小編按：2型糖尿病的高患病率有目共睹，這一現(xiàn)象與人口老齡化和生活方式的變遷都有關(guān)系，近年來年輕患者也愈發(fā)多見。無論在門診抑或病房，無論在任何一個(gè)科室，相信都時(shí)常會遇到合并糖尿病的患者，因此每一個(gè)臨床醫(yī)生都需要了解糖尿病的基礎(chǔ)知識，今天，我們就來講講，如何調(diào)血糖~
點(diǎn)擊音頻??手把手帶你調(diào)血糖
本期主播：閑閑閑兔
控制血糖的目的并不僅限于避免糖尿病急癥，更重要的是為了降低慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，延長壽命，提高生活質(zhì)量。對于大部分患者，使血糖短期達(dá)標(biāo)并不困難，但如何調(diào)「好」血糖是一門學(xué)問，需要考慮很多因素。
2型糖尿病的管理包括「五駕馬車」：監(jiān)測、教育、飲食、鍛煉（減重）、藥物，今天我們只談藥物，其他四駕馬車也要齊頭并進(jìn)。
先給HbA1C定下小目標(biāo)
一般而言，2型糖尿病患者的長期控制目標(biāo)HbA1c <7.0%；（傳送門：請點(diǎn)擊HbA1C帶你回顧糖化血紅蛋白的相關(guān)知識~）如果患者預(yù)期壽命較長，并發(fā)癥較少，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，可控制在HbA1c<6.5%。如果患者預(yù)期壽命短，并發(fā)癥較多，低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高，可以控制在HbA1c <7.5-8.0%。
但在用HbA1c來評價(jià)患者血糖控制水平時(shí)，需要除外造成HbA1c偏倚的干擾因素。針對住院患者，我們更容易監(jiān)測的是空腹血糖和餐后血糖[1,2,3]。
降糖武器十二般，你全都知道嗎
糖尿病的藥物治療包括12種：胰島素及其類似物、雙胍類、磺脲類（SU）、格列奈類（GLN）、噻唑烷二酮類（TZD）、α-葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）、胰高血糖素樣肽1受體激動劑（GLP1-RA）、二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4i）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2i）、胰淀粉樣多肽、多巴胺受體激動劑、膽酸螯合劑[4]。其中，后三種臨床應(yīng)用較少，SGLT-2i國內(nèi)未上市。GLP1-RA和DDP-4i價(jià)格相對昂貴，且尚未納入醫(yī)保范疇。
具體怎么開始治療呢，且看不同治療的推薦：
表1 不同指南對于降糖藥物的推薦[5,6,7]
注：ADA，美國糖尿病協(xié)會；EASD，歐洲糖尿病研究協(xié)會；AACE，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會；IDF，國際糖尿病聯(lián)盟；CDS，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會
藥物特點(diǎn)與個(gè)體化治療
降糖藥物機(jī)制總結(jié)如下：
圖1 不同降糖藥物的作用機(jī)制[8]
藥物的選擇應(yīng)該個(gè)體化，需要考慮如下方面[9]：
降糖力度
低血糖風(fēng)險(xiǎn)
藥代動力學(xué)（起效時(shí)間、作用持續(xù)時(shí)間）
對體重的影響
副作用和禁忌癥
肝腎損害和心血管安全性
治療方案的維持（價(jià)格和服用方法）
上述藥物的特點(diǎn)總結(jié)如下：
表格2 不同降糖藥物的特點(diǎn)比較
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病例來啦！
病例1 ?心內(nèi)科 ?
M/87，因突發(fā)意識喪失6小時(shí)住院，既往有糖尿病、冠心病30余年。目前口服二甲雙胍0.5g tid、阿卡波糖100mg tid控制，未監(jiān)測血糖和糖化血紅蛋白。
入院監(jiān)測：空腹血糖10mmol/L，餐后血糖16-20mmol/L；生化: ALT 35 U/L，Cr 70 μmol/L，Glu 18.8 mmol/L；ABG：pH 7.415，Lac 3.5mmol/L。Wt 80Kg，Ht 178cm。
分析
1）雖然二甲雙胍是各大指南推薦的一線首選藥物，且對于心血管有保護(hù)作用。但患者乳酸水平升高，雙胍類藥物有增加乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)（尤其是苯乙雙胍）[10]，考慮暫停二甲雙胍治療。
2）患者病程較長，推測胰島功能可能較差，患者年齡偏大，有低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑（磺脲類和格列奈類）需格外謹(jǐn)慎[11]。
3）無論β細(xì)胞功能如何，均可以應(yīng)用α糖苷酶抑制劑，中國人飲食結(jié)構(gòu)以淀粉類為主，α糖苷酶抑制劑低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，若患者飲食正常，可繼續(xù)阿卡波糖100mg tid。
4）患者冠心病病史，年齡較大，TZD類藥物有體重增加、心衰、骨折、水腫的風(fēng)險(xiǎn)，不建議應(yīng)用[12]。
5）患者應(yīng)用兩種降糖藥物治療后血糖控制不達(dá)標(biāo)，需強(qiáng)化胰島素治療，可以選擇的方案：
三餐前短效胰島素加睡前長效胰島素；三次預(yù)混胰島素；
持續(xù)胰島素皮下注射。每日胰島素總量為0.5-1.0 U/kg，基礎(chǔ)胰島素用量占全天總量的50%左右，三餐前胰島素用量占總量50%。
初始餐前胰島素劑量可平均分配，因晨起有皮質(zhì)醇分泌高峰，可稍增加早餐前胰島素。
建議初始方案：甘精胰島素16U睡前+門冬胰島素8-6-6U三餐前，監(jiān)測血糖譜（加測0AM、3AM血糖），先調(diào)空腹血糖，再調(diào)餐后血糖。根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前甘精胰島素劑量，根據(jù)餐后血糖調(diào)整餐前門冬胰島素劑量，警惕低血糖。每2-3天調(diào)節(jié)血糖至達(dá)標(biāo)，每次2U[13]。
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