思考１
顱腦外傷患者CBF監(jiān)測的理想手段
多年來，麻醉科醫(yī)生在顱腦外傷患者的麻醉管理過程中，始終與顱內壓（ICP）進行著艱苦卓絕的戰(zhàn)斗，那么，戰(zhàn)斗成果如何？控制ICP是否可以明顯改善顱腦外傷患者的預后？大量研究和臨床實踐結果告訴我們，監(jiān)測ICP對于改善顱腦外傷患者的預后效果甚微，換而言之，即控制ICP與患者預后沒有明顯的相關性。
既然ICP不是理想的管理目標，那么腦灌注壓（CPP）又如何？麻醉科醫(yī)生可否通過監(jiān)測CPP，來間接觀察顱腦外傷患者的腦血流（CBF）情況呢？一項于2012年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》，共納入324例中重度顱腦外傷患者的研究表明，ICP監(jiān)測并不提高這部分患者的存活率。另外，至少有6篇以上的隨機對照研究表明，以CPP為目標的導向治療，同樣不能改善患者預后。
上述研究告訴我們，CBF與CPP密切相關，但是CPP監(jiān)測結果不能很好地反映CBF情況，也就是說，麻醉科醫(yī)生并沒有找到監(jiān)測CBF的理想手段。
思考２
顱腦外傷后發(fā)生的腦血管反應
顱腦外傷患者發(fā)生了許多病理生理學改變，麻醉科醫(yī)生在控制顱腦外傷患者ICP時，往往以犧牲CPP為代價，繼而患者發(fā)生缺血缺氧，這才是導致顱腦外傷患者后續(xù)神經功能障礙、預后不良的原因。
顱腦外傷后腦血管反應有多種表現(xiàn)形式，腦出血、腦水腫、腦血流異常、腦血管痙攣、血腦屏障受損、腦組織缺血缺氧等較為多見。其中，約50％患者由于顱腦外傷直接導致腦出血，腦出血可分為硬膜外出血、硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔和腦組織出血等。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常出現(xiàn)顱高壓、血管痙攣、腦組織壓迫等臨床表現(xiàn)，因此，這部分患者往往預后差、死亡率高。
以血管痙攣為腦血管反應的患者在不在少數(shù)，我們來看這個病例。患者為中年女性，其就在“左、右顳部腦水腫伴蛛網(wǎng)膜下腔出血”后出現(xiàn)了“雙側頸內動脈床突上段腦血管痙攣”的腦血管反應（圖1）。
圖1 患者的影像學表現(xiàn)
2017年刊登在Neurosurg Focus的文章告訴我們，顱腦外傷后腦血管反應的診斷方法目前有影像學方法、經顱多普勒（TCD）、腦電圖（EEG）三種。其中，數(shù)字減影血管造影（DSA）技術準確性高，成為了腦血管反應診斷的金標準；TCD技術的敏感度為84％、特異度為89％，但是當TCD用于臨床，有很多操作上的困難性；EEG持續(xù)監(jiān)測也是一種監(jiān)測方法，通過EEG的α波改變我們可以預測CBF改變，但是這項技術還有待進一步改善。遺憾的是，我們目前還不能直接監(jiān)測腦血流，如同不能直接看到潮起與潮落。
思考３
壓力監(jiān)測指標能否直接反應CBF？
我們來看下面這個經典的公式：CPP=平均動脈壓（MAP）－ICP。壓力監(jiān)測指標能否直接反應CBF？由這個公式我們可以知道，因為CPP取決于腦血管阻力，所以CPP只能間接反映CBF情況。如何真正實現(xiàn)CBF的動態(tài)監(jiān)測，這才是麻醉科醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)。
思考４
顱腦外傷患者發(fā)生的二次損傷
顱腦外傷患者在二次損傷后非常容易發(fā)生腦水腫。腦水腫分為細胞性水腫和血管性水腫。在血管性水腫中，患者的血腦屏障受損，伴隨細胞外水腫、顱內高壓、腦腫脹、腦血流改變等情況，且脫水治療效果較差。雖然有研究結果表明，中度顱腦外傷患者的腦血管具有自我修復功能，但是修復周期約需4天，在臨床上，許多顱腦外傷患者無法等待這么長的修復時間。
思考５
顱腦外傷患者的舒縮級聯(lián)反應
腦部70％血供來源于頸動脈、30％血供來源于椎動脈，由經典公式［CPP＝MAP－ICP；CBF＝CPP／血管阻力（R）］可知，健康人群的腦血管具有舒縮級聯(lián)反應，即在一定MAP范圍內，收縮壓↓→CPP↓→腦血管舒張→CBF↑→ICP↑；反之，收縮壓↑→CPP↑→腦血管收縮→CBF↓→ICP↓。
對于顱腦外傷患者而言，這種腦血流的自主調節(jié)能力發(fā)生了改變，這就類似控制CBF的閘門受到了破壞。此時，如果麻醉科醫(yī)生希望通過升高收縮壓的手段來降低ICP，但由于顱腦外傷患者缺乏舒縮級聯(lián)反應，往往無法達到理想的效果。一項于2016年發(fā)表在Am J Physiol Heart CircPhysiol的研究表明，即使是輕度顱腦外傷，也可能導致腦血管自主調節(jié)能力的改變，甚至在MAP和CPP表現(xiàn)正常的情況下，49%~87%的顱腦外傷患者也會表現(xiàn)為腦血管自主調節(jié)能力受損。此時，收縮壓過高可導致患者腦水腫發(fā)生；血壓過低則會導致腦缺血缺氧的發(fā)生（圖2），麻醉科醫(yī)生需面對此類患者，應當謹慎處理。
圖2 顱腦外傷患者腦血管自主調節(jié)能力受損
我們再來重新看一下這兩個經典的公式：CPP↓=MAP－ICP↑和CBF↓=CPP↓／R。由于大部分顱腦外傷患者表現(xiàn)為顱內壓升高或不變，因此他們的CPP總體表現(xiàn)為下降，從而導致CBF減少，因此，麻醉管理的最終目標是維持必須的CBF。
思考６
壓力反應指數(shù)（PRx）可否監(jiān)測CBF？
PRx是動脈壓慢波和顱內壓慢波的動態(tài)相關系數(shù)，當PRx＞0.3時，代表腦血管反應自主調節(jié)能力受損；當PRx＜0.3時，代表腦血管反應自主調節(jié)能力正常。當然，也有部分研究給出的數(shù)值區(qū)間不同，但是PRx目前被認為能夠較好反映CPP的監(jiān)測指標。
鑒于其良好的相關性，PRx被大量用于臨床實踐和研究之中。部分研究者還依據(jù)PRx延伸出了最佳腦灌注壓（CPPopt）的概念，即當PRx處于最低值時的CPP就是CPPopt，CPPopt可非常好好地反映CBF情況。也有研究者指出，最佳腦灌注壓變化量（△CPPopt）＝CPP－CPPopt，△CPPopt與顱腦外傷患者的預后也具有良好的相關性。
小 結
目前CBF常用的監(jiān)測方法有：PRx、TCD、腦組織氧分壓、頸靜脈球氧飽和度、腦微透析、熱擴散流量計等。雖然熱擴散流量計的測量范圍受限，但是其對于系統(tǒng)性血管反應的測量優(yōu)于TCD。麻醉科醫(yī)生一直在探索監(jiān)測CBF的最優(yōu)方法，因為有監(jiān)測CBF、保證CPP，才是改善顱腦外傷患者預后的有效措施。
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