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女性心律失常發(fā)生的基礎(chǔ)

1. 女性激素及變化特點

雌、孕激素的變化趨勢總結(jié)為：雌激素有兩個高峰：A. 排卵前形成一高峰，排卵后分泌減少。B. 在排卵后7～8日黃體成熟時，形成第二高峰。峰值低于第一高峰，較平坦。孕激素在排卵后7～8日黃體成熟時，分泌量達(dá)最高峰，以后逐漸下降，到月經(jīng)來潮時恢復(fù)排卵前水平。

2. 雌激素對心肌細(xì)胞離子通道的作用

（1）抑制心肌快鈉通道（I_Na）的電流內(nèi)流，從而降低心肌動作電位除極最大上升速率V_max。研究顯示：雌二醇對細(xì)胞鈉通道的快速抑制作用在1～3 min內(nèi)即起效，4 min后穩(wěn)定，10 min內(nèi)未出現(xiàn)明顯波動；（2）雌激素直接作用于I_Ca-L，減少鈣內(nèi)流，并抑制I_kr和I_ks；（3）抑制內(nèi)向整流鉀電流（I_kl）。

3. 孕激素對心肌細(xì)胞離子通道的作用

（1）孕激素調(diào)節(jié)I_Ks和I_Ca-L：在基礎(chǔ)狀態(tài)下增加I_Ks電流；在交感激活或cAMP增加的情況下，孕激素對I_Ca-L電流有抑制作用；先天性或獲得性長QT綜合征，在交感神經(jīng)興奮狀態(tài)時，孕激素對心肌細(xì)胞復(fù)極有保護(hù)作用，縮短復(fù)極時間，降低QT間期離散度。（2）孕激素對I_Kr無明顯作用。

4. 特殊路徑不應(yīng)期改變

目前研究顯示，性激素可能增加心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性縮短房室結(jié)慢徑路的有效不應(yīng)期；女性心動過速發(fā)生的頻率較男性高，且不同的生理周期時的頻度不同，

女性心臟心電學(xué)特征

1. 心率

女性心率一般高于男性3～5次／分，心率差別隨年齡增長，差異降低；不同生理時期心率也發(fā)生變化：妊娠期心率較快，月經(jīng)周期中，黃體期心率最快，月經(jīng)期心率最慢；運動心率：最大運動耐量男性顯著高于女性，運動調(diào)節(jié)心率變化無性別差異。提示女性激素可能參與了心率的調(diào)節(jié)，但不是唯一原因。除性激素以外，竇房結(jié)活性不同，自主神經(jīng)張力調(diào)節(jié)和（或）離子通道的數(shù)目、分布及行為不同，共同造成心率的性別差異。

2. 心率變異性（HRV）

在健康人群中，HRV表現(xiàn)為隨年齡增加降低趨勢，這種關(guān)系女性更明顯。女性HRV低頻成分（LF）更低，高頻與低頻的比例（HF/LF）更高，提示女性更易受副交感神經(jīng)的影響。Kuo等發(fā)現(xiàn)40～49歲年齡組女性HF較高，而男性LF和LF/HF較高。絕經(jīng)期后，兩者之間的差別減少，提出HRV的性別差異與女性激素有關(guān)。在一項絕經(jīng)期HRV的研究中發(fā)現(xiàn)：接受雌激素替代療法的絕經(jīng)期女性，HF、LF均較用藥前有所增加。

3. 竇房結(jié)恢復(fù)時間

國外研究報道，女性竇房結(jié)恢復(fù)時間和校正的竇房結(jié)恢復(fù)時間均短于男性，這種差異在兒童期就存在，持續(xù)至成年。妊娠期，女性竇房結(jié)恢復(fù)時間和校正的竇房結(jié)恢復(fù)時間縮短最明顯。

4. QT間期

性激素是造成男女QT間期差異的主要原因。兒童期，QTc男女相近；青春期，男性QTc明顯縮短，以后逐漸增加，女性QTc延長，以后逐漸縮短。50歲以后，男性QT間期逐漸增加并與女性一致。

常見女性心律失常特點

1. 不適宜性竇性心動過速

1939年Codvelle首次發(fā)現(xiàn)，此類疾病90％發(fā)生于年輕女性，有家族遺傳傾向。表現(xiàn)為輕微活動時心率不適宜地增加間發(fā)性、持續(xù)性、無休止性。24小時平均心率＞90 bpm，清醒狀態(tài)下心率在100 bpm以上。β受體阻滯劑、鈣拮抗劑治療效果差，導(dǎo)管消融可以根治。

2. 陣發(fā)性室上性心動過速

一項623例室上速患者的研究表明：AVRT男性多余女性（67％ vs. 33％）；AVNRT女性多于男性（68％ vs. 32％）。目前認(rèn)為，AVNRT女性多見的原因是女性房室結(jié)慢徑路的不應(yīng)期顯著短于男性，房早時易導(dǎo)致房室結(jié)折返性心動過速。射頻消融手術(shù)成功率男女之間無差異。

室上性心動過速的發(fā)生頻率與月經(jīng)周期相關(guān)。Myerburg等研究表明：在黃體期（經(jīng)前期）室上速發(fā)生頻率較高，持續(xù)時間長。此時期雌激素處于低水平，孕激素增加。慢徑路的不應(yīng)期發(fā)生改變，交感神經(jīng)易興奮，室早的發(fā)生率增加。黃體期，射頻消融術(shù)中室上速誘發(fā)的成功率也高。

3. 心房顫動

發(fā)生率男女相近，無論男女，40歲后房顫發(fā)生率均增加，65歲后房顫發(fā)生率明顯增加，在各年齡段男性房顫發(fā)生率均高于女性。75歲以上女性人數(shù)多于男性，因而房顫總體發(fā)生率，女性占50％～55％。

房顫相關(guān)危險因素：年齡、糖尿病、高血壓、冠心病和瓣膜病均是房顫的重要預(yù)測因子。AMI伴房顫男性多于女性，OSAS伴房顫男性多于女性，高血壓伴房顫男性多于女性，瓣膜病伴房顫女性多于男性，CABG術(shù)后女性不易發(fā)生房顫。

房顫的臨床過程女性更為復(fù)雜。發(fā)作時心率比男性更快（約快10次／分），持續(xù)時間更長（與年齡無關(guān)），更難維持竇性心律，血栓栓塞事件多。

在抗凝治療中，女性獲益大。房顫的女性患者從抗凝治療中獲得的益處遠(yuǎn)高于男性。但加拿大房顫注冊研究顯示：女性房顫患者接受華法林治療率低于男性，這可能與女性患者依從性低，醫(yī)師考慮女性易發(fā)生出血性卒中用藥慎重等因素有關(guān)。歐洲心臟調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性患者房顫治療選擇較男性保守，男性房顫患者較女性更容易接受電復(fù)律治療。

4. 特發(fā)性室速

Nagakama等通過68篇文獻(xiàn)總結(jié)了748例各種類型特發(fā)性室速的性別差異。右室流出道室速女性多于男性；左室流出道室速無性別差異；兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）：Priori研究顯示RyR2陽性組，男性是暈厥發(fā)生的一個危險因素，無基因表現(xiàn)型CPVT患者中，女性較多，發(fā)病年齡較大。

5. 特殊類型室性心動過速

尖端扭轉(zhuǎn)性室速（Tdp）：具有明顯的性別差異，女性為男性的2倍。女性因Tdp導(dǎo)致死亡的發(fā)生率也明顯高于男性。在Tdp危險因素分析中，女性是Tdp發(fā)生的獨立危險因素。

6. Brugada綜合征

具有明顯的性別特點，多見于年輕男性，女性極少見，男女比例8∶1。Brugada綜合征是一種常染色體顯性遺傳性疾病。男性攜帶50％的基因。如果基因外顯，50％機(jī)會遺傳。

7. 心臟性猝死（SCD）

與男性比較，女性發(fā)生威脅生命的室速導(dǎo)致心源性猝死的可能性較小。但女性一旦發(fā)生威脅生命的室性心律失常，治療選擇、生存率方面是否存在性別差異目前還不清楚。

在2957例患者參加的室顫和血流不穩(wěn)定室速性別差異的研究中（AVID），女性與男性比較，發(fā)病年齡較輕。冠心病的比例較少（61％ vs. 82％）。但是，擴(kuò)張型心肌病、瓣膜病的比例高于男性。

SCD存在性別差異，女性發(fā)病年齡較男性晚10年，發(fā)病人數(shù)是男性的1/3。Framingham研究顯示，在28年隨訪中，2011例男性中171例、2534例女性中86例猝死，猝死率隨年齡增長而增加，男性猝死率在任何年齡組均高于女性。

8. 緩慢性心律失常

瑞士起搏器置入注冊登記中，高度房室傳導(dǎo)阻滯置入起搏器的人群中，男性顯著高于女性；竇房結(jié)疾病置入起搏器的人群中，女性顯著高于男性。

女性特殊時期心律失常

1. 妊娠期心律失常

妊娠期間心律失常的確切發(fā)生率至今尚不明確。室上性心動過速是妊娠期最常見的心律失常之一。妊娠期間首次發(fā)作SVT占4％，SVT還是心臟病患者妊娠期間最常見的快速性心律失常，發(fā)生率為1.5％～3％。竇性心動過速多見；室性心動過速有所增加；血管迷走性暈厥減少。

2. 產(chǎn)后心律失常

一項422例LQTS家族女性患者妊娠前、妊娠期間、產(chǎn)后心臟事件發(fā)生率的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后新發(fā)生的心臟事件明顯高于其他兩個時期。先天性LQTS女性患者，產(chǎn)后40周內(nèi)發(fā)生心臟事件明顯高于其他時期。

3. 月經(jīng)周期心律失常

室上速最具特色，月經(jīng)前期發(fā)作次數(shù)增加。Roano發(fā)現(xiàn)：月經(jīng)周期第7天，雌激素水平最高點，發(fā)作次數(shù)最少；第28天黃體期，心動過速發(fā)作次數(shù)最多、持續(xù)時間最長，癥狀最重，與月經(jīng)周期第7天比較，發(fā)作次數(shù)分別為77％與43％。另一項研究發(fā)現(xiàn)，PSVT在高雌激素水平（月經(jīng)中期或雌激素替代）時，EP檢查不易誘發(fā)；在低雌激素水平（月經(jīng)期或停用激素替代）時，易于誘發(fā)心動過速。

4. 絕經(jīng)期心律失常

絕經(jīng)期女性房顫發(fā)生增多。一項關(guān)于絕經(jīng)期女性陣發(fā)性房顫的研究表明：女性發(fā)病年齡明顯大于男性（65±2歲 vs. 57±1歲），60歲前，女性房顫發(fā)生率僅為男性的1/2。大多無明確病因，更無時間規(guī)律性，房顫持續(xù)時間明顯長于男性，發(fā)作次數(shù)（每周大于2次）女性少于男性。

張萍教授最后總結(jié)道，在男性和女性人群中天然存在著一定的電生理特征的差異。因而其心律失常特征必會有所不同，充分認(rèn)識到女性心臟電生理的特殊性和心律失常的特征，對于提高對女性患者心律失常的防治水平具有極大地意義，同時也有助于對女性人群健康的促進(jìn)。