中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會（CRPC） 難治性癌痛學(xué)組
近年來，隨著姑息治療學(xué)科的不斷進(jìn)步、發(fā)展，WHO 三階梯鎮(zhèn)痛治療原則和NCCN 成人癌痛指南 已逐步被各級醫(yī)師所掌握，80%～90%腫瘤患者的疼痛癥狀能夠通過規(guī)范、有效的治療得以緩解。但仍有10%～20%患者的疼痛屬于難治性癌痛，僅通過常規(guī)的藥物治療效果不滿意和（或）出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)。盡管這部分患者僅占癌痛患者的1/10～1/5，但難治性癌痛卻是我國癌痛治療的一個“軟肋”，其對醫(yī)患的困擾超過其他疼痛的總和，成為醫(yī)生、患者共同面臨的棘手問題。為規(guī)范國內(nèi)難治性癌痛的診療過程，提高癌痛治療領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)難治性癌痛事業(yè)的長足發(fā)展，中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會（CRPC）難治性癌痛學(xué)組組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医?jīng)過多次討論、修訂，最終撰寫完成《難治性癌痛專家共識2017 年版》。鑒于國內(nèi)外可供參考的資料尤其是前瞻性資料有限，疏漏在所難免，希望專業(yè)人士多提寶貴意見，以便今后補(bǔ)充修訂。
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難治性癌痛的病因和機(jī)制
1.1 難治性癌痛的常見病因
癌痛屬于混合型疼痛，兼具傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛的特點(diǎn)。腫瘤或治療導(dǎo)致疼痛的主要機(jī)制：1）直接損傷感覺神經(jīng)；2）腫瘤及周圍炎性細(xì)胞釋放炎性因子（如腫瘤壞死因子-α 等）；3）侵犯破壞血管造成缺血、侵犯空腔臟器造成梗阻或侵犯實(shí)質(zhì)臟器造成包膜張力過高。腫瘤的持續(xù)性生長造成急性疼痛持續(xù)存在，極易形成外周或（和）中樞敏化。
1.2 癌性神經(jīng)病理性疼痛
癌性神經(jīng)病理性疼痛是指腫瘤或治療過程中侵犯感覺神經(jīng)系統(tǒng)造成的疼痛。由腫瘤或治療對神經(jīng)的直接損傷引起，可促進(jìn)遞質(zhì)釋放，造成傷害性感受器局部酸中毒，釋放炎性因子如腫瘤壞死因子等，繼而導(dǎo)致傷害性感受器的敏化。持續(xù)性疼痛可維持交感神經(jīng)興奮、造成脊髓背角突觸可塑性改變引起中樞敏化。神經(jīng)病理性疼痛的主要特征之一是對阿片類藥物敏感性較差。
1.3 骨轉(zhuǎn)移性癌痛
根據(jù)骨轉(zhuǎn)移病灶的病理特點(diǎn)，骨轉(zhuǎn)移可分為溶骨型、成骨型和混合型3 類。溶骨型骨轉(zhuǎn)移使受侵蝕的骨強(qiáng)度下降，破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞活性之間的平衡被打破，破骨細(xì)胞活性增加，發(fā)生溶骨性破壞和腫瘤組織浸潤，侵蝕和破壞支配骨髓的感覺神經(jīng)。
1.4 癌性爆發(fā)痛
癌性爆發(fā)痛是指阿片類藥物對持續(xù)性疼痛已形成相對穩(wěn)定的控制，突然出現(xiàn)的短暫疼痛強(qiáng)度增強(qiáng)的感受。爆發(fā)痛分為誘發(fā)痛和自發(fā)痛，前者可因運(yùn)動等而誘發(fā)，后者無明顯誘因，隨機(jī)發(fā)生，不可預(yù)測。爆發(fā)性癌痛的機(jī)制還不十分清楚，動物研究提示阿片類藥物在有效控制持續(xù)性疼痛的劑量下僅作用于部分外周μ 受體，運(yùn)動可激活未被阿片類藥物阻滯的感覺纖維。
1.5 癌性內(nèi)臟痛
腫瘤可侵犯周圍的交感神經(jīng)，造成交感神經(jīng)性癌痛。內(nèi)臟器官受到機(jī)械性牽拉、痙攣、缺血和炎癥等刺激而引起的疼痛稱為內(nèi)臟痛。交感神經(jīng)外周定位模糊、中樞投射廣泛，并多伴有牽涉痛。
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難治性癌痛的評估
2.1 難治性癌痛評估概述
對于常規(guī)藥物治療效果不佳的難治性癌痛，需要進(jìn)行全面的再評估。內(nèi)容主要包括疼痛發(fā)生原因、機(jī)制、解剖特征、功能評價、藥物治療史、心理因素及是否存在腫瘤急癥，并且要在治療的全程進(jìn)行動態(tài)評估。
2.2 癌性神經(jīng)病理性疼痛的評估
國際疼痛研究協(xié)會（International Association for the Study of Pain，IASP）于2008 年提出的神經(jīng)病理性疼痛的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)被廣泛沿用。臨床上進(jìn)行神經(jīng)病理性疼痛篩查推薦使用ID 疼痛量表，DN4 問卷診斷特異性較高，可用于進(jìn)一步明確診斷。
2.3 骨轉(zhuǎn)移性癌痛的評估
癌性骨痛包括靜息時持續(xù)性疼痛、靜息時自發(fā)性的爆發(fā)痛和運(yùn)動時誘發(fā)性的爆發(fā)痛。骨轉(zhuǎn)移的診斷需要借助ECT 及CT、MRI 的檢查和堿性磷酸酶等化驗(yàn)指標(biāo)。靜息性骨痛采用常規(guī)癌痛的評估方法； 自發(fā)性和誘發(fā)性的骨痛可借鑒爆發(fā)痛的評估方法進(jìn)行評估。
2.4 癌性爆發(fā)痛的評估
確診爆發(fā)痛需要全部滿足以下3 個條件：1）存在基礎(chǔ)疼痛（前一周中疼痛持續(xù)時間每日>12 h）；2）在前一周的基礎(chǔ)疼痛得到充分的控制（疼痛強(qiáng)度為無或者輕度）；3）患者存在短暫的疼痛加重現(xiàn)象。爆發(fā)性疼痛的評估主要依據(jù)量表，艾伯塔癌癥爆發(fā)性疼痛評估工具具有一定的針對性。另外，英國和愛爾蘭姑息醫(yī)學(xué)協(xié)會癌癥爆發(fā)性疼痛的評估流程對癌癥患者是否存在爆發(fā)性疼痛也能進(jìn)行準(zhǔn)確有效的評估。
2.5 癌性內(nèi)臟痛的評估
通過影像學(xué)檢查存在明確的內(nèi)臟組織腫瘤浸潤及植物神經(jīng)損傷；疼痛定位模糊；常表現(xiàn)為痙攣樣疼痛、鈍痛、絞痛、脹痛、牽拉痛、游走樣痛等；有時合并一定的功能障礙。符合以上特征可診斷為內(nèi)臟痛。目前，內(nèi)臟痛的評估尚無特異性量表。
節(jié)選自：中國腫瘤臨床2017年第44卷第16期
腫瘤醫(yī)學(xué)論壇綜合整理
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