病歷陳述
Nkemdilim Mgbojikwe醫(yī)師（內(nèi)科）：一名21歲女性因發(fā)熱、頭痛和肌痛在冬季被收入院。
該患者此前一直健康狀況良好，但入院前4天發(fā)生發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲勞、不適、眶后頭痛和畏光。到她曾經(jīng)就讀過(guò)的大學(xué)的附屬診所就診時(shí)，她自訴6天前才從印度尼西亞旅行回來(lái)。瘧疾的血涂片檢查結(jié)果呈陰性，該患者被建議服用對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬。在隨后的2天中，她的癥狀進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)左下腹痛和膝關(guān)節(jié)痛。在發(fā)病第3天，她到另一家醫(yī)院的急診科就診。
在第二家醫(yī)院檢查時(shí)，她的體溫為41.0℃。血液乳酸水平和肝功能測(cè)試結(jié)果正常；其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如表1所示。異嗜性抗體、流感和艱難梭菌檢測(cè)呈陰性。獲取了其血尿樣本進(jìn)行培養(yǎng)，并進(jìn)行了腰椎穿刺；在腦脊液分析中，白細(xì)胞和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)以及蛋白和葡萄糖水平均正常。
表1. 實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)
* ref一詞代表另一家醫(yī)院的參考范圍；當(dāng)這些參考范圍與麻省總醫(yī)院不同時(shí)就會(huì)列出來(lái)。將鈣數(shù)值轉(zhuǎn)換為mmol/L需乘以0.250。將磷數(shù)值轉(zhuǎn)換為mmol/L需乘以0.3229。將鎂數(shù)值轉(zhuǎn)換為mmol/L需乘以0.4114。將葡萄糖數(shù)值轉(zhuǎn)換為mmol/L需乘以0.05551。將尿素氮數(shù)值轉(zhuǎn)換為mmol/L需乘以0.357。將肌酐數(shù)值轉(zhuǎn)換為μmol/L需乘以88.4。
? 參考值受許多變量的影響，包括患者人群和所用的實(shí)驗(yàn)室方法。麻省總醫(yī)院使用的參考值范圍是針對(duì)未妊娠，并且不存在能影響結(jié)果的身體狀況的成人，因此可能并不適用于所有患者。
? 如果患者為黑種人，應(yīng)將結(jié)果乘以1.21。
Rydhwana Hossain醫(yī)師：胸片沒(méi)有發(fā)現(xiàn)局部肺實(shí)變、肺水腫或肺門(mén)淋巴結(jié)病腫大的證據(jù)。腹部X線檢查顯示小腸有多個(gè)充氣腸袢，但沒(méi)有異常腸管擴(kuò)張、阻塞或游離氣體的證據(jù)。4小時(shí)后，在靜脈注射造影劑后進(jìn)行的腹部和盆腔的計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT），結(jié)果顯示在右下象限有幾個(gè)亞厘米級(jí)（subcentimeter）的腸系膜淋巴結(jié)。沒(méi)有腸壁增厚、阻塞、腹水或肝脾腫大。腎臟顯影具有異質(zhì)性。
Mgbojikwe醫(yī)師：醫(yī)師讓患者服用對(duì)乙酰氨基酚，并收其入院?；颊叱掷m(xù)高熱；給予了降溫毯且靜脈輸入了超過(guò)7L的液體。在入院第2天，靜脈給予多西環(huán)素和頭孢曲松。3次針對(duì)瘧疾的血涂片檢查，1次腸道致病菌的糞便培養(yǎng)和1次針對(duì)寄生蟲(chóng)和蟲(chóng)卵的糞便檢查結(jié)果都呈陰性；其他實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果見(jiàn)表1。到入院后第3天，患者出現(xiàn)了咳嗽和輕度胸痛，檢查顯示低氧血癥；給予了補(bǔ)充供氧，開(kāi)始時(shí)是通過(guò)鼻導(dǎo)管，流速為每分鐘4L，隨后通過(guò)非再吸入型面罩，流速為每分鐘15L。
Hossain醫(yī)師：復(fù)查胸片顯示肺部彌漫的朦朧不透明影，主要在肺下葉，且左半膈出現(xiàn)新發(fā)不透明影（圖1A）。
圖1. 胸片結(jié)果
在另一家醫(yī)院入院第3天拍攝的胸片（圖A）顯示新發(fā)的彌漫性朦朧不透明影，主要在肺下葉，且左半膈有不透明影。在麻省總醫(yī)院入院時(shí)拍攝的胸片（圖B）顯示快速進(jìn)展的融合性肺門(mén)不透明影，且左側(cè)比右側(cè)更明顯，此外左側(cè)有一處新發(fā)的小范圍胸腔積液。
Mgbojikwe醫(yī)師：患者的頭痛和畏光癥狀持續(xù)存在。頭部CT掃描結(jié)果正常。多西環(huán)素治療繼續(xù)，但停用了頭孢曲松，并通過(guò)靜脈給予了萬(wàn)古霉素和哌拉西林-他唑巴坦?；颊唠S后被轉(zhuǎn)到另一家醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）。
在ICU中，血液乳酸、淀粉酶、脂肪酶和肌酸激酶水平正常；類(lèi)風(fēng)濕因子、抗核抗體和抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體的檢測(cè)結(jié)果為陰性；其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)表1。心電圖和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的結(jié)果正常。經(jīng)靜脈給予了呋塞米，患者排尿3L。開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行口服奧司他韋和持續(xù)靜脈輸入碳酸氫鈉治療，并將患者通過(guò)直升機(jī)轉(zhuǎn)到麻省總醫(yī)院的內(nèi)科ICU。
在入院時(shí)，患者自訴其發(fā)熱無(wú)周期性，畏光、頭痛和彌散性肌痛也持續(xù)存在。她有焦慮和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的病史，以及很久之前的扁桃體切除和腺樣體切除病史。她唯一的用藥是西酞普蘭，且無(wú)已知的過(guò)敏。她曾是一名大學(xué)學(xué)生，與室友一起住在美國(guó)新英格蘭的農(nóng)村地區(qū)。在發(fā)病前27天，她結(jié)束了美屬維珍群島的10天旅行歸來(lái)。在發(fā)病前6天，她結(jié)束了印度尼西亞農(nóng)村地區(qū)的16天生態(tài)旅游歸來(lái)；在轉(zhuǎn)機(jī)去印度尼西亞的路上，她途經(jīng)了阿拉伯聯(lián)合酋長(zhǎng)國(guó)，且在從阿拉伯聯(lián)合酋長(zhǎng)國(guó)到印度尼西亞的航班上，坐在她旁邊的乘客在旅途過(guò)程中有間斷性咳嗽?；颊咴诼眯星安⑽唇臃N任何疫苗，也未進(jìn)行瘧疾預(yù)防。她在印度尼西亞期間睡眠時(shí)使用了蚊帳，但也遭受了多次蚊蟲(chóng)叮咬。她飲用的是煮沸過(guò)的水、巴氏殺菌牛奶，食用的是米飯、豆類(lèi)、全熟的肉類(lèi)和洗干凈但沒(méi)削皮的水果。她參觀過(guò)叢林和種植園，接觸過(guò)大象、一頭小牛和一只幼年獼猴。她也看到過(guò)貓、狗、蝙蝠、雞和牛，但未與這些動(dòng)物有過(guò)肢體接觸。她在叢林小溪、池塘和一個(gè)瀑布池中游過(guò)泳。她報(bào)告在旅行的中段時(shí)期出現(xiàn)過(guò)輕微的、不痛不癢的皮疹；皮疹最初出現(xiàn)在手腕上，向心性地?cái)U(kuò)展而后變得彌散，之后消退。她的唯一性伴侶是男朋友，且他們不是每次都使用了避孕套。她不吸煙，但是偶爾吸大麻，極少飲酒。
查體時(shí)，患者表現(xiàn)出易激惹性，且顯得疲憊。體溫為37.2℃，脈搏為每分鐘80次，血壓為112/57 mmHg，呼吸頻率為每分鐘22次，通過(guò)高流量鼻導(dǎo)管（流速為每分鐘50L，吸入氧分?jǐn)?shù)為0.5）接受補(bǔ)充供氧時(shí)，氧飽和度為97%。患者的上顎有幾個(gè)出血點(diǎn)，并有瞼結(jié)膜充血和輕度的頸強(qiáng)直。在胸部聽(tīng)診時(shí)，兩肺底都可聞啰音。有輕度的彌漫性腹部壓痛，在左下象限尤甚，且在大腿、手臂和下腹部存在非常輕微的發(fā)白斑疹（圖2）。在手臂上加用止血帶5分鐘并未促發(fā)出血點(diǎn)。余下的查體結(jié)果正常。紅細(xì)胞指數(shù)、陰離子間隙以及血液中葡萄糖、乳酸、乳酸脫氫酶和脂肪酶的水平正常，肝功能結(jié)果也正常。其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)表1。瘧疾抗原的快速檢測(cè)、妊娠試驗(yàn)和流感的聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）均為陰性。尿液分析顯示為稍渾濁的黃色尿液，酮類(lèi)1+，潛血1+，尿比重1.012，pH為5.0；在顯微鏡檢中，發(fā)現(xiàn)無(wú)定型晶體和黏蛋白，每高倍鏡視野有0～2個(gè)紅細(xì)胞但無(wú)白細(xì)胞，每低倍鏡視野有0～2個(gè)透明管型。
圖2. 臨床照片
在該院檢查時(shí)拍攝的患者手臂照片，顯示出輕微的發(fā)白斑疹（照片由Jeffrey A. Gelfand醫(yī)師提供）。
Hossain醫(yī)師：胸片顯示快速進(jìn)展的融合性肺門(mén)不透明影，且左側(cè)比右側(cè)更明顯，此外左側(cè)有一處新發(fā)的小范圍胸腔積液（圖1B）。左半膈被完全遮蓋，可能是由實(shí)變或肺不張所致。
Mgbojikwe醫(yī)師：進(jìn)行了診斷性檢查。
鑒別診斷
Jacqueline T. Chu醫(yī)師：這名既往健康的21歲女性在出國(guó)旅游回來(lái)后6天發(fā)生了急性重度發(fā)熱性疾病。為提出可解釋該患者疾病的，屬于潛在感染的鑒別診斷，考慮以下各項(xiàng)會(huì)有幫助：患者的健康狀態(tài)，她所旅游地區(qū)特有的流行病學(xué)因素，以及她可能接觸過(guò)的常見(jiàn)病原體的相關(guān)潛伏期。
健康狀態(tài)
對(duì)于任何一個(gè)有可能存在感染的旅行者，第一步是確定基礎(chǔ)健康狀態(tài)。據(jù)我們所知，該患者并不存在免疫功能低下；她的健康狀態(tài)足以進(jìn)行一次積極的冒險(xiǎn)性旅行。然而她在旅行前并未尋求醫(yī)療服務(wù)；因此，她可能對(duì)疫苗可預(yù)防的疾?。ɡ鐐蛄鞲校┎⑽疵庖?，且并未對(duì)其旅游路線相關(guān)的感染進(jìn)行預(yù)防。此外，關(guān)于食物和昆蟲(chóng)暴露的相關(guān)適當(dāng)防范措施，她可能并未接受充分教育。
流行病學(xué)因素
我會(huì)考慮每個(gè)暴露地區(qū)最常見(jiàn)的感染病因：美屬維珍島、印度尼西亞和患者在新英格蘭的家。我也會(huì)考慮可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡，或不接受抗生素治療的情況下可能不會(huì)緩解的罕見(jiàn)病。在暴露地區(qū)中，具體感染的可能性取決于患者是否參與了高危活動(dòng)。對(duì)于該患者而言，最突出的流行病學(xué)暴露包括在印度尼西亞時(shí)食用清洗但未削皮的水果，以及在淡水小溪、池塘和瀑布池中游泳。
潛伏期
對(duì)于歸來(lái)的旅行者，診斷感染的最有用的線索之一是了解常見(jiàn)疾病的潛伏期。患者可能暴露過(guò)的哪種病原體可能在與患者表現(xiàn)一致的時(shí)間段內(nèi)引起感染？該患者的癥狀在從美國(guó)維珍島回來(lái)后27天，在印度尼西亞發(fā)生潛在暴露后6～22天發(fā)生。在新英格蘭的暴露很分散?；跐摲诳蓪㈣b別診斷中的部分疾病排除，而其他疾病仍有可能（圖3）。
圖3. 該患者可能發(fā)生的傳染物暴露的時(shí)間軸和相關(guān)潛伏期
圖示為對(duì)于鑒別診斷中包含的每種感染病因，相對(duì)于發(fā)病時(shí)間繪制的患者旅行的時(shí)間軸，以及可能的暴露時(shí)間（虛線）和預(yù)期發(fā)病時(shí)間（實(shí)線，基于潛伏期）。MERS表示中東呼吸綜合征。
瘧疾
瘧疾傳播在美國(guó)維珍島極為少見(jiàn)，但該病在印度尼西亞?wèn)|部省份和婆羅洲農(nóng)村地區(qū)流行。考慮到患者的進(jìn)展性和最終嚴(yán)重的癥狀、其蚊蟲(chóng)暴露史，以及缺乏化學(xué)預(yù)防，在此病例中瘧疾應(yīng)該是一個(gè)重點(diǎn)考慮的疾病?；颊咚憩F(xiàn)出的發(fā)熱（高溫）、眶后頭痛、肌痛和疲勞癥狀都常見(jiàn)于瘧疾患者，且瘧疾的通常潛伏期（6～30天）也符合可能在印度尼西亞發(fā)生了暴露。嚴(yán)重瘧疾患者可能出現(xiàn)肺水腫、代謝性酸中毒和急性腎功能障礙。瘧疾常伴發(fā)溶血性貧血，但在本病例中不存在，惡性瘧原蟲(chóng)瘧疾相關(guān)的典型發(fā)熱（每48小時(shí)體溫出現(xiàn)一次高峰）在本病例中也不存在，但這種典型發(fā)熱模式在感染早期通常觀察不到。然而，一次吉姆薩血涂片檢查的陰性預(yù)測(cè)值為98.2%1；因此，瘧疾的4次血涂片檢查結(jié)果陰性，瘧疾抗原的快速檢查結(jié)果陰性，以及未采取適當(dāng)治療情況下發(fā)生的臨床改善，基本上可以排除瘧疾診斷。
病毒性呼吸系統(tǒng)疾病
該患者在冬季從新英格蘭出發(fā)，有發(fā)生病毒性呼吸系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)。她的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)——包括咳嗽、胸痛、肺部啰音、低氧和胸片的肺部不透明影，促使醫(yī)師考慮流感和其他病毒性呼吸系統(tǒng)感染。然而，這些呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)直到疾病第5天才發(fā)生。而如果社區(qū)獲得性呼吸道病毒是致病原的話(huà)，呼吸道癥狀預(yù)期應(yīng)在發(fā)病時(shí)出現(xiàn)。
在一次航班飛行中，患者坐在一名來(lái)自阿拉伯聯(lián)合酋長(zhǎng)國(guó)的咳嗽乘客旁邊，從而有可能暴露于中東呼吸系統(tǒng)綜合征（MERS）冠狀病毒。MERS是一種呼吸系統(tǒng)疾病，特征為發(fā)熱、咳嗽、呼吸短促，且常伴有胃腸道癥狀。然而，與其他病毒性呼吸系統(tǒng)疾病一樣，鑒于最初并無(wú)呼吸道癥狀，因此該患者不大可能患MERS。此外，MERS的潛伏期為2～14天，而該患者的癥狀發(fā)生于可能的暴露后22天。
蟲(chóng)媒病毒疾病
一些蟲(chóng)媒傳播的病毒——包括登革熱、基孔肯雅熱和寨卡病毒，在印度尼西亞和美屬維珍島由蚊蟲(chóng)傳播，且登革熱是這些地區(qū)的發(fā)熱性疾病的一個(gè)常見(jiàn)病因。這些疾病的潛伏期太短，因此患者不可能在美屬維珍島期間發(fā)生感染，但有可能在印度尼西亞期間發(fā)生感染?；颊叱跏嫉陌l(fā)熱、嚴(yán)重眶后頭痛和肌痛癥狀與這三種蟲(chóng)媒病毒感染中的任何一種都相符。該患者后來(lái)更嚴(yán)重的疾病腎衰竭和肺水腫與基孔肯雅熱和寨卡病毒不大相符，這兩種病毒所致的疾病程度通常較輕。然而登革熱在一些患者中可導(dǎo)致嚴(yán)重疾病，尤其是在既往感染后產(chǎn)生免疫力的患者中。在此類(lèi)患者中，可能發(fā)生登革熱出血熱；這種疾病的特征是血管通透性增加導(dǎo)致休克，伴凝血病、彌散性血管內(nèi)凝血和嚴(yán)重出血。該患者并沒(méi)有登革熱病史，且雖然其病情嚴(yán)重，但沒(méi)有出現(xiàn)凝血病或出血。
立克次體病
立克次體病的臨床表現(xiàn)取決于引起感染的種類(lèi)，這些種類(lèi)根據(jù)不同的地域有所不同。鼠型斑疹傷寒是印度尼西亞新近出現(xiàn)的一種未明確歸類(lèi)的發(fā)熱的病原2，且該患者有許多典型（雖然不具有特異性）臨床表現(xiàn)，包括發(fā)熱、頭痛、肌痛和腹痛。一些鼠型斑疹傷寒患者出現(xiàn)斑丘疹，偶爾有瘀斑，這些表現(xiàn)也見(jiàn)于該患者。鼠型斑疹傷寒的致病微生物斑疹傷寒立克次體是由鼠蚤攜帶。鼠型斑疹傷寒的潛伏期為1～2周，這一時(shí)間軸符合該患者可能在印度尼西亞發(fā)生了暴露。大部分病例為輕度，在老年人中可能出現(xiàn)較嚴(yán)重疾病。該患者年輕，因此如果患者的疾病是由鼠型斑疹傷寒所致，則如此嚴(yán)重的表現(xiàn)是意料之外的。
腸熱病
傷寒和副傷寒，也被稱(chēng)為腸熱病，是由腸道沙門(mén)菌引起。美國(guó)報(bào)道的大部分病例出現(xiàn)在歸來(lái)的旅行者中；超過(guò)一半的病例是從印度次大陸歸來(lái)，且越來(lái)越高比例的病例是從東南亞歸來(lái)3,4。該疾病通過(guò)污染的水或食物傳播，且該患者可能在印度尼西亞食用過(guò)未削皮的水果。此外，患者在出行前并沒(méi)有接受抗傷寒的免疫，但應(yīng)該注意到這種疫苗能提供的防護(hù)也是不完全的。腸熱病的潛伏期通常為7～18天，與該患者可能在印度尼西亞期間發(fā)生了暴露相符。她具有非特異但標(biāo)志性的臨床表現(xiàn)，包括發(fā)熱（高溫）、腹痛、皮疹和頭痛；在腸熱病中，這些癥狀可能進(jìn)展為休克和器官損傷。然而，她并沒(méi)有典型的逐步發(fā)熱（在幾天或幾周內(nèi)嚴(yán)重程度逐步增加）、脈搏-體溫不匹配或相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩。最后，傷寒典型的在軀干和腹部“玫瑰疹”（淺橙紅色斑疹）也不存在。盡管缺乏這些鑒別特征，但該患者的疾病和該病在印度尼西亞相對(duì)較高的患病率使得腸熱病成為一個(gè)高度可能的診斷。
鉤端螺旋體病
既往曾被全世界報(bào)道的鉤端螺旋體病，現(xiàn)在越來(lái)越多地被認(rèn)為是一種具有臨床重要意義，且可能致命的疾病。其在熱帶地區(qū)患病率最高，且大雨或洪水后出現(xiàn)暴發(fā)。導(dǎo)致鉤端螺旋體病的螺旋體可在水、土壤或泥土中正常生活，或與動(dòng)物宿主相關(guān)，通常是嚙齒類(lèi)動(dòng)物。該微生物通過(guò)黏膜或皮膚傷口傳染給人類(lèi)，通常是在被嚙齒類(lèi)動(dòng)物尿液污染的淡水中游泳或洗澡時(shí)發(fā)生傳染。疾病暴露在某些職業(yè)的人中更常見(jiàn)，例如農(nóng)民、下水道工人和屠宰場(chǎng)工人；在參與淡水中舉行的冒險(xiǎn)類(lèi)運(yùn)動(dòng)或旅行活動(dòng)的人中也更常見(jiàn)。該患者在印度尼西亞期間，曾在叢林小溪、池塘和瀑布池中游過(guò)泳，這些地方都是她有可能碰到這種病原體的地方。
鉤端螺旋體病的一個(gè)鑒別特征是臨床表現(xiàn)可能分成兩個(gè)階段。疾病的第一個(gè)階段是急性菌血癥。當(dāng)螺旋體通過(guò)多種組織播散后機(jī)體產(chǎn)生了抗體，疾病的第二階段（免疫階段）可能導(dǎo)致血管損傷和血管通透性增加。在該患者中，初始的皮疹可能代表了疾病的第一階段，直到她回家以前都表現(xiàn)為疾病的臨床靜息狀態(tài)。在她回家之后，可能進(jìn)入了疾病的第二階段，特征為發(fā)熱（高溫）、頭痛、咳嗽、皮疹、肌痛、關(guān)節(jié)痛和腹痛。該綜合征隨后進(jìn)展為嚴(yán)重疾病，包括發(fā)生了肺毛細(xì)血管滲漏和急性腎損傷（肌酐水平為1.4mg/dL [24mmol/L]）。該患者發(fā)生的其他癥狀為非特異性，但也提示鉤端螺旋體?。话蛞寒惓＃砂l(fā)生在第二階段即免疫階段），和結(jié)膜紅斑（可能提示結(jié)膜充血，是鉤端螺旋體病的一個(gè)常報(bào)道的表現(xiàn)）。
總結(jié)
鼠傷寒/腸熱病和鉤端螺旋體病都與該患者的非特異性三聯(lián)征（發(fā)熱、頭痛、肌痛）相關(guān)。然而，該患者在淡水中發(fā)生暴露的流行病學(xué)線索，以及肺部并發(fā)癥、腎功能不全和分為兩個(gè)階段的皮疹都使得鉤端螺旋體病是最可能的診斷。我認(rèn)為診斷性檢查應(yīng)為針對(duì)螺旋體DNA的尿PCR檢查或針對(duì)鉤端螺旋體抗體的血液檢查。
Virginia M. Pierce醫(yī)師（病理科）：Silverblatt醫(yī)師，當(dāng)評(píng)估這位患者時(shí)，您有何臨床印象？
Frederic J. Silverblatt醫(yī)師：當(dāng)我見(jiàn)到這名患者時(shí)，她嗜睡且體溫高達(dá)40.6℃。在歸來(lái)的旅行者中出現(xiàn)發(fā)熱的首發(fā)表現(xiàn)通常難以為鑒別具體病因提供線索，診斷性線索通常存在于通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史獲得的信息中。在該病例中，關(guān)鍵性問(wèn)題是“您在印度尼西亞期間進(jìn)行了哪些活動(dòng)？”她的回答將我的注意力引向了與淡水中暴露于病原體相關(guān)的感染，例如鉤端螺旋體。我也考慮了瘧疾、傷寒、立克次體病和病毒感染，包括登革熱、基孔肯雅熱和寨卡病毒感染。雖然診斷性檢查的結(jié)果還在等待中，但我推薦使用多西環(huán)素治療可能存在的鉤端螺旋體或立克次體感染，使用頭孢曲松治療可能存在的傷寒。第2天，患者出現(xiàn)低氧血癥并被轉(zhuǎn)移到ICU。那時(shí)做出決定開(kāi)始廣譜抗生素治療,并將患者轉(zhuǎn)到麻省總醫(yī)院。
臨床診斷
鉤端螺旋體病。
Jacquel ine T. Chu醫(yī)師的診斷
鉤端螺旋體病。
病理學(xué)討論
Sarah E. Turbett醫(yī)師：在疾病的第6天進(jìn)行的診斷性檢查，即針對(duì)鉤端螺旋體抗原的IgM抗體進(jìn)行的酶免疫測(cè)定結(jié)果為陽(yáng)性。
在疾病第4天對(duì)患者進(jìn)行的全血PCR檢測(cè)顯示鉤端螺旋體DNA為陰性。在某些情況下，已發(fā)現(xiàn)PCR檢測(cè)比血清學(xué)檢測(cè)的敏感性低；這種不一致性是由于在鉤端螺旋體生存期相對(duì)較短情況下的采樣時(shí)機(jī)5,6。其他影響PCR檢測(cè)敏感性的因素包括樣本類(lèi)型（全血還是血清），以及是否采用了抗生素預(yù)治療6,7。在該病例中，采樣時(shí)機(jī)、樣本類(lèi)型和既往使用過(guò)抗生素可能促使無(wú)法檢測(cè)到鉤端螺旋體DNA。
CDC發(fā)表了用于輔助診斷鉤端螺旋體病的病例定義，定義基于臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)以及同時(shí)存在的流行病學(xué)暴露（表2）8。該患者符合疑似急性鉤端螺旋體病的診斷。
表2. 鉤端螺旋體病的CDC定義*
* 數(shù)據(jù)來(lái)源于美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）。
治療策略討論
Emily P. Hyle醫(yī)師：每年估計(jì)會(huì)發(fā)生130萬(wàn)鉤端螺旋體病例，病死率為6.85%。然而這些數(shù)字可能低估了真實(shí)情況，因?yàn)樵\斷十分困難，尤其是在資源有限但疾病最為流行的地區(qū)9。變化無(wú)常的臨床表現(xiàn)使得鉤端螺旋體病與其他常見(jiàn)的熱帶疾病非常難以區(qū)分。嚴(yán)重鉤端螺旋體病可能表現(xiàn)為腦膜腦炎或多器官衰竭，包括心臟（例如心肌炎）、肺（例如出血）、肝（例如直接膽紅素血癥）和腎（例如腎小管損害或急性腎損傷）表現(xiàn)10-12。因?yàn)樵摶颊叽嬖诩毙阅I損傷，因此符合嚴(yán)重疾病的標(biāo)準(zhǔn)。
4項(xiàng)已發(fā)表的研究比較了抗生素與安慰劑用于鉤端螺旋體病患者的療效13。在這些研究中，死亡率低，但很多嚴(yán)重疾病患者被排除出研究；因此，沒(méi)有足夠的證據(jù)表明與單純使用支持性治療相比，抗生素治療是否會(huì)使死亡率下降。疾病的持續(xù)時(shí)間似乎可因使用抗生素而縮短13。對(duì)于嚴(yán)重疾病患者，通常推薦使用抗生素。青霉素、頭孢曲松和多西環(huán)素是針對(duì)鉤端螺旋體病最常開(kāi)具的抗生素。
該患者的疾病本可以預(yù)防。多西環(huán)素常被用于預(yù)防瘧疾，也可預(yù)防鉤端螺旋體病14。然而，該患者鑒于旅行花費(fèi)方面的原因，旅行前并未向醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康咨詢(xún)。
Pierce醫(yī)師：Mgbojikwe醫(yī)師，這名患者后來(lái)情況如何？
Mgbojikwe醫(yī)師：到入院后第2天，該患者的發(fā)熱減退了，但頭痛、肌痛和呼吸困難持續(xù)存在。抗微生物治療改為了頭孢曲松、多西環(huán)素和左氧氟沙星。在隨后的3天內(nèi)，她的臨床狀態(tài)持續(xù)改善；其頭痛減輕且低氧血癥也緩解了。該患者現(xiàn)已出院，出院時(shí)醫(yī)生開(kāi)出2周的多西環(huán)素療程，用于治療疑似鉤端螺旋體病。
4天后，患者在本院的感染性疾病診所就診。出院后她沒(méi)有再發(fā)熱過(guò)，且肌痛、關(guān)節(jié)痛和呼吸系統(tǒng)癥狀也消失了。仍持續(xù)存在的是輕度、間歇性的眶后頭痛，但不伴畏光。
最終診斷
疑似急性鉤端螺旋體病。
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