痤瘡是一種與性腺內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān)的毛囊、皮脂腺慢性炎癥性皮膚病。好發(fā)于青少年顏面部位，臨床上以面部的粉刺、丘疹、膿皰或結(jié)節(jié)、囊腫為特征，易反復(fù)發(fā)作。本病屬于中醫(yī)學“肺風粉刺”病的范疇。
【病因病機】
一、中醫(yī)
中醫(yī)認為痤瘡主要是由于先天素體腎之陰陽平衡失調(diào)，腎陰不足，相火天癸過旺；加之后天飲食生活失理，肺胃火熱上蒸頭面，血熱郁滯而成。
1.腎陰不足 腎為先天之本，藏精，主人之生長發(fā)育與生殖。其中由腎產(chǎn)生的天癸是直接影響人生長發(fā)育與生殖功能的物質(zhì)，如《素問·上古天真論》說：“女子七歲，腎氣盛，齒更，發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子；……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極……”若素體腎陰不足，腎之陰陽平衡失調(diào)，會導(dǎo)致女子二七和男子二八時相火亢盛，天癸過旺，陰虛內(nèi)熱而臉生粉刺。因而腎陰不足，腎之陰陽平衡失調(diào)，天癸相火過旺，陰虛內(nèi)熱是痤瘡發(fā)生的最主要原因。
2.肺胃血熱 面部皮膚主要由肺經(jīng)和胃經(jīng)所司?！端貑枴の迮K生成篇》說：“肺之合皮也，其榮毛也。”在中醫(yī)五行理論中，肺屬金，腎屬水，若素體腎陰不足，腎水不能上滋于肺，可致肺陰不足。另外肺與大腸相表里，若飲食不節(jié)，過食膏粱厚味，大腸積熱，上蒸于肺胃。合而致使肺胃血熱，臉生粉刺、丘疹、膿皰。
3.痰瘀互結(jié) 腎陰不足，肺胃血熱，日久煎熬津液為痰；陰虛血行不暢為瘀。痰瘀互結(jié)于臉部而出現(xiàn)結(jié)節(jié)、囊腫和瘢痕。
4.沖任不調(diào) 腎陰不足，肝失疏泄，可使女子沖任不調(diào)。沖為血海，任主胞胎，沖任不調(diào)，則血海不能按時滿盈，以致女子月事紊亂和月經(jīng)前后臉部粉刺增多加重。
二、西醫(yī)
西醫(yī)認為痤瘡是一種多因素的皮膚附屬器官疾病，其詳細發(fā)病機理目前尚未完全清楚。已知內(nèi)分泌失調(diào)，皮脂分泌過多以及毛囊內(nèi)微生物感染是痤瘡發(fā)病的主要因素。
1.內(nèi)分泌失調(diào) 目前已經(jīng)公認內(nèi)分泌雄性激素在痤瘡的發(fā)生、發(fā)展和持續(xù)狀態(tài)中起著非常重要的作用。雄性激素主要由性腺和腎上腺分泌，其中以血清睪酮作用最強。睪酮在皮膚中經(jīng)與5α還原酶作用轉(zhuǎn)變?yōu)榻M織活性更強的雙氫睪酮刺激皮脂腺的細胞周轉(zhuǎn)和脂類合成。血清或皮膚組織中雄性激素水平過高，或毛囊皮脂腺單位的雄激素受體過多，或雄激素與雌激素受體之間的比例失衡，或雄激素受體對正常血清雄激素的敏感性增加均認為與痤瘡的發(fā)生有關(guān)。
2.皮脂分泌過多 毛囊和皮脂腺是雄激素靶器官。在不正常水平的雄激素作用下引起皮脂腺分泌功能亢進，產(chǎn)生過多過濃的皮脂郁積在毛囊以下的皮脂腺導(dǎo)管內(nèi)；另一方面在雄激素的刺激下毛囊皮脂腺導(dǎo)管過度角化，管腔變窄，更進一步加重了皮脂排泄不暢，形成了臨床上所見到的丘疹和粉刺。
3.毛囊內(nèi)微生物感染 已知表皮和毛囊皮膚內(nèi)存在痤瘡棒狀桿菌，卵圓形糠秕孢子菌和白色葡萄球菌3組微生物，其中以痤瘡棒狀桿菌跟痤瘡發(fā)病關(guān)系最為密切。皮膚中的皮脂分泌過多給這3組微生物的生長提供了良好環(huán)境，它們分解脂肪，促使皮脂轉(zhuǎn)化為游離脂肪酸，后者使毛囊及周圍組織發(fā)生非特異性炎癥。游離脂肪酸產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)和細菌本身引起的炎癥共同形成臨床上所見的紅色炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)和膿腫。除了上述內(nèi)分泌失調(diào)、皮脂分泌過多和微生物感染因素外，其他因素如免疫、遺傳、血液流變學的改變等也被認為與痤瘡的發(fā)病有關(guān)。
【臨床表現(xiàn)】
痤瘡主要發(fā)生于青春期男女面部的前額、臉頰或下頜、口周，亦可見于胸背和上臂。近年隨著社會的進步和人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，工作學習節(jié)奏的加快以及空氣環(huán)境的污染，患痤瘡的病人日愈增多，其發(fā)病年齡已向少年化和中年化發(fā)展。也就是說，目前痤瘡的發(fā)病年齡不僅僅局限于青春期，許多過早發(fā)育的少年兒童和青春期過后的中年男女患痤瘡的也越來越多。該病在人群中的發(fā)病率約為20%～24%，在青春期人群中的發(fā)病率可高達30%～50%。一般男性發(fā)病比例高于女性。痤瘡初起多為細小的黑頭或白粉刺，可擠出豆渣樣的皮脂。亦有初起為皮色稍硬的丘疹或紅色炎癥性小丘疹。繼而發(fā)展為小膿皰或小結(jié)節(jié)。亦有部分病人初起是丘疹、粉刺、膿皰、結(jié)節(jié)同時出現(xiàn)。嚴重者可形成膿腫、囊腫或壞死、蜂窩織炎并伴有疼痛。部分病人伴有紅斑、油膩、瘙癢、毛孔口粗大等脂溢性皮炎的表現(xiàn)。反復(fù)發(fā)作者，繼發(fā)凹凸不平的瘢痕和色素沉著。女病人常伴有月經(jīng)不調(diào)和月經(jīng)前后皮疹增多加重。部分痤瘡女病人如果合并多毛癥、月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)量少，要注意卵巢和性腺的器質(zhì)性病變。根據(jù)皮疹形態(tài)和病情輕重，一般可將痤瘡分為丘疹性、膿皰性、結(jié)節(jié)性、囊腫性、聚合性、萎縮性6個類型。
1.丘疹性痤瘡 皮損以皮色非炎癥性丘疹或紅色炎癥性丘疹為主，部分丘疹頂端黑頭或白粉刺，可擠出脂栓或奶白色物質(zhì)。部分丘疹頂端形成小膿皰。多為初起或病情較輕的病人。
2.膿皰性痤瘡 皮損以小膿皰和紅色炎癥性丘疹為主，伴有粉刺或黃豆大小的小結(jié)節(jié)。
3.結(jié)節(jié)性痤瘡 皮損以花生至指頭大小紅色或暗紅色結(jié)節(jié)為主，伴有疼痛或小膿皰。
4.囊腫性痤瘡 皮損以大小不一的皮脂腺囊腫為主，表面紅色或暗紅色，常繼發(fā)化膿感染形成膿腫，破潰流膿，或形成竇道和瘢痕。穿刺時可抽出膿血。
5.萎縮性痤瘡 皮損開始為紅色丘疹或膿皰，后形成多數(shù)凹陷性大小不一的萎縮性瘢痕。
6.聚合性痤瘡 表現(xiàn)為多種皮損同時聚集出現(xiàn)，整個臉部滿布丘疹、粉刺、結(jié)節(jié)、膿皰、囊腫或形成膿腫竇道、瘢痕疙瘩，凹凸不平，自覺疼痛，灼熱不適。臨床亦可按Pillsbury分類法，把痤瘡分為I～IV度。I度(輕度)主要表現(xiàn)為臉部散發(fā)的黑頭粉刺和炎癥性丘疹；Ⅱ度(中度)為I度基礎(chǔ)上炎癥皮疹增多和伴有膿皰；Ⅲ度(重度)為在Ⅱ度基礎(chǔ)上伴有結(jié)節(jié)等深在性炎癥性皮損，且皮損分布擴展至頸部、胸背部；Ⅳ度為在Ⅲ度的基礎(chǔ)上皮損進一步加重，伴有囊腫和形成瘢痕。
【實驗室檢查】
1.螨蟲檢查 部分病人取皮損處的皮脂直接鏡檢可查到螨蟲。
2.糠秕孢子菌檢查 直接涂片鏡檢或培養(yǎng)，部分病人可查到糠秕孢子菌。
3.細菌學檢查 部分病人可從皮損處分離出痤瘡棒狀桿菌和表皮葡萄球菌。
4.組織病理 毛囊丘疹皮損鏡下見毛囊周圍有顯著的淋巴細胞浸潤，部分毛囊壁破裂，并在毛囊內(nèi)形成膿皰。粉刺損害為毛囊漏斗部擴張，內(nèi)含角化細胞、皮脂和某些微生物。在一般切片中因固定作用去除了脂質(zhì)，只見到角化細胞的存在。
【鑒別診斷】
1.酒渣鼻 皮損多局限于鼻部，早期以紅斑、毛細血管擴張、腫脹為主，中后期伴有明顯結(jié)節(jié)增生。常有家族發(fā)病史。
2.藥源性痤瘡 有服藥史，多由溴、碘、皮質(zhì)激素等藥引起，皮損常為全身，沒有典型黑頭粉刺，發(fā)病年齡不限。
3.職業(yè)性痤瘡 發(fā)病與工種有關(guān)，多發(fā)生于與焦餾油、機器油、石油、石蠟等密切接觸的工人。皮疹發(fā)生在接觸部位，如手背、前臂，為毛囊角化性丘疹，類似粉刺樣損害。
4.顏面播散性粟粒狼瘡 多見于成年人，皮損為半球狀的丘疹小結(jié)節(jié)，呈半透明紅褐色，主要分布于頰部、眼睛和鼻唇溝，中央常有壞死。用玻片按壓皮損可見淡黃色或褐黃色斑點。愈合后常有色素性萎縮性瘢痕。
5.面部汗管瘤 為面部汗腺導(dǎo)管增生所致，多發(fā)生在眼瞼或前額，皮損為粟粒大，皮色硬實丘疹，不形成粉刺。
【治療】
一、中醫(yī)治療
根據(jù)痤瘡的病因病機，本病中醫(yī)治療總的法則是：滋陰瀉火，清肺解毒，涼血活血，調(diào)理沖任。在治療方法上應(yīng)內(nèi)治和外治相結(jié)合，內(nèi)外合治，標本兼顧，才能達到較好的治療效果。對于嚴重的痤瘡，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法冶療，可以明顯提高療效。
(一)內(nèi)治法
根據(jù)痤瘡發(fā)病時間的長短、皮疹形態(tài)等表現(xiàn)的不同，一般可分為陰虛內(nèi)熱、瘀熱痰結(jié)、沖任不調(diào)3個證型進行治療。其中陰虛內(nèi)熱是痤瘡的基本證型，瘀熱痰結(jié)、沖任不調(diào)均是由陰虛內(nèi)熱證演變而成。
1.陰虛內(nèi)熱
主證：面部皮疹以紅色或皮色粉刺丘疹為主，或伴有小膿皰、小結(jié)節(jié)?？诟?、心煩、失眠多夢、大便干結(jié)、小便短赤。舌紅少苔或薄黃苔，脈數(shù)或細數(shù)。
治法：滋陰泄火，清肺涼血。
方藥：消痤湯。女貞子20g，旱蓮草20g，知母12g，黃柏12g，魚腥草20g，蒲公英15g，連翹15g，生地黃15g，丹參25g，甘草5g。
方解：女貞子、旱蓮草，滋腎陰，知母、黃柏，泄腎火，一補一泄，調(diào)整腎之陰陽于平衡；魚腥草、蒲公英、連翹，清肺解毒，散結(jié)消腫；生地黃、丹參，涼血化瘀清熱；甘草解毒清熱并能調(diào)和諸藥。加減：大便秘結(jié)不通，加大黃10g(后下)、枳實12g通肺泄熱；大便稀爛不暢，舌苔黃膩厚濁，去生地黃加土茯苓15g、茵陳蒿20g利濕清熱解毒；失眠多夢嚴重者，加合歡皮15g，茯苓20g寧心安神；口干口苦明顯，肺胃火熱盛，加生石膏20g，地骨皮15g，清瀉肺胃之火。
2.瘀熱痰結(jié)
主證：面部皮損以紅色或暗紅色結(jié)節(jié)、囊腫和凹凸不平的瘢痕為主，或伴有小膿胞、丘疹粉刺和色素沉著。舌紅或暗紅有瘀點，苔薄黃，脈弦滑或細弦。
治法：養(yǎng)陰清熱，化瘀散結(jié)。
方藥：桃紅四物湯合消痤湯加減。生地黃20g，紅花5g，赤芍15g，丹參30g，女貞子20g，旱蓮草20g，魚腥草15g，蒲公英15g，郁金15g，甘草5g。
方解：生地黃、女貞子、旱蓮草，養(yǎng)陰清熱；丹參、紅花、郁金，化瘀消痰散結(jié)；魚腥草、蒲公英，清熱解毒消腫；甘草解毒清熱，調(diào)和諸藥。加減：囊腫膿血多者，加皂角刺12g、穿山甲10g、白芷10g，消腫排膿；結(jié)節(jié)嚴重伴疼痛，加玄參20g、浙貝母12g，清熱解毒散結(jié)；瘢痕明顯者，重用丹參至50g以加強活血化瘀之功效。
3.沖任不調(diào)
主證：本證見于女子，面部痤瘡皮損的發(fā)生和輕重與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系。月經(jīng)前面部皮疹明顯增多加重，月經(jīng)后皮疹減少減輕。或伴有月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)量少，經(jīng)前心煩易怒，乳房脹痛不止。舌紅苔薄黃，脈弦細數(shù)。
治法：養(yǎng)陰清熱，調(diào)理沖任。
方藥：柴胡疏肝湯合消痤湯加減。柴胡12g，郁金15g，白芍15g，女貞子20g，旱蓮草20g，魚腥草15g，蒲公英15g，丹參15g，山楂20g，甘草5g 。
方解：柴胡、郁金、白芍，疏肝清熱調(diào)理沖任；女貞子、旱蓮草，滋養(yǎng)腎陰，平和天癸；魚腥草、蒲公英，清肺解毒；丹參、山楂，涼血化瘀，甘草調(diào)和諸藥。加減：月經(jīng)后期不至、乳房脹、小腹隱痛，加香附15g、王不留行12g，通經(jīng)止痛；月經(jīng)先期或月經(jīng)量多，去丹參，加益母草25g、香附15g，調(diào)經(jīng)清熱。
(二)外治法
1.用痤靈酊外搽皮損 每天2～3次?；蝠铎`酊中加入氯霉素片2g，安體舒通0.2g，混合后外搽皮損。冬天可改用痤靈霜。
2.用三黃洗劑外搽皮損 每天2～3次?；蛉S洗劑中加入滅滴靈片2g混合外用。
3.嚴重痤瘡 有較大紅色結(jié)節(jié)和囊腫者用四黃膏外敷局部，繼發(fā)的暗紅瘢痕可用金粟蘭酊外搽。
4.中藥面膜治療 用消痤散加少許蜂蜜調(diào)成糊狀均勻涂敷在面部有痤瘡皮損部位，保留30分鐘，每天或隔天1次。炎癥明顯者消痤散中加入苦瓜汁調(diào)敷，色素沉著明顯者消痤散中加入西紅柿汁調(diào)敷。
(三)其他療法
1.清粉刺 較多黑頭或白粉刺者面部用75%酒精消毒后，先以粉刺針沿毛孔口將粉刺穿破，然后用粉刺擠壓器將粉刺內(nèi)容物擠出。
2.針刺療法 局部取穴下關(guān)、頰車、攢竹；全身取穴足三里、手三里、曲池、三陰交、豐隆，留針半小時。
3.刺血療法 用三棱針消毒后在耳垂前或耳垂后，或耳部的內(nèi)分泌穴、皮質(zhì)下穴速刺出血，隔天1次，10次為1個療程。
4.穴位注射 用丹參注射液或魚腥草注射液2 mL，分別選取雙手三里穴(或雙足三里、雙曲池、雙血海)各注射1 mL，隔天或3日1次，10次為1個療程。
5.耳穴壓豆法 主穴選取肺、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下，將中藥王不留行藥粒置于小塊膠布中央，然后貼在穴位上，囑患者每天按壓穴位數(shù)次，每次壓10分鐘，10日為1個療程。
6.耳穴埋針法 主穴取肺、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下，用皮內(nèi)針埋入，每天按壓數(shù)次，每次壓10分鐘。
7.自血療法 對一些反復(fù)發(fā)作結(jié)節(jié)囊腫聚合性痤瘡可用自身靜脈血4mL抽出后即刻肌肉注射，隔天1次，10次為1個療程。
(四)中成藥
1.知柏八味丸 適用于陰虛內(nèi)熱性痤瘡。
2.眾生丸 適用于結(jié)節(jié)、囊腫較明顯的痤瘡。
二、西醫(yī)治療
根據(jù)痤瘡發(fā)病的主要因素，西醫(yī)治療痤瘡總的原則是：抑制過盛的皮脂分泌、改善異常的毛囊和皮脂腺導(dǎo)管角化，消除毛囊內(nèi)的細菌微生物和炎癥。主要應(yīng)用抗生素、維甲酸類、雌性激素、類固醇激素、維生素、雄性激素拮抗劑等藥物進行治療。
(一)內(nèi)用藥
1.抗生素 主要用于炎癥感染明顯的痤瘡病人。常用的為四環(huán)素及其同類的廣譜抗生素，如四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、羅紅霉素、氯潔霉素、紅霉素等。此外，滅滴靈、復(fù)方新諾明等亦可酌情選用。這類藥物治療痤瘡的確切機理不詳，可能是通過抑制毛囊內(nèi)痤瘡桿菌及其他細菌的生長，從而減少游離脂肪酸的產(chǎn)生起到局部消炎作用。通常采用小劑量長療程服法。
(1)四環(huán)素 開始劑量為每天0.5g～1g，分2～4次空腹口服(飯前或飯后1小時以上)，2～3周后視癥狀逐漸減至維持量。
(2)米諾環(huán)素，二甲胺四環(huán)素，美滿霉素 用量為每次50mg，每天2次，飯后服，連服3～4周。
(3)氯潔霉素 每次150mg，每天2次，維持量為每天150mg，連服2～3個月。
(4)紅霉素 每次125mg，每天2～3次，口服，連服2～3個月。
2.維甲酸類 此類藥物主要抑制皮脂分泌和減輕毛囊導(dǎo)管角化，適用于結(jié)節(jié)性囊腫性和皮脂分泌明顯、角化丘疹多的病人。常用13-順維甲酸，一般每天每千克體重1mg口服，療程16～20周。副作用包括唇炎、皮膚干燥、結(jié)膜炎。孕婦禁用，育齡婦女用藥期應(yīng)避孕。用藥前后查血常規(guī)、肝功能。
3.性激素類 此類藥限用于嚴重的病人或?qū)ζ渌委煼椒ㄐЧ缓玫牟∪?。因其容易引起?nèi)分泌紊亂，所以不應(yīng)作為常規(guī)療法。
(1)己烯雌酚 每次1mg口服，每天1次，2周為1個療程。女性患者在月經(jīng)后5天服用，連服22天。
(2)黃體酮 月經(jīng)前痤瘡明顯可在經(jīng)前10天注射1次黃體酮10mg，于經(jīng)前5天再注射1次黃體酮5mg。
(3)復(fù)方炔諾酮 女性病人在月經(jīng)來潮前第5天開始服用，每次0.625mg，連服22天。
(4)達英-35 為醋酸環(huán)丙孕酮和乙炔吡醇的組合物，用于女性痤瘡患者，在月經(jīng)周期的第1天或第5天開始服用，每天1片，連服21日。然后停藥1周，一般停藥的第4～5天月經(jīng)來潮。停藥的第8天，開始服用另1個療程，一般可連用3～6個月。
4.抗雄性激素類藥 常用的有安體舒通、甲氰咪胍等口服。一般安體舒通每次20mg，每天3次；甲氰咪胍每次200mg，每天3次。
5.類固醇激素 僅適用于嚴重型痤瘡的短期使用，不宜久用。通常用強的松每天30～60mg，分2～3次口服。
6.維生素 常用的有維生素A、B2、C和E，對痤瘡有輔助治療作用。
7.其他 嚴重的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡可加用氨苯砜每次50mg口服，每天3次。一些鋅制劑如硫酸鋅片、甘草鋅膠囊等對痤瘡亦有輔助治療作用。
(二)外用藥
常用的有維甲酸類外用制劑、過氧化苯甲酰外用制劑、抗生素外用制劑或它們的復(fù)方制劑。如0.05%～0.1%維甲酸霜(凝膠或溶液)、2.5 %～10%過氧化苯甲酰洗劑、2%氯霉素酒精、1%氯潔霉素溶液、0.3%安體舒通霜等。
(三)其他療法
包括局部的藥物注射方法、冷凍療法、手術(shù)療法等對痤瘡治療均有一定療效。
1.局部注射 常用皮質(zhì)類固醇針劑局部皮損內(nèi)注射，適用于囊腫、結(jié)節(jié)和增生性瘢痕性皮損。要注意掌握每次注射劑量和總劑量。以去炎松懸液為例，用2%普魯卡因稀釋至含去炎松2.5～5mg/mL，注入皮損內(nèi)，每周1次，連用3～4次。亦可采用較粗注射針頭穿刺囊腫抽取內(nèi)容物質(zhì)，用慶大霉素0.5～1mL 加去炎松混懸液2.5mL注入囊腫內(nèi)，每周1～2次，3～4次為1個療程。
2.冷凍療法 一般的皮損可采用噴霧法，結(jié)節(jié)、囊腫性皮損可采用接觸法。
3.手術(shù)療法 對一些嚴重感染形成膿腫的癥狀，可手術(shù)切開排膿引流。對痤瘡后遺留的增生性或凹陷性瘢痕可采用皮膚磨削術(shù)治療。
【預(yù)后與轉(zhuǎn)歸】
痤瘡是青少年時期多發(fā)的皮膚病，大多青春期過后本病會逐漸減輕和消失，但亦有部分病人一直延續(xù)至中年，反復(fù)發(fā)作。嚴重的痤瘡治療不及時或不恰當，可遺留繼發(fā)性瘢痕疙瘩或永久性色素沉著而影響容貌的美觀。
【預(yù)防與調(diào)理】
1.忌吃辛熱煎炸的食物，適當增加新鮮蔬菜、水果。
2.養(yǎng)成良好生活習慣，保證充足睡眠，保持精神和情緒的穩(wěn)定，避免工作學習過于緊張。
3.保持大便通暢，有良好排便習慣。
4.臉上有了粉刺，忌用手擠壓和亂用藥物。
5.女性痤瘡與月經(jīng)周期密切的，應(yīng)在月經(jīng)前1周到醫(yī)院請大夫給予調(diào)治。
6.臉上皮脂分泌過多，油膩明顯的病人應(yīng)經(jīng)常洗臉，保持臉部干凈清潔。
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