莢膜組織胞漿菌病(Histoplasmosis capsulati)是由莢膜組織胞漿菌莢膜變種所引起的廣布于全世界的肉芽腫性疾病。
臨床表現(xiàn)
潛伏期9～14天。
1.肺部組織胞漿菌病 由于吸入帶菌的塵埃，可以引起急性感染。95%的病例無癥狀，愈后只留下鈣化點(diǎn)。少數(shù)可有輕度或中等度的癥狀，如干咳、胸痛，兒童可發(fā)熱。嚴(yán)重病例可有消瘦、無力、盜汗和咯血，頗似結(jié)核。組織胞漿菌素皮膚試驗(yàn)和真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。胸片示肺部散在浸潤(rùn)、肺門淋巴結(jié)腫大，最后留下均勻分布的鈣化點(diǎn)。在流行地區(qū)約10%的患者由于吸入大量孢子，突然發(fā)生較嚴(yán)重癥狀，如高熱、氣急、胸痛，類似急性肺炎。組織胞漿菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。
2.播散性組織胞漿菌病 可以呈良性病程，如肺、肝、脾等臟器可有許多鈣化點(diǎn)，但無癥狀。在一定條件下，如免疫力降低，則可變?yōu)檫M(jìn)行性、播散性或暴發(fā)性。進(jìn)行性或播散性多見于成人，有嚴(yán)重癥狀和肝脾腫大。暴發(fā)型大多見于兒童，特別是嬰兒，可迅速導(dǎo)致死亡。少數(shù)病例可以轉(zhuǎn)為慢性或表現(xiàn)為皮膚黏膜潰瘍或肉芽腫，出現(xiàn)于口腔、舌、咽喉、胃腸、外生殖器或皮膚，骨和關(guān)節(jié)很少被波及。原發(fā)性皮膚感染甚為少見，偶可見于實(shí)驗(yàn)室工作人員。
并發(fā)癥
嚴(yán)重病例可有消瘦、無力、盜汗和咯血，頗似結(jié)核。在流行地區(qū)約10%的患者由于吸入大量孢子，突然發(fā)生較嚴(yán)重癥狀，如高熱、氣急、胸痛，類似急性肺炎。
病理病因
組織胞漿菌分為三個(gè)變種：莢膜變種、杜波變種和臘腸變種。已發(fā)現(xiàn)前兩個(gè)變種的有性型為皮炎阿耶洛霉(異名莢膜伊蒙菌)，真菌分類歸入子囊菌門-爪甲團(tuán)囊目-爪甲團(tuán)囊科，為雙相真菌。三個(gè)變種分別引起不同的組織胞漿菌命名為莢膜組織胞漿菌病、杜波組織胞漿菌病和臘腸組織胞漿菌病。
莢膜組織胞漿菌莢膜變種是Darling于1905年在美洲巴拿馬運(yùn)河區(qū)自患者病灶中檢出。此型極易引起感染，應(yīng)注意預(yù)防。莢膜組織胞漿菌杜波變種是1952年Dubois在南非發(fā)現(xiàn)的一種莢膜組織胞漿菌的穩(wěn)定變種。莢膜組織胞漿菌臘腸變種是1985年Week等首先提出的命名。
莢膜組織胞漿菌莢膜變種在流行地區(qū)土壤及空氣中都可分離出，動(dòng)物如馬、狗、貓和鼠等皆可感染。凡平均氣溫在22～29℃，相對(duì)濕度為67%～87%的地區(qū)，主要為熱帶、亞熱帶和溫帶地區(qū)發(fā)病率較高，而歐洲一些地區(qū)則較少見。
莢膜組織胞漿菌為雙相型真菌，在自然環(huán)境中為菌絲型，有大小孢子，在宿主組織及營(yíng)養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基上酵母型菌體外周有一透明帶頗似莢膜。
組織胞漿菌孢子經(jīng)呼吸道吸入，多數(shù)被機(jī)體防御機(jī)制消滅，到達(dá)肺泡的孢子增殖并轉(zhuǎn)化為酵母型。引起中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞聚集，酵母被巨噬細(xì)胞吞噬，但不被殺滅，仍能繁殖并通過肺門淋巴結(jié)到達(dá)血循環(huán)。
發(fā)病機(jī)制
肺部組織胞漿菌?。河捎谖霂Ь膲m埃，可以引起急性感染。95%的病例無癥狀，愈后只留下鈣化點(diǎn)。組織胞漿菌素皮膚試驗(yàn)和真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。胸片示肺部散在浸潤(rùn)、肺門淋巴結(jié)腫大，最后留下均勻分布的鈣化點(diǎn)。播散性組織胞漿菌?。嚎梢猿柿夹圆〕蹋绶?、肝、脾等臟器可有許多鈣化點(diǎn)，但無癥狀。在一定條件下，如免疫力降低，則可變?yōu)檫M(jìn)行性、播散性或暴發(fā)性。進(jìn)行性或播散性多見于成人，有嚴(yán)重癥狀和肝脾腫大。暴發(fā)型大多見于兒童，特別是嬰兒，可迅速導(dǎo)致死亡。
檢查方法
實(shí)驗(yàn)室檢查：
1.病原學(xué)檢查 痰、纖支鏡刷檢、灌洗液真菌培養(yǎng)4周以上，菌絲相轉(zhuǎn)為酵母相，可見其特征性的齒輪狀孢子。
病理學(xué)檢查旨在發(fā)現(xiàn)病原菌，可用銀染色、PAS染色等特殊染色，若在巨噬細(xì)胞或白細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)似有莢膜的酵母菌有確診價(jià)值。采用免疫組化能準(zhǔn)確鑒別菌種。播散型病例骨髓、淋巴結(jié)、分泌物和活檢組織培養(yǎng)常陽(yáng)性。
2.組織胞漿菌素皮試 意義和方法與PPD(結(jié)核菌素純蛋白衍生物)皮試相似，皮試后48～72h觀察結(jié)果，以紅腫硬結(jié)≥5mm為陽(yáng)性。皮試陽(yáng)性揭示曾受過或正在受組織胞漿菌感染，對(duì)于非流行區(qū)病人有一定診斷價(jià)值，一般感染后2～3周皮試出現(xiàn)陽(yáng)性，可維持?jǐn)?shù)年。皮試陰性也不能排除診斷。故主要用于流行病學(xué)調(diào)查。
3.血清學(xué)試驗(yàn) 現(xiàn)有的血清學(xué)抗體檢測(cè)特異性不高，免疫功能抑制者可呈假陽(yáng)性，僅能提示診斷。
補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)(CFT)是臨床診斷的主要依據(jù)，一般認(rèn)為，效價(jià)≥1∶16或近期升高4倍以上高度提示有活動(dòng)性病變。免疫擴(kuò)散試驗(yàn)(ID)，特異性高于CFT，出現(xiàn)“H”或。“M”沉淀帶為陽(yáng)性，前者常提示活動(dòng)性感染。
酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)以效價(jià)≥1∶16為陽(yáng)性。近年開展的組織胞漿菌糖原抗原(HAP)檢測(cè)，陽(yáng)性揭示活動(dòng)性感染，可提供早期診斷依據(jù)。對(duì)免疫缺陷的患者更具有診斷價(jià)值。
其他輔助檢查：
X線表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，單個(gè)或多個(gè)薄壁空洞，周圍有炎癥浸潤(rùn)，病變主要在上葉，可有纖維化，上葉收縮，與肺結(jié)核常難鑒別。
疾病診斷與鑒別診斷
本病各期均宜注意與結(jié)核相鑒別。主要是靠培養(yǎng)及適當(dāng)?shù)难鍖W(xué)檢查。原發(fā)性組織胞漿菌病的急性期應(yīng)與其他真菌、病毒及細(xì)菌性、類脂質(zhì)性肺部病變以及彌漫性間質(zhì)性肺部纖維化相鑒別。急性播散性組織胞漿菌病有脾大、淋巴結(jié)病變、貧血及白細(xì)胞降低時(shí)，可如內(nèi)臟利什曼病及淋巴瘤，應(yīng)注意鑒別。還應(yīng)與傳染性單核細(xì)胞增多癥、馬爾內(nèi)菲青霉病、布氏菌病、痢疾、戈謝病等相鑒別。當(dāng)有皮膚及皮膚黏膜損害時(shí)，應(yīng)與腫瘤、孢子絲菌病、梅毒、弓形蟲病、細(xì)菌性蜂窩織炎、皮膚結(jié)核或其他系統(tǒng)性真菌感染等相鑒別。
治療
較嚴(yán)重的感染，應(yīng)注意臥床休息，并采用支持療法以利于痊愈。
1.系統(tǒng)治療 適用于播散性病變、慢性空洞性病變、黏膜皮膚或系統(tǒng)性感染者，直到臨床癥狀和體征消失，血和骨髓真菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。
(1)兩性霉素B：目前作為中、重度感染的主要藥物，0.7mg/(kg·d)；兩性霉素B脂質(zhì)體起始劑量：0.1mg/kg/日(用注射用水稀釋溶解并振蕩搖勻后加至5%葡萄糖500ml內(nèi)靜脈滴注，滴速不得超過30滴/分，如無毒副反應(yīng)，第二日開始劑量增加0.25-0.50mg/kg/日，劑量逐日遞增至1～3mg/kg/日，輸液濃度≤0.15mg/ml為宜，總劑量為1～5g，依嚴(yán)重程度而定。反應(yīng)重者可加用地塞米松或其他皮質(zhì)類固醇激素。為減少本品的輸液相關(guān)的不良反應(yīng)，給藥前可給解熱鎮(zhèn)痛藥和抗組胺藥，如吲哚美辛和異丙嗪等，根據(jù)醫(yī)囑可考慮同時(shí)給予琥珀酸氫化可的松25～50mg或地塞米松2～5mg一同靜脈滴注，但應(yīng)注意皮質(zhì)激素可使感染擴(kuò)散。
(2)伊曲康唑：目前作為輕度感染首選藥物。400mg/d，對(duì)于急性肺部感染療程3個(gè)月，對(duì)于播散性或慢性肺部感染療程12～24個(gè)月。AIDS需要更長(zhǎng)期服用。
2.局部治療 早期外科治療縱隔炎和心包炎能緩解心包填塞和支氣管刺激癥狀。對(duì)于大的肺部空洞或肉芽腫，當(dāng)系統(tǒng)治療控制病情后可考慮手術(shù)。術(shù)后系統(tǒng)治療至少應(yīng)用6周。
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