展中的成人顱腦損傷患者提供一個專家共識。
要點
1. 在神經(jīng)危重癥護理的前兩天，高達(dá)40%的嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)惡化，早期識別這些患者仍然具有挑戰(zhàn)性。
2. 有指導(dǎo)方針和基于共識的治療算法，可用于嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷患者管理中多模式監(jiān)測的缺失和存在。
3. 從神經(jīng)外科的角度來看，系列臨床評估、顱內(nèi)壓、腦灌注壓和腦組織氧監(jiān)測構(gòu)成了現(xiàn)代重型顱腦損傷護理的基礎(chǔ)。
4. 當(dāng)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)惡化時，應(yīng)考慮緊急重復(fù)頭顱CT掃描。
5. 在最大藥物治療失敗后出現(xiàn)難治性顱內(nèi)壓增高的情況下，去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)被視為一種選擇，主要適用于年輕患者，他們有現(xiàn)實的可能性恢復(fù)到可接受的功能和生活質(zhì)量水平。
6. 預(yù)后和動態(tài)模型將有助于嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷的治療從被動轉(zhuǎn)為主動。
臨床評估
在NICU，病人監(jiān)測嚴(yán)重依賴多模式客觀數(shù)據(jù)，特別是在高收入國家。然而，系列臨床評估在STBI患者的管理中起著重要作用。
雖然格拉斯哥昏迷評分(GCS)高于8分的一些患者，在沒有痛苦的腦外損傷的情況下，可以清醒地進行監(jiān)測，但大多數(shù)患者都接受了鎮(zhèn)靜、插管和機械通氣。在NICU的頭兩天，多達(dá)40%的患者出現(xiàn)神經(jīng)惡化，這強調(diào)了早期嚴(yán)格管理策略的重要性，包括臨床評估和多模式NICU監(jiān)測。GCS評分的運動成分和瞳孔反應(yīng)性具有臨床協(xié)變量的最佳預(yù)后價值。根據(jù)目前的定義，意識水平的惡化被定義為GCS運動評分下降兩個或更多分。不存在任何關(guān)于識別神經(jīng)惡化的顱內(nèi)壓、CPP、PbtO2變化的標(biāo)準(zhǔn)化定義。因此，是否需要神經(jīng)喚醒測試來識別進展中的STBI患者？
沒有一級證據(jù)支持或反對神經(jīng)喚醒試驗，在BTF指南中也沒有提及。然而，一些歐洲和美國中心提倡使用這種測試，因為它允許可靠地檢測臨床相關(guān)惡化，需要調(diào)查和緊急干預(yù)。有人認(rèn)為，多模式監(jiān)測并沒有降低喚醒試驗的價值，因為有時在沒有顱內(nèi)壓升高的情況下會出現(xiàn)腦疝。也有人反對使用喚醒測試。例如，該試驗可能會引起應(yīng)激反應(yīng)，增加大腦代謝，同時增加氧氣需求。因此，一些人認(rèn)為，喚醒測試提供的信息的價值并沒有超過其可能的危害。當(dāng)獲得多模態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)時，該試驗甚至可以忽略不計。最終，在大多數(shù)使用喚醒測試的北歐中心，政策不是在多模式監(jiān)測和喚醒測試之間進行選擇，而是將這些方法結(jié)合起來。此外，當(dāng)確定神經(jīng)惡化時，應(yīng)考慮緊急重復(fù)頭部計算機斷層掃描(CT)掃描，以確定可能的干預(yù)目標(biāo)。
雖然在高收入國家，患者監(jiān)測通常基于三級中心的多模式方法，但世界上絕大多數(shù)STBI患者在資源不足的中心接受治療，甚至不可能進行ICP監(jiān)測。到目前為止，唯一被測試的沒有ICP監(jiān)測的TBI患者管理方案來自南美試驗：治療顱內(nèi)壓(BEST：TRIP)試驗的基準(zhǔn)證據(jù)。本研究的主要發(fā)現(xiàn)是，頭顱CT影像塔臨床評估和ICP監(jiān)測組之間的結(jié)果沒有差異。盡管臨床評估方案與基于ICP的方案同樣有效，但臨床評估方案被證明效率較低，因為治療持續(xù)時間是固定的，并且在逐步或逐漸減少治療方面缺乏一致意見。
在這個顱內(nèi)高壓方案中，啟動治療的關(guān)鍵點是顱內(nèi)壓增高(中線移位>5 mm，基底節(jié)受壓，腫塊病變)，GCS運動成分<5，以及瞳孔不對稱或異常反應(yīng)性的放射學(xué)征象。重要的是，瞳孔不對稱，反應(yīng)性正常，頭部CT陰性的“快速定位患者”并不能啟動治療。該方案還建議從單一干預(yù)措施開始治療顱內(nèi)壓升高：高滲治療。就逐步升級的治療而言，神經(jīng)學(xué)惡化或?qū)ψ畛醺深A(yù)的后續(xù)影像缺乏改善，應(yīng)明確地促使考慮額外的干預(yù)措施。此外，高滲治療的最短持續(xù)時間沒有設(shè)定，治療長度受到新的升級/縮減標(biāo)準(zhǔn)的制約。在這種情況下，神經(jīng)惡化意味著顱內(nèi)壓升高的可能性很高，因此協(xié)商一致的工作組通過將GCS運動下降降低到≥1并在定義中加入Cushing三聯(lián)癥的腦疝跡象來提高其敏感性。為了在沒有ICP監(jiān)測的情況下達(dá)到足夠的CPP，平均動脈壓(MAP)閾值被選擇為90 mmHg。多模式監(jiān)測的可用性在世界上許多地方都是有限的，因此縫隙協(xié)議的細(xì)節(jié)對于所有治療腦外傷患者的神經(jīng)外科醫(yī)生來說都是重要的。
神經(jīng)影像
在NICU治療sTBI時，CT是評估是否需要神經(jīng)外科干預(yù)的主要影像手段。CT掃描可以可靠地檢測到進行性出血性損傷，即病變的演變和體積增大。進行性出血性損傷，尤其是進行性創(chuàng)傷性挫傷，是一種重要的繼發(fā)性損傷，會導(dǎo)致隨后的臨床惡化，需要手術(shù)治療。在顱內(nèi)出血的各種亞型中，挫傷最有可能進展(16%-75%)。在大多數(shù)挫傷患者中，進展發(fā)生在最初的24小時內(nèi)。單次CT掃描不能預(yù)測挫傷進展。然而，一些臨床和放射危險因素的進展已有報道。這些危險因素包括初始GCS、高血壓病史、當(dāng)前吸煙、凝血障礙、初始挫傷大小、挫傷部位(正面、對沖性、多發(fā)性)、并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜下出血，以及無挫傷周圍水腫。治療sTBI的臨床醫(yī)生應(yīng)該牢記這些危險因素，將其作為神經(jīng)惡化的警告特征。
顱內(nèi)壓和腦血流
NICU中sTBI的管理重點是降低升高的ICP和優(yōu)化受損的CPP，以限制和減少二次傷害。BTF、歐洲指南(歐洲腦損傷聯(lián)合會，EBIC)、Addenbrooke的指南和Rosner方案是針對CPP的指南，而Lund的概念基于生理原則，如腦容量控制、優(yōu)化腦灌注和半暗帶的氧合。指南建議對所有sTBI患者(Addenbrooke's、Rosner和Lund)、CT異常的昏迷患者(BTF)或認(rèn)為合適的患者(EBIC)開始ICP測量。當(dāng)ICP>20-25 mmHg(EBIC和Addenbrooke's)>22 mmHg(BTF)，或早期獨立于ICP(Lund)時，建議開始ICP治療。羅斯納方案沒有規(guī)定啟動ICP治療的限制。CPP指標(biāo)如下：60-70 mmHg(BTF和Lund)，>60-70 mmHg，MAP>90 mmHg(EBIC)，>70 mmHg(Addenbrooke's和Rosner)。
自Addenbrooke指南引入以來的25年里，回顧性數(shù)據(jù)顯示，ICP/CPP導(dǎo)向治療導(dǎo)致CPP升高，ICP降低，脫離ICP和CPP靶點的時間減少。然而，這對壓力反應(yīng)性指數(shù)(PRX)沒有影響。同樣，腦微透析的引入對ICP、CPP或PRX沒有任何重大影響。值得注意的是，在這25年間，患者年齡增加，但死亡率保持在22%。
BTF指南的前兩個版本包括各種治療算法。然而，它們被從最新的第三版中刪除，因為不同的處理沒有在比較或組合的環(huán)境中進行研究。沒有足夠的證據(jù)表明它們的有效性，無法建立一個以證據(jù)為基礎(chǔ)的議定書。這導(dǎo)致了當(dāng)ICP監(jiān)測可用時(III級證據(jù))，為sTBI患者開發(fā)了一種基于共識的管理算法。此外，西雅圖國際嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷共識會議(SIBICC)引入了一個旨在降低ICP(當(dāng)PbtO2正常時)的三級算法。該算法包括18個優(yōu)先干預(yù)措施和10個避免治療措施。該算法的新穎性包括：(I)基于腦血管自動調(diào)節(jié)(CA)的ICP管理，其中包括MAP挑戰(zhàn)，(2) 對神經(jīng)喚醒試驗的思考和（3）ICP監(jiān)測終止。SIBICC算法采用了最佳的神經(jīng)惡化定義：TRIP試驗，并將其重新命名為“臨界神經(jīng)惡化”。臨界神經(jīng)惡化的概念有助于識別和治療即將崩潰的患者。
在最近的一項單中心研究中，根據(jù)446名患者的數(shù)據(jù)形成了六個不同的顱內(nèi)壓軌跡組。不同的顱內(nèi)壓軌跡是多項指標(biāo)中六個月結(jié)果的獨立預(yù)測因子。這些發(fā)現(xiàn)挑戰(zhàn)了當(dāng)前的觀念，即顱內(nèi)壓升高(20-25毫米汞柱)和顱內(nèi)壓峰值的比例與幸存者的死亡率有關(guān)，但與發(fā)病率無關(guān)。基于軌跡的分類確定了兩組(低、緩慢上升和持續(xù)低)，盡管顱內(nèi)壓較低，但結(jié)果仍不理想。相反，顯示間歇性顱內(nèi)壓峰值和頻繁顱內(nèi)壓峰值的組具有良好的結(jié)果。
近幾年來，除了ICP/CPP方案外，人們也開始關(guān)注CA的維持，因為已知CA損傷會對臨床結(jié)果產(chǎn)生不利影響。與ICP靶向治療相比，單一固定水平的CPP靶向治療未能改善sTBI患者的預(yù)后。NICU治療可以通過基于PRx確定最佳CPP (CPPopt)進行個體化，PRx是作為平均動脈血壓慢波和顱內(nèi)壓之間的移動相關(guān)系數(shù)計算的。PRx可被視為CA的替代標(biāo)志物，并已被證明與患者預(yù)后相關(guān)。負(fù)PRx值反映維持穩(wěn)定腦血流的正常CA。正PRx值代表受損的鈣，這導(dǎo)致大腦中的氧供和能量不匹配。
盡管CPPopt和PRx尚未統(tǒng)一用于指導(dǎo)NICU地區(qū)STBI患者的CA維持，但近年來已發(fā)表了大量描述性和臨床結(jié)果——尤其是來自TBI中心多中心高分辨率ICU隊列的結(jié)果。這些報告顯示CPPopt和PRx與6-12個月的結(jié)果相關(guān)，CA與彌漫性損傷模式相關(guān)，PRx與挫傷周圍水腫和實質(zhì)內(nèi)出血的進展相關(guān)，但與軸外出血無關(guān)。結(jié)果表明，由PRx表示的受損CA可用于在NICU環(huán)境中對STBI患者進行風(fēng)險分層(受損CA具有神經(jīng)惡化的高風(fēng)險)。
腦組織氧
除了國際比較方案和國家方案規(guī)劃之外，PbtO2已成為科技創(chuàng)新指數(shù)管理的另一個重要目標(biāo)，盡管它可以被視為比上述更具區(qū)域性或地方性的衡量標(biāo)準(zhǔn)。目前，一項隨機對照試驗的第二階段數(shù)據(jù)表明，與單獨的顱內(nèi)壓靶向治療相比，采用PbtO2和PbtO2閾值為20毫米汞柱的顱內(nèi)壓靶向治療的結(jié)果有所改善。BTF指南的最新修訂版建議將血壓降至20或22毫米汞柱。
最近的一項研究表明，顱內(nèi)壓升高與Prx受損和PbtO2降低有關(guān)。然而，PbtO2異常與Prx之間的關(guān)系仍不明確。初步的多中心分析表明，在基于BTF指南的治療策略中，Prx對治療沒有反應(yīng)，而ICP和PbtO2仍有反應(yīng)--Prx受損主導(dǎo)了受損的腦生理指標(biāo)。作者認(rèn)為，要么導(dǎo)致PbtO2降低的病理狀態(tài)非常嚴(yán)重，導(dǎo)致CA也受損，要么反之亦然：Prx受損可能通過限制大腦補償其灌注的能力而導(dǎo)致PbtO2降低，從而導(dǎo)致氧供氧耗不匹配。
外科觀點
應(yīng)集中治療質(zhì)量病變患者，以提供24小時神經(jīng)外科服務(wù)的中心。顱內(nèi)質(zhì)量病變發(fā)生在25-45％的STBI患者中，它們經(jīng)常導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)缺陷和損害結(jié)果。通過基于專家意見的BTF指南和斯堪的納維亞神經(jīng)統(tǒng)計委員會建議，大面積占位和中線偏移> 5mm和/或擴大趨勢的腫塊損傷需外科處理。然而，多發(fā)性挫傷、較小的凸面血腫隨時間推移而腫脹、彌漫性腦損傷導(dǎo)致頑固性顱高壓的處理更具爭議性，值得重視。
入院時發(fā)現(xiàn)的硬膜外、硬膜下和實質(zhì)內(nèi)血腫可擴大并導(dǎo)致局灶周圍水腫。在進行腦實質(zhì)內(nèi)ICP監(jiān)測的患者中，這些患者可能最初通過增加ICP水平和改變ICP脈沖曲線來識別。如果觀察到惡性顱內(nèi)壓特征，則需隨訪CT掃描。即使顱內(nèi)壓趨勢看起來正常，隨訪時出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的患者也應(yīng)重新進行ct掃描。如果血腫擴大或有癥狀的局灶周圍水腫，手術(shù)管理遵循指南原則。
盡管經(jīng)過分級治療，彌漫性腦損傷合并腦腫脹仍可能導(dǎo)致高頑固性顱內(nèi)壓。隨機對照試驗研究表明，去骨瓣減壓術(shù)能有效降低顱內(nèi)壓并降低死亡率，但DECRA和RESCUEic試驗表明，這些益處可轉(zhuǎn)化為殘疾患者的生存。因為患者年齡是最重要的預(yù)后因素之一，應(yīng)該主要考慮在有可能恢復(fù)到可接受的功能和生活質(zhì)量水平的年輕患者中選擇減壓。許多與去骨瓣減壓術(shù)相關(guān)的主題仍然沒有得到科學(xué)的回答，神經(jīng)外科醫(yī)生之間也沒有達(dá)成堅實的共識。這些不確定的領(lǐng)域包括：(I)手術(shù)技術(shù)(減壓的解剖區(qū)域、鉸鏈開顱手術(shù)、硬腦膜成形術(shù)等)，(Ii)早期去骨瓣減壓術(shù)的作用和(Iii)二次去骨瓣減壓術(shù)中的患者選擇。
未來方面和結(jié)論
確認(rèn)患有STBI的撞車患者仍然是神經(jīng)外科醫(yī)生和神經(jīng)重癥醫(yī)生的日常任務(wù)。然而，隨著監(jiān)測可能性的增加，硬幣似乎總是有另一面。作者提出了一個簡單的方案來識別和管理神經(jīng)惡化，如圖1所示。
已發(fā)表的STBI患者治療指南需要修訂并附帶基于共識的算法，以反映不斷發(fā)展的研究領(lǐng)域。很明顯，臨床醫(yī)生不可能以有效的方式組合信息流，并做出客觀且日益?zhèn)€性化的治療決策。這一認(rèn)識導(dǎo)致了基于機器學(xué)習(xí)的預(yù)測模型的發(fā)展，這種模型未來可能會影響我們在NICU的工作方式。一個例子是最近基于機器學(xué)習(xí)的動態(tài)死亡率預(yù)測算法。該算法基于三個中心的NICU數(shù)據(jù)，包括接受至少24小時ICP監(jiān)測的患者。具體地說，創(chuàng)建了兩個算法：ICP-MAP-CPP和ICP-MAP-CPP-GCS。第一個預(yù)測死亡率的曲線下面積(AUC)范圍為0.67(第1天)至0.81(第5天)，而后者預(yù)測死亡率的AUC范圍為0.72(第1天)至0.84(第5天)。由于這些模型僅基于ICP、MAP(和GCS)，它們可以相對容易地在資源豐富的神經(jīng)科學(xué)中心之外實施。
基于血液的生物標(biāo)記物在腦損傷的監(jiān)測和預(yù)后預(yù)測方面是補充臨床變量和影像學(xué)結(jié)果的有前途的工具。在最近的一項研究中，我們檢測了STBI患者入院2周后系列血中膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、泛素羧基末端水解酶L1、tau、神經(jīng)絲輕鏈(NF-L)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶和S100B。所有生物標(biāo)記物都與損傷嚴(yán)重程度相關(guān)，在單變量分析中，它們在預(yù)測不良結(jié)果方面優(yōu)于其他臨床變量。在所有變量中，GFAP和NF-L在調(diào)整了影響模型中包括的TBI結(jié)果預(yù)測因子后增加了最大的預(yù)測值。這與越來越多的證據(jù)相一致。生物標(biāo)記物最有可能結(jié)合臨床和影像學(xué)結(jié)果用于TBI的急性診斷和預(yù)后預(yù)測。
總之，系列臨床評估是識別NICU中STBI撞擊性患者的關(guān)鍵方法，但來自多模式監(jiān)測的數(shù)據(jù)流也是非常寶貴的。根據(jù)目前的證據(jù)--來自最新的指南和基于共識的算法--ICP、CPP和PbtO2是患者監(jiān)測的關(guān)鍵組成部分。新出現(xiàn)的證據(jù)還表明，STBI治療還應(yīng)包括PRX靶向治療。我們認(rèn)為，在不久的將來，神經(jīng)外科醫(yī)生和神經(jīng)強化醫(yī)生將能夠利用動態(tài)預(yù)后模型，包括上述客觀測量和可能的系列生物標(biāo)記物采樣來監(jiān)測STBI患者，并評估治療效果。
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