個(gè)人想在這里創(chuàng)一個(gè)從理論到臨床實(shí)踐的話題，選一些書上的病案，然后提一些問題，有興趣的可以參加討論，我手頭有本書，里面有些病案不錯(cuò)，雖然很基礎(chǔ)，但里面的問題很好，當(dāng)然，書比較老，所以有很多內(nèi)容與循征醫(yī)學(xué)有不附，我會注意這點(diǎn)，在沿用原書的基礎(chǔ)上，我自己會加一些循征醫(yī)學(xué)方面的內(nèi)容和一些新觀點(diǎn)進(jìn)去，如果有不當(dāng)?shù)牡胤?，請大家指正，我們的目的是相互學(xué)習(xí)，是不？最近看書，總覺得自己理論太淺了，正好練一下，并請版主置頂，我會定期上傳病例，定期給出參考答案，并請大家多多討論我提出的問題，另外，懇請版主不要吝惜加分，尤其是對低分戰(zhàn)友者．先來第一例：
病例一
X男，35歲，1998年9月26日入院
主訴：心悸、氣短2年，加重1周．
現(xiàn)病史：患者2年前始出現(xiàn)勞累性心悸、氣短，有時(shí)伴雙下肢浮腫，未經(jīng)系統(tǒng)治療．1周前，因感冒上述癥狀加重來院．發(fā)病以來無胸痛，有時(shí)咳嗽，咳白色泡沫痰，無發(fā)熱，喜高枕臥位．食欲不振，尿量減少至每日400ml左右，無血尿，也無尿頻及尿急等，大便正常．
既往史：健康，無煙酒嗜好．
體檢：脈搏120次／分，呼吸24次／分，血壓90/60mmHg．呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張．雙肺底可及中、小水泡音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，但以左側(cè)明顯，心率130次／分，可聽到S4奔馬律，律不齊，可聞及期前收縮，8-10次／分，心尖部可聞及2/6收縮期吹風(fēng)樣雜音．肝臟觸診于右鎖骨中線肋緣下3.0cm處，前正中線劍突下4.0cm，II度硬，緣鈍，肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陰性．雙下肢中度水腫．
輔助檢查結(jié)果：WBC 10.5X10/L,N 0.80,L 0.20.尿常規(guī)正常．心電圖（圖65）示竇律，PR新時(shí)期延長到0.24s，室早．UCG（圖66A、B ）示左室擴(kuò)張，LVOT擴(kuò)大，IVS及LVPW運(yùn)動減弱，提示心肌收縮力下降，二尖瓣前后葉呈鏡相運(yùn)動，且振幅降低．胸部X線片（圖67）示：心臟陰影增大呈普大型，心胸比例＞0.60，肺淤血征．
問題1 該患者的主要癥狀和體征是什么？病因可能有哪些？
問題2 根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，其可能的診斷是什么？請?zhí)峁┮罁?jù)．
問題3 你認(rèn)為該病常見臨床表現(xiàn)有哪些？應(yīng)與哪些疾病鑒別？
問題4 目前患者治療側(cè)重點(diǎn)在有哪些？在治療過程中需注意什么？該病的遠(yuǎn)期治療重在哪些方面？
問題5 該患者的疾病轉(zhuǎn)歸如何，預(yù)后如何？
問題6 如果內(nèi)科治療方法效果不佳，心衰反復(fù)發(fā)作，還有何治療措施？
心電圖及超聲如下：
淺淺陽光 最后編輯于 2009-05-01瀏覽 1.2萬
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問題1 提出入院診斷及其依據(jù)?
解說 該病例診斷為冠心病,急性前間壁心肌梗死.依據(jù)為:①該患者為54歲女性,已閉經(jīng).有心絞痛病史4年,入院前1天晨起發(fā)病與以往表現(xiàn)不同,即疼痛劇烈,而且持續(xù)時(shí)間長達(dá)2小時(shí),晚9時(shí)再次發(fā)病,持續(xù)3小時(shí)不緩解.②心電圖有典型心肌梗死改變(病理性Q與ST段抬高)；③心肌酶譜升高.
問題2 該患者如何治療?用醫(yī)囑形式表示出來?
解說 急性期治療著重于降低心肌耗氧量；盡快使急性堵塞的冠狀動脈再通；改善冠狀動脈血流量或側(cè)支血流,以免灌注量太低,從而縮小梗死范圍,維持左室功能,以改善本病急性期癥狀和遠(yuǎn)期預(yù)后.
具體醫(yī)囑為:……………..
該患者住院第3天清晨4時(shí)左右,突然痛醒,立即含服硝酸異山梨酯2片,并加大硝酸甘油劑量后緩解.入院第四天晨起再次胸骨后劇烈疼痛,伴有大汗,并嘔吐少許咖啡樣胃內(nèi)容物.當(dāng)時(shí)患者神志清楚,血壓90/60mmHg,心率42次/分,律齊,心臟雜音無變化,雙肺呼吸音清晰.床邊心電圖已給出.
問題3 對該患者病情的突然變化應(yīng)做如何解說?為什么?
解說 該患者病情的突然變化應(yīng)考慮為梗死延展.這是因?yàn)樵摶颊咦≡汉蟮?天即出現(xiàn)梗死后心絞痛,這是梗死延展、病情加劇的信號,住院第四天再發(fā)疼痛且較嚴(yán)重,心電圖顯示除可見V1-3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波及ST段抬高外,V4-5導(dǎo)聯(lián)及其上一肋間以及I、aVL導(dǎo)聯(lián)均有ST段抬高及病理性Q波,提示側(cè)壁及高側(cè)壁又出現(xiàn)急性心肌梗死的改變,這說明處于同一支病變血管供應(yīng)部位的心肌梗死范圍的擴(kuò)大.嘔吐咖啡樣物是應(yīng)激性潰瘍的表現(xiàn)之一,也提示病情較嚴(yán)重.
問題4 對此病例,下一步應(yīng)如何處理?是否可給予溶栓治療?為什么?
解說 應(yīng)加強(qiáng)擴(kuò)冠的力度,該患者梗死后的兩次疼痛均在清晨,提示可能有冠狀動脈痙攣的存在,應(yīng)加用CCB(如地爾硫),同時(shí)給予鎮(zhèn)靜、止痛處理(如用度冷丁).由于梗死的延展增加了心肌壞死量,幫可能引起心力衰竭,甚至心源性休克；梗死延展也易并發(fā)心律失常.因此,應(yīng)給予相應(yīng)的防治措施,如注意補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量,加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù),一旦發(fā)現(xiàn)室性早搏或室速,立即用利多卡因,對緩慢性心律失?？捎冒⑼衅芳∽⒒蜢o注.該患者暫不宜溶栓,這晨因?yàn)樵摶颊哂邢莱鲅拇嬖?
該患者經(jīng)適當(dāng)處理后,疼痛緩解,血壓100/60mmHg,心率68次/分.
問題5 患者入院第四天血壓及心率的變化如何解釋?是否已并發(fā)心源性休克?心梗患者心源性休克的原因可能有哪些?
解說 急性心肌缺血時(shí),由于反射性激活心臟受體,出現(xiàn)竇性心動過緩,常伴有低血壓.此外,竇房結(jié)缺血使其自律性受到抑制哐用嗎啡等止痛劑都可能成為竇性心動過緩的原因.竇性心動過緩的發(fā)生多呈一過性,少數(shù)患者遺留持續(xù)性竇性心動過緩.心肌梗死患者血壓下降未必是休克,如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg,有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(每小時(shí)<20ml)、神志遲鈍甚至?xí)炟收?則為休克表現(xiàn).心肌梗死時(shí)心源休克的發(fā)生可能有以下因素:①心肌收縮力減弱.這是由于喪失大塊具有功能的心肌而引起的.一般來說,壞死心肌超過左室心肌重量的40%即可引起心源性休克.②機(jī)械性并發(fā)癥的存在.如并發(fā)乳頭肌斷裂或嚴(yán)重乳頭肌功能不全時(shí)引起的二尖瓣返流、室間隔穿孔時(shí)大量左向右分流、顯著的室壁運(yùn)動異常、心臟擴(kuò)張、急性室壁瘤形成及左室游離壁破裂等.③血容量絕對或相對不足.這是由于入量不足、出汗、惡心、嘔吐、腸麻痹、胃擴(kuò)張及不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用利尿劑等所致.④并發(fā)癥嚴(yán)重快速或緩慢心律失常,也是激發(fā)或加重心源性休克的另一重要因素.該患者疼痛緩解后,血壓回升,也無循環(huán)灌注不足表現(xiàn),故該患者無心源性休克的存在,血壓下降的原因可能與疼痛及低血壓有關(guān).
問題6 何謂梗死延展?引起梗死延展的可能原因是什么?
解說 梗死延展發(fā)生率約10-20%,它是急性心肌梗死患者近期內(nèi)病情變化或此后病死率增加的原因之一,具有相當(dāng)?shù)呐R床重要性.一般說來,梗死延展是指急性心肌梗死后4周內(nèi),處于同一支病變血管供應(yīng)部位的心肌梗范圍的擴(kuò)大,多發(fā)生在心肌梗死后1-17天.梗死延展時(shí),在臨近梗死區(qū)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的心電圖變化不盡一致,時(shí)間變化也不同.多有梗死后心絞痛或梗死痛的發(fā)生.Q波梗死和無Q波梗死延展的原因略有不同.
(1) 急性透壁性心肌梗死或Q波梗死患者的發(fā)病,主要是在冠狀動脈粥樣硬化性狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生血栓完全性阻塞的結(jié)果,而且病變部位多在較大的冠狀動脈.因此,梗死延展的主要原因有:①血栓由血管遠(yuǎn)端向近端的延長,因而阻塞了近端冠狀動脈血管的分支.②血栓的自溶或溶栓治療的干預(yù),可能會使血栓完全性阻塞變?yōu)榇稳枞?心肌壞殆的范圍可比最初受的范圍小,但重要是的,附壁殘留血栓是增加血栓再形成的基礎(chǔ),它比單純的血管病變有更強(qiáng)的致血栓作用.此時(shí),即使管腔公有輕度狹窄,血小板的沉積也增多1倍.若有嚴(yán)重器質(zhì)性狹窄,血小板沉積增加3-4倍之多.而且,血栓中的纖維蛋白上吸附著的凝血酶,在血栓自溶或溶栓治療后可以釋放出來,再次誘發(fā)血栓,導(dǎo)致血管重新阻塞,發(fā)生近期的梗延展.③在血栓阻塞的冠狀動脈內(nèi),血栓由次全阻塞向完全的發(fā)展或血栓自冠狀動脈的遠(yuǎn)端向近端的延長過程中,不但可造成該血管支配區(qū)的梗或梗死延展,而且也會引起依賴這一受累冠狀動脈側(cè)支循環(huán)血流支持的另一部位心肌的供血突然減少或完全中斷,從而導(dǎo)致梗死延展,造成該部位心肌的心內(nèi)膜下或透壁性壞死.④透壁性心肌梗死,特別是梗死范圍較大者,?？蓪?dǎo)致梗死擴(kuò)張、室壁瘤或左室功能失常等并發(fā)癥,這些并發(fā)癥也可導(dǎo)致梗死延展.
(2) 心內(nèi)膜下或無Q波心肌梗死的發(fā)病主要因?yàn)?①冠狀動脈的不完全性血栓阻塞.②患有嚴(yán)重的多支冠狀動脈粥樣硬化病變,由于心肌耗氧量增加或心肌供血減少引起.在上述病理基礎(chǔ)上,梗死延展可因包括偏心性狹窄血管在內(nèi)的冠狀動脈痙攣、冠狀動脈血流的晝夜周期性減少或因活動增加、進(jìn)食及運(yùn)動增加了心肌耗氧量,血小板聚集性增高和血漿纖維蛋白溶解酶原活性抑制物過多等因素的影響,引起心肌缺血加重的反復(fù)發(fā)生,最后導(dǎo)致心內(nèi)膜下心肌壞死為主要后果的梗死延展.
答案忠于原著。未作任何修改。引用本病案目的在于以一個(gè)病案的形式引出梗死延展的相關(guān)概念及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，處理方式及對梗死延展有一個(gè)具體的了解，也為剛?cè)肱R床的朋友提出一點(diǎn)參考。另外，下次如果可能，我將對答案進(jìn)行點(diǎn)評。
下一個(gè)病例，我將翻譯某國外著名期刊上的一個(gè)病案，該病案很典型，可能診斷不會難，但目的性也很明確，請大家繼續(xù)關(guān)注，另外，如果有可能的話，我還會另開一個(gè)專門的關(guān)于國外著名期刊上的精典心血管病例（我曾在本版發(fā)過一個(gè)典型的Brugada綜合征的病例，有興趣的可以看看該病例質(zhì)量如何），這些病例涉及到心電圖，動態(tài)實(shí)時(shí)超聲及某些血管重建技術(shù)的應(yīng)用。到時(shí)候我試試看吧，主要是時(shí)間緊張呀。
問題1 該患者的主要癥狀和體征是什么？病因可能有哪些？
癥狀：勞累性心悸、氣短，有時(shí)伴雙下肢浮腫2年，未經(jīng)系統(tǒng)治療．1周前，因感冒上述癥狀加重來院．有時(shí)咳嗽，咳白色泡沫痰，喜高枕臥位．食欲不振，尿量減少至每日400ml左右．
體征：呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張．雙肺底可及中、小水泡音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，但以左側(cè)明顯，心率130次／分，可聽到S4奔馬律，律不齊，可聞及期前收縮，8-10次／分，心尖部可聞及2/6收縮期吹風(fēng)樣雜音．肝臟觸診于右鎖骨中線肋緣下3.0cm處，前正中線劍突下4.0cm，II度硬，緣鈍，肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陰性．雙下肢中度水腫．
可能的病因：
①心肌炎 感染性：病毒，細(xì)菌，螺旋體，立克次體,寄生蟲，真菌等；非感染性：膠原性血管病，圍生期心肌病，過敏性心肌炎，器官移植排斥反應(yīng)等。
②中毒 酒精，重金屬，化學(xué)毒物，兒茶酚胺等。
③代謝 營養(yǎng)缺乏，電解質(zhì)缺乏，內(nèi)分泌疾病
④家族性
⑤含鐵血黃素沉著癥，結(jié)節(jié)病，定粉樣變
⑥ 不明原因
問題2 根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，其可能的診斷是什么？請?zhí)峁┮罁?jù)．
根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，其可能的診斷是擴(kuò)張型心肌病。
依據(jù)①起病多緩慢,勞累性心悸、氣短，有時(shí)伴雙下肢浮腫2年，以充血性心力衰竭為主要表現(xiàn)；②心界擴(kuò)大，心尖部可聞及2/6收縮期吹風(fēng)樣雜音，可聽到S4奔馬律，可聞及期前收縮，8-10次／分；③X線檢查示心影擴(kuò)大；④心電圖示心臟肥大，心肌損害，心律失常；⑤超聲心動圖示左室擴(kuò)張，LVOT擴(kuò)大，IVS及LVPW運(yùn)動減弱，提示心肌收縮力下降，二尖瓣前后葉呈鏡相運(yùn)動，且振幅降低；
問題3 你認(rèn)為該病常見臨床表現(xiàn)有哪些？應(yīng)與哪些疾病鑒別？
臨床表現(xiàn)為(1)早期無明顯癥狀，病程發(fā)展隱漸，問不出起病的時(shí)間，常以心力衰竭、肝臟增大、浮腫、肺水腫為首發(fā)癥狀就診而被發(fā)現(xiàn)；（2）心臟增大伴有心力衰竭，左心衰竭表現(xiàn)憋氣、氣促、干咳、夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐起才能緩解。右心衰竭有肝臟增大，以下肢開始逐漸向上浮腫，心慌，氣短等。 （3）可有各種形式的心律失常，時(shí)有心悸，心前區(qū)不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥或突然猝死。 （4）由于心功能減低，擴(kuò)大的心臟內(nèi)血液滯留，往往有附壁血栓形成，血栓脫落，隨血流到器官、組織，如腦、腎、肺、肝等，阻塞該部位血管引起一系列的栓塞癥狀。原發(fā)性心肌病心電圖異常極高，但無特異性，顯示房室增大，心肌缺血，心律失常，以室性心律失常及房室、束支傳導(dǎo)阻滯多見，X線顯示心臟中度或重度增大，以普大或左心大為主，心臟搏動弱，肺淤血，水腫或有胸臟積液等，超聲心動圖對擴(kuò)張型心肌病有診斷價(jià)值，表現(xiàn)為雙側(cè)心室腔擴(kuò)大，心室收縮功能普遍降低，有的可見附著在房室壁的附壁血栓。
應(yīng)與冠心病、高血壓、急慢性心肌炎、風(fēng)濕性心臟病，心包炎及克山病等疾病鑒別
問題4 目前患者治療側(cè)重點(diǎn)在有哪些？在治療過程中需注意什么？該病的遠(yuǎn)期治療重在哪些方面？
早期診斷和治療：已發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心力衰竭者以控制心衰，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚等措施。
目前側(cè)重心力衰竭治療：限制體力活動，低鹽飲食，利尿,對地高辛耐受性差，宜用小劑量維持治療，在保持血壓穩(wěn)定的情況下用小劑量ACEI可以改善血流動力學(xué)，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常激活，抑制心肌重塑，改善預(yù)后。
遠(yuǎn)期治療重在逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，防止血栓形成和栓塞并發(fā)癥：β－受體阻滯劑，鈣拮抗劑,免疫吸附療法，免疫球蛋白等應(yīng)用。
問題5 該患者的疾病轉(zhuǎn)歸如何，預(yù)后如何？
預(yù)后取決于治療后左室功能狀態(tài)及血流動力代償情況，該患者已經(jīng)發(fā)生心衰，預(yù)后不良，5年死亡率35％，10年死亡率70%。
問題6 如果內(nèi)科治療方法效果不佳，心衰反復(fù)發(fā)作，還有何治療措施？
可以有以下方式：
（1）介入治療
①雙心室同步起搏②心臟自動轉(zhuǎn)復(fù)－除顫器（AICD）
（2）外科手術(shù)
①左室減容術(shù)②動態(tài)心肌成形術(shù)③左室輔助裝置（LVAD）④心臟移植⑤自體骨骼肌衛(wèi)星細(xì)胞移植術(shù)
同仁分析的很完全。個(gè)人認(rèn)為擴(kuò)心病可能性大。重復(fù)的診斷依據(jù)不在贅述。分析一下病例的某些特點(diǎn)吧：
1、體征：右心衰的表現(xiàn)為主。目前有少尿的情況存在：尿量減少至每日400ml左右?？紤]多與右心衰導(dǎo)致心臟回流不足，繼而腎臟灌流不足有關(guān)。
2、鑒別診斷：需與冠心?。毖孕募〔⌒拖噼b別。后者亦可引起心腔擴(kuò)大，且臨床多表現(xiàn)為心衰、心律失常（本例患者有室早表現(xiàn)，但未有進(jìn)一步證據(jù)，如HOLTER）。
3、雙心室同步起博治療需慎重。因本例患者雖心功能已3級，但未有QRS增寬及束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)，缺乏房室收縮不協(xié)調(diào)的心室去同步化表現(xiàn)。
問題1 該患者的主要癥狀和體征是什么？病因可能有哪些？
癥狀和體征：略
病因：可能為風(fēng)心病、冠心病、高心病、心肌病及某些代謝性疾病如甲減等．
問題2 根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，其可能的診斷是什么？請?zhí)峁┮罁?jù)．
（1）擴(kuò)心：依據(jù)：①35歲男性，既往健康，近2年反復(fù)出現(xiàn)充血性心衰癥狀；②查體：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，以左側(cè)明顯，有充血性心衰體征，心律失常；③胸片心影大，心胸比例＞0.60，超聲LV擴(kuò)張，LVOT擴(kuò)大，IVS、LVPW運(yùn)動均減弱，提示心肌收縮力下降，二尖瓣前后葉呈鏡相運(yùn)動，且振幅降低．
（2）充血性全心衰：依據(jù)已如前述．
（3）心律失常：室早、I度AVB：依據(jù)：①聽診心律不齊；②脈搏短絀；③心電圖：有證據(jù)．
問題3 你認(rèn)為該病常見臨床表現(xiàn)有哪些？應(yīng)與哪些疾病鑒別？
常見臨床表現(xiàn)：代償期癥狀無特異性，可有進(jìn)食時(shí)感腹脹，納食差，或感乏力，活動較劇后感氣短；失代償期可表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，心衰，心率失常，呼吸困難及栓塞事件等．
鑒別：依據(jù)UCG結(jié)果，可基本除外風(fēng)心病、先心病及心包疾??；患者既往無高血壓病史，且發(fā)病后血壓偏低，可除外高血壓心臟?。换颊邽榍嗄昴行?，既往無心前區(qū)疼痛，心電圖未見缺血性改變，似可排除缺血性心臟病引起的心衰，為進(jìn)一步鑒別，可待心衰糾正后行冠造檢查．患者為無慢支病史，根據(jù)胸片和超聲可除外肺心?。疅o煙酒嗜好，酒精性心臟病不能成立．甲狀腺功能測定可與甲狀腺功能減退性心肌病鑒別．患者病史2年，反復(fù)發(fā)作，病毒性心肌炎可能性不大，亦有可能為2年前急性病毒性心肌炎發(fā)展而來，但無明確病史，現(xiàn)已無從回顧診斷．其他尚需與代謝性疾病及神經(jīng)肌肉疾病等特異心性心肌病鑒別．
問題4 目前患者治療側(cè)重點(diǎn)在有哪些？在治療過程中需注意什么？該病的遠(yuǎn)期治療重在哪些方面？
因本病原因未明，故內(nèi)科尚無徹底的治療方法，針對目前患者情況，主要是糾正心衰，控制心律失常，消除加重心衰的誘因．一般的治療措施是限制體力活動，低鹽飲食，控制感染，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及增強(qiáng)心肌收縮力，間斷利尿．同時(shí)，使用心肌營養(yǎng)藥，以改善心肌代謝．
在常規(guī)藥物治療的過程中，洋地黃類物的應(yīng)用要慎重，以警惕發(fā)生洋地黃中毒．心律失常的治療與其他原因引起的治療原則相同．近年來的研究證明，應(yīng)用B劑可使擴(kuò)張型心肌病死亡率下降，并減少心臟移植率，目前正在探索中．
問題5 該患者的疾病轉(zhuǎn)歸如何，預(yù)后如何？
該患者經(jīng)有效的減輕心臟負(fù)荷、增加心排血量等綜合治療后，病情轉(zhuǎn)歸應(yīng)為奔馬律消失，心衰改善，增大的心臟明顯回縮，雜音減輕或消失．但本病病程長短不等，充血性心衰的發(fā)生率高，預(yù)后不良．一般認(rèn)為癥狀出現(xiàn)后5年生存率在40%，10年生存率在20％左右．死亡原因多為心衰和嚴(yán)重的心律失常，但亦有部分患者死于重要的臟器栓塞．
問題6 如果內(nèi)科治療方法效果不佳，心衰反復(fù)發(fā)作，還有何治療措施？
最根本的治療方法為心臟移植．
參考答案內(nèi)容忠于原著．就此談一些個(gè)人的看法：（1）營養(yǎng)心肌藥物的應(yīng)用：循征醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)尚未證實(shí)其對心衰的有效性與作用機(jī)制，并且其應(yīng)用的安全性也未得到證實(shí)，并且由于該類藥物在和已有的已肯定的治療心衰有效的藥物之間是否存在相互作用仍不清楚，因此指南不建議使用這一類藥．
（2）神經(jīng)內(nèi)分泌阻抗劑的應(yīng)用問題：已有的循征醫(yī)學(xué)證明該類藥物的應(yīng)用，對于擴(kuò)張型心肌病心衰階段的長期治療具有肯定的益處，因此，要建議患者長期甚至終生使用ACEI及B劑，并且要告知患者短期內(nèi)該類藥物不一定有較好的效果，但要堅(jiān)信長期服用肯定有益，另外，B劑使用中，要患者務(wù)必注意體液潴留的問題，如果發(fā)現(xiàn)近期內(nèi)納食感腹脹，或有時(shí)有下肢水腫，或有時(shí)有咳白色泡沫痰等現(xiàn)象，要到醫(yī)院就診，必要時(shí)得減量甚至停用B劑．
（3）生活方式的轉(zhuǎn)變問題：常規(guī)的戒煙酒，控制體重，低鹽低脂飲食及控制血壓，血糖是必要的了．目前在治療心力衰竭中比較強(qiáng)調(diào)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，而且在運(yùn)動的時(shí)機(jī)方面強(qiáng)調(diào)早，如重度心衰者（心功能III級與IV級）可在床邊小坐，心功能II級者可每日多次步行，每次3-5min；心衰穩(wěn)定，心功能較好，可適當(dāng)做一些有氧運(yùn)動，如打太極拳，步行（每周四次左右，每次時(shí)間20-30min左右，時(shí)間可處長，但最好不要?jiǎng)诶塾袆诶鄹校?/span>
（4）AICD的問題：木木戰(zhàn)友曾提到過，個(gè)人認(rèn)為AICD要慎重，當(dāng)然如果患者曾有猝死病史或心電監(jiān)護(hù)或Holter發(fā)現(xiàn)有持續(xù)室速及室顫等，則患者行AICD應(yīng)該是有益的，但是如果患者無上述表現(xiàn)，是不是要植入除顫器呢？個(gè)人認(rèn)為沒有必要，畢竟它的價(jià)格昂貴，不是一般人用得起．
另外，我再提幾個(gè)問題，請大家共同討論，發(fā)表自己的心得：
問題一：慢性心衰患者，由于心腔擴(kuò)大及心肌收縮力下降，心室容量明顯增加，再加上凝血因子的激活，其血凝度肯定升高，那么，我想問的是：你在臨床中如何選擇抗凝的時(shí)機(jī)？抗凝藥應(yīng)該選用哪一種？
問題二：心衰中出現(xiàn)心律失常時(shí)，該如何處理？
問題三：慢性心衰的預(yù)防用藥分哪三步？
問題四：慢性收縮性心衰應(yīng)用ACEI時(shí)，如果出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，其原因可能有哪些？如何判斷？
這四個(gè)問題以后面兩個(gè)簡單一些，前面兩個(gè)有點(diǎn)困難，請大家多多發(fā)表意見，讓大家來分享你的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，謝謝．
