心律失常是指心臟激動起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度和傳導(dǎo)順序等發(fā)生的異常。多數(shù)情況下，心律失常不是一種獨(dú)立的疾病，而是作為心臟內(nèi)外疾患或生理情況下心肌細(xì)胞電生理異常的綜合表現(xiàn)。越來越多的基礎(chǔ)與臨床證據(jù)表明，心律失常的發(fā)生與特點(diǎn)具有明顯的性別差異，在某些心律失常方面，女性發(fā)生率常多于男性，尤其在女性特殊時(shí)期。本文將針對女性心律失常的臨床特點(diǎn)、可能發(fā)生機(jī)制以及治療策略綜述如下。
1 女性心臟電生理特點(diǎn)
心律失常的發(fā)生原因主要是由于心肌興奮沖動的形成異常和傳導(dǎo)異常，或二者兼有所引起的，而影響心肌興奮沖動和傳導(dǎo)異常的因素很多，在女性尤其在特殊時(shí)期，人體性激素的變化可能導(dǎo)致人體機(jī)能的變化，從而導(dǎo)致心肌興奮沖動的形成及傳導(dǎo)產(chǎn)生異常，因此產(chǎn)生各種心律失常。
1 .1 女性心率變化特點(diǎn)
一般正常竇性心律，心率范圍是60-100 次/min。但和男性相比，成年女性靜息平均心室率要高于男性。另女性不同生理時(shí)期心率也存在差異，如女性妊娠期心率較快。月經(jīng)周期中，黃體期心率較快，月經(jīng)期心率較慢。女性此種心率變化可能與其不同時(shí)期自主神經(jīng)調(diào)節(jié)不同有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為激素變化在其中起了較大作用。
1 .2 QT 間期不同
有研究表明，兒童期男女QT間期相近，隨著年齡增加，女性QT 間期逐漸延長，至50 歲以后QT 間期的性別差異逐漸消失。女性的QT 及心率校正QT 間期延長不依賴于心率的變化，即不論心率快慢，女性QTc 均值均大于男性且易受到藥物影響，此在一定程度上反映了男性和女性之間心肌復(fù)極過程和復(fù)極儲備的差異。有學(xué)者認(rèn)為此差異機(jī)制與雌激素作用于鈣離子通道和鉀離子通道，抑制快速延遲整流鉀通道電流(Ikr)和緩慢延遲整流鉀通道電流(Iks)有關(guān)，推測此機(jī)制也是女性易出現(xiàn)某些心律失常機(jī)制之一，但有學(xué)者對非洲女性進(jìn)行的研究也表明，女性不同生理周期雌激素和孕酮的變化和QT 及QTc 的變化未見明顯相關(guān)，故機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。
1 .3 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間
有研究表明女性竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間均短于男性，這種差異在兒童期就存在，持續(xù)至成年。尤其在妊娠期，女性竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間縮短最為明顯。
1 .4 特殊傳導(dǎo)路徑不應(yīng)期發(fā)生改變
心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支、浦肯野氏纖維以及可能存在于房室間的附加傳導(dǎo)通路。其中，房室結(jié)常存在快慢兩條徑路，快徑路的傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長；而慢徑路傳導(dǎo)間期長，不應(yīng)期短。兩條徑路在一定條件下會引發(fā)折返性心動過速即房室結(jié)雙徑路。女性性激素可能增加心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性，并且縮短房室結(jié)慢徑路的有效不應(yīng)期，從而促使折返的形成，因而在女性，陣發(fā)性室上性心動過速(室上速)，尤其房室結(jié)雙徑路發(fā)生率明顯高于男性，且有研究表明女性妊娠期出現(xiàn)室上速發(fā)作，和嬰兒先天性心臟病如房間隔缺損等的發(fā)生率增高相關(guān)，尤其在妊娠3 個(gè)月內(nèi)發(fā)作者。
2 幾種與性別有關(guān)的心律失常
2.1 不恰當(dāng)竇性心動過速
又稱非陣發(fā)性竇性心動過速。90%發(fā)生在女性，年齡一般在20-45 歲之間。主要表現(xiàn)為休息時(shí)心率持續(xù)增快或竇性心律下心率的增快與體力、情感、病理或藥物的作用程度不相關(guān)或不成比例。此病常無器質(zhì)性心臟病和其它導(dǎo)致竇性心動過速的繼發(fā)原因。其主要癥狀為心悸、氣短、頭暈或近乎暈厥，少數(shù)發(fā)展至心動過速性心肌病。其機(jī)制目前認(rèn)為與女性竇房結(jié)自律性增高，或自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常，即交感神經(jīng)張力過高，而副交感神經(jīng)張力減退有關(guān)。治療策略包括藥物和射頻消融手術(shù)兩種，藥物一般為β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和Ⅰc 類抗心律失常藥，但效果均較差；對于藥物效果不好，且癥狀較重者可選擇射頻消融手術(shù)進(jìn)行根治。
2.2 心房顫動
心房顫動發(fā)病率近年有增高趨勢。有調(diào)查表明，不論男性女性，40 歲以后心房顫動發(fā)生率均有所增加，65 歲以后心房顫動發(fā)生率明顯增加。在各年齡段，心房顫動發(fā)生率男性高于女性。在女性絕經(jīng)前發(fā)生心房顫動較少，但65 歲之后女性心房顫動發(fā)生率明顯增高，推測可能與雌激素明顯下降有關(guān)。女性心房顫動發(fā)生率雖低于男性，但有其獨(dú)特性，如在女性心房顫動發(fā)作時(shí)心室率?？煊谀行?；另外，心房顫動發(fā)作持續(xù)時(shí)間常超過24小時(shí)；發(fā)作頻率常較高；血栓栓塞事件常高于男性等，尤其在老年女性患者，心房顫動發(fā)生預(yù)示有較高的卒中風(fēng)險(xiǎn)。
多項(xiàng)研究顯示女性患者心房顫動血栓事件明顯增高，女性心房顫動是中風(fēng)和心血管死亡的一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因子。對于心房顫動的治療，抗凝是重要的治療方法之一，在女性患者抗凝治療可獲得明顯益處，但現(xiàn)階段，女性患者接受華法林的比例常低于男性。另外電轉(zhuǎn)復(fù)的應(yīng)用在女性患者也低于男性，可見女性心房顫動患者治療策略相對保守。除了抗凝、轉(zhuǎn)復(fù)和控制心室率等藥物治療策略外，對于有些患者射頻消融也是重要治療手段，其療效在男性和女性患者無明顯差異。
2.3 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速
TdP 是心臟性猝死的原因之一，女性發(fā)生多于男性。主要誘因與多種因素如藥物、電解質(zhì)紊亂等導(dǎo)致的獲得性Q-T 間期延長有關(guān)。而獲得性Q-T 間期延長的發(fā)生率女性高于男性，推測其機(jī)制與女性性激素影響了復(fù)極電流導(dǎo)致的復(fù)極儲備功能不良有關(guān)。
3 女性特殊時(shí)期心律失常特點(diǎn)
3.1 青春期
在青春期前，長QT 間期致心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)男性和女性相似；青春期后，QT 間期延長女性高于男性，導(dǎo)致在長QT 間期致心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)，女性高于男性。
3.2 妊娠期
女性妊娠期是某些心律失常的常發(fā)時(shí)期。其中室上性心律失常是最常見的心律失常類型。研究顯示在無器質(zhì)性心臟病孕婦中，多數(shù)孕婦出現(xiàn)竇性心動過速。房性早搏的發(fā)生率為50%-60%。妊娠期室上速患者中，34%為首發(fā)；而既往有室上速病史患者，妊娠期間常發(fā)作頻繁。室性心律失常的發(fā)生率在妊娠期為50%左右。其中主要為室性期前收縮。室性心動過速多為特發(fā)性；病理性室性心動過速的發(fā)生率為0.3%，常繼發(fā)于先天性或器質(zhì)性心臟病的患者。而且對于妊娠期這些心律失常的處理是不同的，因?yàn)橐紤]到所做治療相應(yīng)的不良反應(yīng)和對胎兒帶來的危害。
妊娠期發(fā)生心律失常機(jī)制較為復(fù)雜，考慮可能與以下因素有關(guān)，心血管系統(tǒng)發(fā)生適應(yīng)性的生理改變，包括心排出量增加、心率加快等；血兒茶酚胺濃度增加，腺苷受體敏感性增加；另外內(nèi)分泌改變及情緒變化等均可能作為產(chǎn)生以上心律失常的誘因。妊娠期心律失常是否需要治療需根據(jù)心律失常的危害程度、治療方法以及將對孕婦及胎兒產(chǎn)生的影響等綜合決定。
治療方法包括:物理方法(對于室上速)、藥物治療、電復(fù)律、器械植入及射頻消融等。治療與否取決于心律失常的嚴(yán)重程度及血流動力學(xué)是否穩(wěn)定及基礎(chǔ)心臟病，選擇方法應(yīng)權(quán)衡利弊。妊娠期間在進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)考慮以下原則:如可能盡量使用最小的藥物建議劑量；在使用期間，要定期檢測孕婦及胎兒情況；盡量避免使用接觸X線的方法如射頻消融；盡量避免在妊娠初期使用藥物治療。對于室上速患者，盡量用物理方法終止發(fā)作。
在抗心律失常藥物選擇方面，Ⅰ類、Ⅱ類及Ⅲ類抗心律失常藥雖在臨床應(yīng)用廣泛，但均不適用于孕婦。目前可能應(yīng)用的藥物為Ⅳ類抗心律失常藥。鈣拮抗劑作為Ⅳ類抗心律失常藥也是臨床較常使用的抗心律失常藥物，尤其對于房性心律失常，盡管此類藥物孕婦使用相對安全，但是也有致胎兒心動過緩、傳導(dǎo)阻滯及胎兒死亡的報(bào)道。腺苷和地高辛常作為抗心律失常藥物在臨床使用，腺苷對孕婦終止室上速效果好且半衰期短，僅10秒，且目前尚未發(fā)現(xiàn)明顯心臟事件。但應(yīng)注意的是，其對患有支氣管哮喘的患者可誘發(fā)氣管痙攣。無論對妊娠期還是哺乳期婦女，地高辛目前被認(rèn)為是相對安全的治療藥物。
3.3 月經(jīng)周期
與月經(jīng)周期變化最相關(guān)的心律失常為室上速。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)月經(jīng)周期第7 天，雌激素水平最高，室上速發(fā)作次數(shù)最少；第28 天黃體期，心動過速發(fā)作次數(shù)最多、持續(xù)時(shí)間最長。提示雌二醇具有抑制室上速發(fā)作作用，而孕酮通過直接作用于細(xì)胞可能具有促發(fā)室上速的作用。Myerburg 等學(xué)者報(bào)道使用經(jīng)典的程序刺激方法行電生理檢查誘發(fā)室上速，發(fā)現(xiàn)在月經(jīng)期前或月經(jīng)期更易誘發(fā)。
3.4 絕經(jīng)期
心房顫動為女性絕經(jīng)期最易發(fā)生的心律失常。另外女性絕經(jīng)后藥物更易產(chǎn)生致心律失常作用，如索他洛爾誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室性心動過速的可能性在女性增高，尤其在絕經(jīng)期，且危險(xiǎn)性隨劑量的增加而增加。尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速多發(fā)生在服藥后3~7 天，因此在絕經(jīng)期女性服此類藥物要仔細(xì)監(jiān)測。
總之，不僅男性和女性之間存在一定的電生理特性差異，且女性本身在不同生理時(shí)期電生理特性也存在不同，因此心律失常特征不僅存在性別差異，同時(shí)也存在生理階段和生理周期的差異。充分認(rèn)識女性心臟電生理的特殊性和心律失常的特征，對于女性心律失常的預(yù)防、診斷和治療均有益處。
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