膀胱?！八?，節(jié)制于肺，輸引于脾，敷布于腎，通調(diào)于三焦、膀胱?！?/span>②飲邪的病理特性：質(zhì)地清稀，停于局部，責之于脾胃，為陰寒凝聚之邪。飲為陰邪，有形之邪。阻遏陽氣，傷人陽氣，得溫則行，得寒則聚。 ③溫藥的治療意義：補胃陽，燥脾土，發(fā)越陽氣，開腠理，通水道。虛+邪，陽衰陰聚，本虛標實——痰飲的形成。補胃陽——甘溫藥（本虛）；燥脾土——苦溫藥，發(fā)越陽氣——辛溫藥，（標實）。扶助陽氣，振奮陽氣，陽氣得布，陽氣通達，肺的通調(diào)能下降，脾的轉(zhuǎn)輸能上升，腎的蒸化能開合，氣化功能才得以恢復。和之：調(diào)和，平和。不可過于溫補，以防礙邪；不可過于剛燥，以防傷正氣。溫補之中，酌加行消開導之品，達到溫補助陽，行水蠲飲之效。“溫藥和之則陽回氣化，而飲自去矣。”溫運，溫化。解決脾腎陽虛的問題：病淺者，治脾、溫脾（外飲）——苓桂術甘湯。病深者：治腎、溫腎（內(nèi)飲）——腎氣丸。初宜分消，次宜調(diào)養(yǎng)，虛宜補中，久宜暖腎。飲停于上——治肺（標）。飲停于中——治脾（制）。飲停于下——治腎（本原文16，心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。
苓桂術甘湯方
茯苓四兩 桂枝三兩 白術三兩 甘草二兩
右四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利。
【方解】此于桂枝甘草湯中加利尿逐水的苓術，故治桂枝甘草湯證而里有水飲、見小便不利者。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第67條：傷寒，若吐、若下后，心下逆滿。氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)、身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。
注解：太陽傷寒，法宜發(fā)汗，若吐若下，均屬誤治。表不解故氣上沖胸。若里有水飲，更必伴沖氣以上犯，心下逆滿，起則頭眩即其候也。脈沉緊為寒飲在里之應，雖表解，亦不可發(fā)汗，若誤發(fā)之，則勢必動及經(jīng)脈，將使身為振振搖的劇變，無論發(fā)汗與否，均宜苓桂術甘湯主之。
按：平時即有水飲的人，若患外感而誤施吐下，表不解而氣上沖者，最易使水伴氣沖上犯，氣上沖胸，心下逆滿、起則頭眩即水伴氣沖的為候，亦即本方的主證。此時與本方降沖氣以逐水飲，則上證治而表自解。若再誤發(fā)其汗，不但表不解，而且激動里飲，更必使其人身為振振搖，當然此時還宜以本方治之。
《傷寒論》第164條：傷寒吐下后，發(fā)汗、虛煩、脈甚微，八九日心下痞硬、脅下痛、氣上沖咽喉、眩冒、經(jīng)脈動惕者，久而成痿。
注解：此即上條重出，前之脈沉緊，是指發(fā)汗前，此之脈甚微，乃指發(fā)汗后。心下痞硬、脅下痛、氣上沖咽喉、眩冒，雖亦皆氣沖飲逆的為證，但較發(fā)汗前已更重一等。經(jīng)脈動惕即前之身為振振搖的互詞。久而成痿，謂此證若不速治，久將成為肢體不用的痿證。
按：此條雖未提治法方藥，但據(jù)所述肯定是苓桂術甘湯方證。
金匱要略·痰飲咳嗽病》第16條：心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。
注解：《金匱要略》謂其人素盛今瘦。水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。心下有痰飲，即胃中有停飲。胸脅支滿、目眩亦水氣沖逆的為候，故以苓桂術甘湯主之。
按：本方治頭暈目眩確有良效，若無氣沖之候者則不驗。若心下逆滿、氣上沖胸、心下痞硬、脅下痛、氣上沖咽喉、胸脅支滿等均屬其候，臨證時宜注意。
《金匱要略·痰飲咳嗽病》第17條：夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之。腎氣丸亦主之。
注解：《金匱要略》謂：“凡食少飲多，水停心下，甚者悸，微者短氣?！?u>短氣為胃有微飲的征侯。利其小便則飲即去，宜適證選用苓桂術甘湯或腎氣丸。
按：就去微飲而治短氣這一點，二方均有用之的機會，但不是說任取一方即能治之。臨證時仍宜細辨自在言外。
【辨證要點】頭暈目眩、或短氣小便不利見氣上沖者。
【主治】
中陽不足之痰飲。胸脅支滿，目眩心悸，短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊。主要用于治療多種原因引起的眩暈，慢支，哮喘，充血性心力衰竭，潰瘍病，神經(jīng)性嘔吐，胃腸神經(jīng)官能癥，慢性腎炎，關節(jié)炎等等屬水飲停于中焦者。
【臨床應用】
1、辨證要點：本方為治療中陽不足痰飲病之代表方，臨床應用以胸脅支滿，目眩心悸，舌苔白滑為辨證要點。劉渡舟教授認為，苓桂術甘湯證發(fā)病關鍵是“水氣上沖”，極易引起心悸、胸悶、短氣，劉老謂之“水心病?！迸R床辨識此病名注意色、舌、脈、證的變化。
望色：多見面色黧黑，此為“水色?！辈≈卣?，在顴、頰、鼻柱周圍、下額等處，或皮里肉外出現(xiàn)類似色素之黑班，名為“水斑?！?/span>
察舌：舌質(zhì)淡嫩，苔水滑欲滴。
切脈：或弦，或沉，或沉弦并見，病重者見結(jié)代或沉弦不起。
辨證：(1)有水氣上沖之候。病人自覺有一股氣從心下上沖胸咽；
(2)胸滿，夜間為甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻；
(3)心悸，多發(fā)于晨起、夜臥、飲食之后，或伴有左側(cè)頸部血脈脹痛；
(4)短氣。表現(xiàn)為動則胸悶發(fā)憋，呼吸不利，甚則冷汗自出。
治療“水氣上沖”的“水心病”，首選苓桂術甘湯，本方溫陽下氣而治心悸、胸滿，利小便以消水陰而治痰飲咳逆。藥僅四味，但配伍精當，大有干軍萬馬之聲勢，臨床療效驚人，尤治“水心病”一證，可謂獨樹一幟。
2、加減變化：咳嗽痰多者，加半夏、陳皮以燥濕化痰；心下痞或腹中有水聲者，可加枳實、生姜可消痰散水；如頭眩較重的，可加澤瀉；若頭面有烘熱之象的，可加白薇；若血壓偏高的，可加紅花、茜草、益母草、牛膝；若脈見結(jié)代，則減去白術而加五味子；若濕痰作咳，則減去白術而加薏米；若見驚悸不安的，可加龍骨、牡蠣。
3、使用注意：本方藥性偏溫，若飲邪化熱，咳痰粘稠者，痰飲而陰虛火旺者非本方所宜。
原文17，夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之。
原文分析：狹義痰飲輕證，短氣，小便不利。脾陽虛證，呼氣短，心悸，眩，小便不利。腎陽虛證，腎不納氣，吸氣短，腰膝酸痛，拘急不舒，畏寒肢冷，少腹拘急，小便不利。脾陽虛——苓桂術甘湯。腎陽虛——腎氣丸。當從小便去之：溫脾陽溫腎陽。有小便不利證；給邪以出路；小便得利，氣化恢復。脾的運化，肺的宣化，腎的蒸化，膀胱的氣化，三焦的通化。
2.腎氣丸（金匱腎氣丸）（干地黃8兩、薯蕷4兩、山茱萸4兩、澤瀉3兩、牡丹皮3兩、茯苓3兩、桂枝1兩、附子1兩）分析：（生地、山茱萸、山藥）補腎陰；（茯苓、澤瀉、丹皮）行消開導；（附子、桂枝）溫補腎陽。
原文18，病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。
原文分析：狹義痰飲之留飲。心下（胃）留飲——脈伏；留飲欲去；心下堅滿（胸脅支滿）
甘遂半夏湯（甘遂大者三枚、半夏12枚、芍藥5枚、炙甘草1枚如指大、上四味，以水二升，煮取半升，去渣，以白蜜半升，和藥汁煎取八合。頓服之。）
分析：本方為因勢利導。甘遂、甘草為相反，在煎法上，可（甘遂、半夏）煎；（甘草、芍藥）煎；然后去滓合蜜煎。
隨證加減用藥：若大便不暢者，加大黃、芒硝，以瀉下通便；若胃脘痞硬者，加桂枝、萊菔子，以通陽下氣；若腸鳴明顯者，加茯苓、澤瀉，以滲利水濕等?！炯宸椒ā? 上四味，以水二升，煮取半升，去滓。以蜜半升，和藥汁煎服八合。頓服之。(現(xiàn)代研究甘遂主要成分難溶于水，故可煮余藥，沖服甘遂末。）【方證研究】 水飲下注，膠結(jié)不解，則下利膠結(jié)不暢；水飲壅滯，濁氣不降，則利后心下堅滿不除，或心下堅滿按之似有物；水飲逆亂腸間，則腸間瀝瀝有水聲，或便結(jié)不通；苔滑膩，脈沉滑或伏均為大腸飲結(jié)之征。其治當攻逐水飲，潔凈腸腑。方中甘遂降逆，攻逐飲邪，善行腸間經(jīng)隧之飲邪。半夏醒脾燥濕，化飲降逆，宣暢氣機。芍藥補血益陰緩急。甘草益氣和中。蜜性甘緩，益氣和中，緩和甘遂與甘草之相反，并調(diào)和諸藥?！臼褂媒伞俊?a target="_blank" style="color: rgb(19, 110, 194); text-decoration: none;">脾胃虛弱證，慎用本方。
方藥歌訣】 甘遂半夏湯芍草，加蜜煎煮效果好，主治下利續(xù)堅滿，藥用相反效果高?！緦W用導讀】 運用甘遂半夏湯主治病證，因方中既用甘遂又用甘草，所以臨證應當權(quán)衡病變證機而謹慎用之。
【中醫(yī)辨證】 大腸飲結(jié)證：下利膠結(jié)不暢，雖利后反覺舒服，但心下仍堅滿，按之似有物，腸間瀝瀝有水聲，或便結(jié)不通，苔滑膩，脈沉滑或伏。
用方思路：正確使用甘遂半夏湯，以主治大腸飲結(jié)證為基礎方，以主治胸中水結(jié)證為臨床擴大應用。
病變證機：邪熱內(nèi)結(jié)，濁飲內(nèi)生，熱飲相搏，以此而演變?yōu)榇竽c飲結(jié)病理病證。
審證要點：根據(jù)利下膠結(jié)不爽，心下堅滿，按之似有物，舌質(zhì)淡，苔滑，脈緊或弦為用方審證要點。
【西醫(yī)辨病】 腸結(jié)核，腸粘連，骨結(jié)核，肺結(jié)核，結(jié)核性腹膜炎，肝硬化腹水，腹壁脂肪增多癥，慢性腸炎等。【衷中參西】 合理運用甘遂半夏湯指導中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病，無論是治療消化疾病，還是治療泌尿疾病等，都必須符合甘遂半夏湯主治病變證機與審證要點，以此才能取得治療效果。臨證選用甘遂半夏湯治療西醫(yī)疾病還可用于：乳糜尿，慢性前列腺炎，腎積水，慢性腎炎等。
【中醫(yī)治法】 攻逐水飲，潔凈腸腑。
【方藥西用】 具有強心利尿、促進腸胃蠕動、抗菌、抗炎、抗病毒、抗結(jié)核、增強機體免疫能力等作用。
現(xiàn)代臨證，以甘遂粉2g沖服之。(功效)逐水祛痰，散結(jié)除滿，解痙止痛。主證；留飲，胸脅痞滿，心下堅硬，腹痛，下利，苔白清舌質(zhì)淡，脈沉伏。副證：嘔吐涎沫，背寒，口渴不欲飲。 (臨證加減]1．胸滿，飲邪上逆者，加枳實、厚樸泄?jié)M。2．口渴加芒硝清熱潤下。 3．本方證伴有心下痞硬，按之則痛，咳嗽者與小陷胸湯合用，但以中病即止。4。本方主治留飲：方中甘遂、甘草相反之藥同用，較十棗、陷胸諸劑尤峻，故后世鮮有用者。衣宸寰老先生通過多年臨床實踐，確認留飲可致泄瀉，且多屬頑固難愈之久瀉，尋常健脾、升舉、分利、固澀、溫陽諸法頗難取效，乃根據(jù)“有故無殞”，“有是證用是藥”的原則，采用甘遂半夏湯治之，獲效甚良．一般藥后瀉下水液膿痰之便，常使多年夙疾，一劑頓除；或即轉(zhuǎn)機，稍事調(diào)理而愈。經(jīng)治凡百余例，療效穩(wěn)妥可靠。[金匱詮釋．上海：上海醫(yī)學院出版社，1986]5．甘遂半夏湯治小兒百日咳：基本方為甘遂3~lOg，半夏6--15g，生白芍15~45g，甘草3－lOg，蜂蜜適量。甘遂與半
夏、生白芍與甘草分別煎取藥液，混和后再加蜜等量，微煎以沸為度，頻頻服下，一日盡劑。方中甘遂、半夏蕩滌痰飲；白芍、甘草補氣斂陰，調(diào)和營衛(wèi)而解痞；蜂蜜緩和甘遂之毒性，潤肺止咳。諸藥合用，祛邪而不傷正，補虛而不戀邪。雖然甘遂、甘草有相反之忌，但本方之妙也正在于此。甘遂性猛，善長驅(qū)直人，直達病所；甘草性緩，善留中州．二藥合用，一緩一急，相反相成，則頑痰盡去。吾師應用多年而未見有任何毒副作用，其用藥之關鍵在于四藥分煎，且蜂蜜用量與煎液相等。臨床用之，每收桴鼓之效。6。甘遂治胸腔積液：用生甘遂為末，每日每1. 5—2g，沖服(用散劑，不能人煎)，連續(xù)服用7-20日，以逐胸水，服用本品后，大便稀溏成水樣，但量不多，每日2—3次為度，如此，一般不影響水電解質(zhì)紊亂，不必停藥，只要掌握好劑量，就安全、有效。在辨證治療觀察中認為配合溫運脾陽，宣發(fā)肺氣因勢利導，驅(qū)除飲邪，可增強逐水之力，促其病灶愈合。
7．“本草明言十八反”對《金匱》方甘遂半夏湯中遂草同方認識。．方中之甘遂與甘草歷來被認為二藥相反，屬于配伍禁忌。但張仲景的甘遂半夏湯二者同用。這種配伍方劑，前代醫(yī)家為“激怒藥性，促進療效”。如尤在涇說，正是“欲其一戰(zhàn)而留飲盡去，因相激而相成”。又如《續(xù)名醫(yī)類案》記載吳孚先之驗“取其性之相反，使自相攻擊，以成疏瀹決排之功”?？梢娫摲皆?jīng)歷來醫(yī)家臨床驗證，具有卓越療效，說明十八反中有些藥物的配伍并非絕對不能用。從近代的實驗研究來看，據(jù)崔珉等報道，甘遂與甘草配伍，如果甘草量等于或小于甘遂量，則無相反作用，有時還減輕甘遂的副作用；但如果甘草量大于甘遂量，則有相反作用。前人總結(jié)“十八反”是在用藥的經(jīng)驗總結(jié)，無論是偶然巧合，還是普遍規(guī)律，都是從實踐得來，應予重視，因為不能排除用藥后產(chǎn)生不良反應的可能。而甘遂半夏湯的這種相反同方的方劑，應在充分把握方證的前提下，利用“大毒之藥”去攻“大毒之疾”；并在煎法、藥量的比例等問題上慎重方可。不必冒陶弘
景所說“強在相憎，茍令共事”的風險。
8．芍藥、甘草。治留飲心下硬滿攣急，名芍藥甘草湯。[傷寒論]
9．甘遂、大黃、芒硝。用于水飲與邪熱互結(jié)于胸腹之間，癥見大便于燥，心下痞硬，拒按之結(jié)胸熱實證，名大陷胸湯。（傷寒論]
10．甘遂、巴戟各4g，面粉20g。白開水送服，每日 3次。月一1歲者，每次0．5g；1-3歲者，每次1g；3—6歲者，每次L 5g；6—10歲者，每次2g．治百日咳。氣虛陰虛、脾胃虛弱或合并肺炎者慎用，名苴遂散。
11．甘遂2—3分(沖)，木香、桃仁、牛膝各9g，赤芍15g，厚樸15-30g，大黃9 (后下)。水煎服。功能攻水逐,---24g飲，活血化瘀。治重型腸梗阻，腸腔積液較多者，名甘遂通結(jié)錘。
僅供參考，勿輕試————清月
原文19,20，脈浮而細滑，傷飲。脈弦數(shù)，有寒飲，冬夏難治。
原文21,22，脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛。病 懸飲者，十棗湯主之。
十棗湯方組成：芫花（熬）、甘遂、大戟，等分。上各為散。以水一升半，先煮大棗肥者十個，取八合，去滓，納藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢,得快下利后，糜粥自養(yǎng)。
辯證要點:咳唾胸脅隱痛，或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦。
主治：水飲內(nèi)停，邪氣壅盛；水腫腹脹之實證。懸飲或支飲，停于胸脅，咳唾胸脅引痛，心下痞梗，干嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息；水腫腹脹，二便不利，屬于實證者?，F(xiàn)用于肝硬化腹水，滲出性胸膜炎等見有上述癥狀者。
方論：方中甘遂善行經(jīng)隧水濕，大戟善泄臟俯水濕，芫花善消胸脅伏飲，三藥合用，逐水之力甚強。然三藥皆有毒性，故又用大棗益氣護胃，緩和諸藥之毒，減少藥后反應。功用：攻逐水飲。
現(xiàn)代運用：滲出性胸膜炎，肝硬化，慢性腎炎所致之胸水，腹水或全身水腫屬于邪勝而體實者禁忌體虛及孕婦忌用。十棗湯來源于《傷寒論》，是一首瀉下逐水的代表方，主治懸飲、實水。由于本方中三藥作用峻烈，醫(yī)者往往擔心重度不良反應發(fā)生，引起醫(yī)療糾紛，故臨證多謹慎使用或不用。筆者10余年來，在臨床中經(jīng)重復運用，將該方制劑、劑量、療效、不良反應總結(jié)如下。
藥物組成：醋制芫花、醋制甘遂、醋制大戟，劑量各等分。用法：三味藥用中藥粉碎機制成粉末，磨時需戴口罩，否則藥粉吸入，其味辛辣刺鼻，噴嚏。制成粉末后，呈灰黑色。將粉末裝入胃溶空心膠囊，每個膠囊裝藥0.43克。大棗肉每次40克，煎成糊狀。清晨空腹溫服之，先口服棗湯，隔20分鐘，再用溫開水送服膠囊。從小劑量開始，日1次，中病即止。用量：通過臨床證實，服1粒膠囊（0.43克）屬無效劑量。有效劑量范圍：體弱者服2~6粒，體強者服3~8粒。開始應選低劑量。據(jù)“得快下利后，糜粥自養(yǎng)”，即大便暢利，為有效劑量。一般服藥1小時左右排稀水樣便，持續(xù)約2小時，排大便達2~4次停止。若服最大劑量不下利，病重藥輕，水飲未盡，依法隔日劑量遞增再服，直至大便暢利為度。如瀉下不止，可食用涼粟米粥止之。不良反應：不良反應與劑量有關，大劑量易出現(xiàn)輕度不良反應，通常服藥30分鐘左右出現(xiàn)。開始感覺胃里灼熱，腹痛腸鳴，惡心，嘔吐，可按壓內(nèi)關穴約10分鐘消失。瀉后繼發(fā)口渴，心慌，汗出，溫服粟米粥，約30分鐘緩解。如瀉下不止，可涼服粟米粥止瀉。在臨證中只要掌握十棗湯有效劑量和應用指征，用治水飲壅盛的里實證，確是個安全有效的良方。:
原文23： 病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。
大青龍湯方組成】麻黃去節(jié)六兩(12克)， 桂枝二兩(6克) ，甘草炙二兩(6克) ，杏仁去皮、尖四十粒6克) ，生姜切三兩(9克)，大棗擘二十枚(10枚) ，石膏如雞子大，碎(20克)
【用法】上七味，以水九升（900毫升），先煮麻黃，減二升（200毫升），去上沫，納諸藥，煮取三升（300毫升），去滓，溫服一升（100毫升。取微似汗。汗出多者，溫粉撲之，一服汗者，停后服。若復服，汗多亡陽，惡風煩躁，不得眠。
注：關于“溫粉”，《傷寒論》中未注明系何方、何藥組成，后世所載也不盡相同。《傷寒論講義》（統(tǒng)編教材5版）錄有三種：1、葛洪《肘后備急方》姚大夫辟溫病粉身方為“芎?、白芷、藁本三物各等分”；2、孫思邈“備急千金方”為“鍛牡蠣、生黃芪各三錢，粳米粉一兩，共研細末，和勻，以稀疏絹包，緩緩撲于肌膚”；3、《孝慈備覽》撲身止汗法：麩皮糯米粉二合，牡蠣、龍骨各二兩，共為極細末，以疏絹包裹，周身撲之，其汗自止。
【功用】發(fā)汗解表，清熱除煩。大青龍湯具有發(fā)汗解表，清熱除煩的功效，主治外感風寒，兼有里熱，惡寒發(fā)熱，身疼痛，無汗煩躁。 【主治】外感風寒，兼有里熱，惡寒發(fā)熱，身疼痛，無汗煩躁，脈浮緊3亦治溢飲，見上述癥狀而兼喘咳面浮者。
【方解】此即桂枝湯與越婢湯的合方，故治二方的合并證。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第38條：太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱、汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆、筋惕肉瞤，此為逆也。
注解：太陽中風，指主治風水的越婢湯證言。越婢湯證本續(xù)自汗出，今以并發(fā)麻黃湯的表實證，故脈浮緊，發(fā)熱惡寒身疼痛。而不得汗出，內(nèi)熱不能外越，因而煩且躁，故以麻黃湯與越婢湯合之的本方主之。若脈微弱汗出惡風者，為太陽中風本證。慎不可誤與本方。與之則四肢厥逆、筋惕肉瞤，成為虛以實治的壞病，故謂此為逆也。
《傷寒論》第39條：傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。
注解：水氣外郁于肌表，雖無汗形似傷寒，但脈不浮緊而浮緩，身亦不疼而但重。水氣時有進退，因亦乍有輕時，如確審無少陰證者，則宜大青龍湯以發(fā)之。
按：本方為發(fā)水氣的峻劑，但宜于陽熱證而不宜于陰寒證。若水氣而現(xiàn)少陰證者，則宜麻黃附子湯，本方斷不可用。
《金匱要略·痰飲咳嗽病》第23條：病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之。小青龍湯亦主之。
注解：《金匱要略》曰：“飲水流行，歸于四肢，當汗而不汗出、身體腫重謂之溢飲”。大青龍湯主之，小青龍湯亦主之者，謂發(fā)汗以治溢飲的作用二方同，但宜依證選一而用之，不是說二方主同一證。
按：重劇的腎炎，腫脹、喘滿、小便不利，而煩躁者，本方有捷效。但腫而不煩躁者宜越婢加術湯。此方實治腎炎水腫的良方，適證用之百發(fā)百中言之并不過分。
【辨證要點】桂枝揚證、越婢湯證并見者。
方法方論風寒束表，衛(wèi)陽被遏則惡寒發(fā)熱；腠理閉塞則無汗；寒客經(jīng)絡則頭身疼痛；熱傷津則口渴；熱擾胸中則煩，煩甚則燥。治當發(fā)汗解表，兼清里熱。方中用麻黃、桂枝、生姜辛溫發(fā)汗以散風寒，能使內(nèi)熱隨汗而泄。甘草、生姜、大棗甘溫補脾胃、益陰血，以補熱傷之津；無津不能作汗，又可以充汗源。石膏甘寒清解里熱，與麻黃配伍能透達郁熱。杏仁配麻黃，一收一散，宣降肺氣利于達邪外出。諸藥配伍，一是寒熱并用，表里同治，側(cè)重于“于在表者，汗而發(fā)之”；二是發(fā)中寓補，汗出有源，祛邪而不傷正。
臨床應用以惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無汗，煩燥，口渴，脈浮緊為辨證要點。
1、內(nèi)科：（1）流感：里熱明顯者，增加石膏用量，配以天花粉。（2）暑熱：高熱、無汗效果（3）急性腎炎：咽喉痛甚者加銀花、連翹、牛蒡子；浮腫者者加茯苓、澤瀉、蘇葉；
2、外科：隱疹：熱甚者加大青葉、蟬蛻；氣血虛甚者加黃芪、白術、生地、何首烏；淤甚者加當歸、丹參。
3、兒科：小兒夏季外感高熱：咽紅、扁桃體大加銀花、蒲公英、牛蒡子；煩躁不安加鉤藤、蟬蛻。
注意事項◆本方發(fā)汗作用強烈。體質(zhì)較好者，用之無妨；體質(zhì)較弱者，應當慎用；若脈搏微弱，出汗容易受涼者，絕對不可使用。臨床應用中，患者一出汗即停藥，不可過量服用，否則，會因出汗過多而傷身。◆現(xiàn)代醫(yī)家認為，麻黃的有效成分麻黃堿，有興奮中樞神經(jīng)和心臟的作用。用藥過量時易引起精神興奮、失眠、不安、神經(jīng)過敏、震顫等癥狀；有嚴重器質(zhì)性心臟病或接受洋地黃治療的患者，可引起心律紊亂。
◆麻黃是大青龍湯的主要藥物，過量服用會出現(xiàn)多種不良反應，特此提醒患者必須在醫(yī)師指導下應用。
大青龍湯解表清里，其發(fā)汗力量比麻黃湯更強，現(xiàn)代臨床多用大青龍湯治療毛孔閉塞、不出汗且身體內(nèi)熱患者。主治呼吸系統(tǒng)疾患，如感冒、支氣管炎、哮喘等，亦用于治療鼻出血、汗腺閉塞征、風濕性關節(jié)炎者。
◆支氣管哮喘。表現(xiàn)為咳喘氣促，痰黃黏稠，渴喜冷飲，面赤發(fā)熱，無汗煩躁，舌紅苔黃。證屬寒邪外束，內(nèi)熱壅肺。治療應以宣肺清熱，止咳平喘為主。
處方：麻黃、杏仁、甘草、桂枝、生姜各10克，石膏60克，桔梗15克，大棗7枚。
用法：水煎服，每日1劑。
功效：5劑后，汗出煩解，咳喘減輕；繼服10劑，癥狀即可消除。
◆汗腺閉塞癥。表現(xiàn)為夏季大汗出時用冷水沖浴，此后再未出汗，在盛夏或劇烈運動后仍無汗出，伴心中煩躁，頭昏身熱，汗孔突起，舌質(zhì)紅，苔薄黃。
處方：麻黃、杏仁、桂枝、生姜各15克，生石膏30克（先煎30分鐘），黨參20克，甘草10克，大棗4枚。
用法：水煎20分鐘后取汁分2次服。
功效：若服1次后便出汗，可不必再服，避免風寒；若服藥1次，未出汗，可感覺身熱灼手，心煩意亂，過3小時可再服余藥，服后20分鐘開始汗出，逐漸增多。1個月后，出汗逐漸正常，病告痊愈。
◆鼻出血。表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，頭身痛，煩躁時甚，繼后鼻出血，初時點滴，斷斷續(xù)續(xù)，而后長淌不止，舌尖紅，苔白厚膩中微黃。治療應以發(fā)汗解表、清熱止血為主。
處方：凈麻黃（先下）、薏苡仁各12克，桂枝、炙甘草各4克，杏仁10克，石膏40克（先下），大棗8克，生姜6克。
用法：水煎服，每日1劑。
小青龍湯
麻黃三兩去節(jié)，桂枝三兩去皮，芍藥三兩，五味子半升，干姜三兩切，甘草三兩炙，細辛三兩，半夏半升湯洗。
上八味，以水一斗先煮麻黃，減二升去上沫，納諸藥煮取三升，去滓溫服一升。若微利者，去麻黃，加蕘花如雞子大熬（炒也），令赤色；若渴者，去半夏加栝蔞根三兩；若噎者，去麻黃加附子一枚炮；若小便不利少腹?jié)M者，去麻黃加茯苓四兩；若喘者去麻黃加杏仁半升。
本方是治療外感風寒，寒飲內(nèi)停喘咳的常用方。臨床應用以惡寒發(fā)熱，無汗，喘咳，痰多而稀，舌苔白滑，脈浮為辨證要點。因本方辛散溫化之力較強，應以確屬水寒相搏于肺者，方宜使用，且視病人體質(zhì)強弱酌定劑量。出處：《傷寒論》：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。分類：解表劑-辛溫解表功用：解表散寒，溫肺化飲。主治：外寒里飲證。惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無汗，喘咳，痰涎清稀而量多，胸痞，或干嘔，或痰飲喘咳，不得平臥，或身體疼重，頭面四肢浮腫，舌苔白滑，脈浮。（本方常用于支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎、百日咳、肺心病、過敏性鼻炎、卡他性眼炎、卡他性中耳炎等屬于外寒里飲證者。）[亦可作為處方藥減輕花粉癥病狀]
相關禁忌：因本方多溫燥之品，故陰虛干咳無痰或痰熱證者，不宜使用。過服本方，容易傷陰，因此，一般只宜在風寒引起的哮喘急性發(fā)作時使用。待癥狀緩解之后，即改用其他方劑善后。比如用桂枝加厚樸杏子湯，或者苓桂術甘湯等等。方解：本方主治外感風寒，寒飲內(nèi)停之證。風寒束表，皮毛閉塞，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，故見惡寒發(fā)熱、無汗、身體疼痛。素有水飲之人，一旦感受外邪，每致表寒引動內(nèi)飲，《難經(jīng)·四十九難》說：“形寒飲冷則傷肺”。水寒相搏，內(nèi)外相引，飲動不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而??；水停心下，阻滯氣機，故胸痞；飲動則胃氣上逆，故干嘔；水飲溢于肌膚，故浮腫身重；舌苦白滑，脈浮為外寒里飲之佐證。對此外寒內(nèi)飲之證，若不疏表而徒治其飲，則表邪難解；不化飲而專散表邪，則水飲不除。故治宜解表與化飲配合，一舉而表里雙解。方中麻黃、桂枝相須為君，發(fā)汗散寒以解表邪，且麻黃又能宣發(fā)肺氣而平喘咳，桂枝化氣行水以利里飲之化。干姜、細辛為臣，溫肺化飲，兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰飲，脾肺本虛，若純用辛溫發(fā)散，恐耗傷肺氣，故佐以五味子斂肺止咳、芍藥和養(yǎng)營血，二藥與辛散之品相配，一散一收，既可增強止咳平喘之功，又可制約諸藥辛散溫燥太過之弊；半夏燥濕化痰，和胃降逆，亦為佐藥。炙甘草兼為佐使之藥，既可益氣和中，又能調(diào)和辛散酸收之品。藥雖八味，配伍嚴謹，散中有收，開中有合，使風寒解，水飲去，宣降復，則諸癥自平。 原文24：膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數(shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復發(fā)，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。
木防己湯，木防己3兩，石膏12枚（雞子大)，桂枝2兩，人參4兩。上以水6升，煮取2升，分溫再服。 根據(jù)《金匱要略》的條文記載，結(jié)合支飲特點，可知木防己湯證實質(zhì)是全身重度液潴留。這種情況，多見于慢性心腎功能的衰竭。但腎衰晚期多有嘔呃等關格之證，而且“下之”后病情會有所緩解。故本方證側(cè)重于心臟衰竭?！暗弥當?shù)十日”，可知非急性心衰；“其人喘滿” 即是心源性哮喘；“心下痞堅”是回心血流減少造成的肝瘀血；“面色黧黑”，慢性缺氧面容，如為腎衰，當為黃胖浮腫貌。“實者三日復發(fā)”，心衰每遇誘因極易復發(fā)。脈沉緊也是用方重要參考。脈不浮，可知非越婢湯證；沉而非弦，不是十棗湯證；沉緊，在此處提示血管順應性差，心臟泵血的外周阻力大。而急性心衰則多脈微欲絕。本方之所以不被重視，是因為有許多地方不易理解，比如配伍上缺乏明顯規(guī)律性，用藥上木防己長于治關節(jié)病，利尿當選漢防己，石膏用量也很大，按柯氏考證雞子大一枚為40g，如此計算12枚之量的確驚人。對于這一切，用后世方劑理論實難作出滿意解釋，但若從張仲景自身的用藥規(guī)律，并結(jié)合《本經(jīng)》等古典本草學來研究，似乎也能找出點眉目來。從木防己湯的變方去石膏加茯苓芒硝湯來看，還是以通利小便為祛水之路的。芒硝雖為高滲性瀉下劑，但此處決非作為脫水之下藥來使用的，其一，前醫(yī)吐下之不愈，已有前車之鑒，故不能再下；其二如果為瀉下，芒硝之量也太小，且瀉下多伍大黃；其三，方后云“微利則愈”，而不象大陷胸湯等下劑那樣“得快利，止后服”；其四，《千金翼方》載芒硝不僅利大便，還利小便及月水?，F(xiàn)代醫(yī)學治療心衰的方法是強心、利尿、擴張血管。對照這方面，我們還可以將本方作如下理解。即以石膏、人參強心。石膏含鈣，對心臟有興奮作用；人參強心，生脈飲可證。桂枝與木防己擴張血管。桂枝通利血脈，當歸四逆湯用之；關于木防己，李克光主編的《金匱要略譯釋》說“能疏通全身體液的郁滯和郁血，善通全身十二經(jīng)和膈膜間水飲?！笨芍哂袛U血管之功。若病情輕時，此方即能解決問題，若病情重時，則去石膏加茯苓芒硝以通利小便，減輕心臟前后負荷。這種假說，僅供參考。中西醫(yī)雖然是兩個不同醫(yī)學體系，但治療的思路有時卻是相通的，至少在利尿這方面，二者觀點還是一致的。因此，木防己湯及其變方可以作為中醫(yī)治療慢性心衰體液郁滯與郁血的一張理想方，是強心、擴血管及利尿的綜合方。當慢性心衰屢治不效時，要想到這兩張方子。
木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯
木防己二兩 人參四兩 桂枝二兩 茯苓四兩 芒硝三合
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，再微煎，分溫再服，微利則愈。
方解】茯苓利小便，芒硝除堅滿，于木防己湯去石膏加此二味，故治木防己湯證心下痞堅甚、二便不利而煩渴者。
【仲景對本方證的論述】
《金匱要略·痰飲咳嗽病》第24條：膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色藜黑，其脈沉緊，得之數(shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之；虛者即愈，實者三日復發(fā)，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。
【辨證要點】木防己湯證心下痞堅甚、二便不利者。原文25，心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。
澤瀉湯方：澤瀉五兩 白術二兩，右二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。方解】澤瀉與術雖均屬利尿健胃藥，但澤瀉性寒，宜于熱證，而術性溫，宜于寒證。澤瀉較術尤長于治水毒性的頭冒眩，今取二藥合用，故治胃中有水飲，小便不利而冒眩者。
【仲景對本方證的論述】
《金匱要略·痰飲咳嗽病》第25條：心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。
注解：心下有支飲，即胃中有水飲，謂為支飲者，以頭冒眩，為水上迫的征候也，澤瀉湯主之。
【辨證要點】心下停飲見眩暈、小便不利者。
原文26，支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之。
厚樸大黃湯方：厚樸一尺 大黃六兩 枳實四枚右三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。 1.《金匱玉函經(jīng)衍義》：凡仲景方，多一味，減一藥，與分兩之更重輕，則異其名，異其治，有如轉(zhuǎn)丸者。若此三味，加芒消則謂之大承氣，治內(nèi)熱腹實滿之甚；無芒消，則謂之小承氣，治內(nèi)熱之微甚；厚樸多，則謂之厚樸三物湯，治熱痛而閉。今三味以大黃多，名厚樸大黃湯，而治是證。上三藥皆治實熱而用之。2.《
千金方衍義》：此即小承氣湯，以大黃多，遂名厚樸大黃湯；若厚樸多，即名厚樸三物湯。此支飲胸滿，必緣其人素多濕熱，濁飲上逆所致，故用蕩滌中焦藥治之。
3.《
金匱要略心典》：胸滿疑作腹?jié)M。支飲多胸滿，此何以獨用下法？厚樸大黃與小承氣同，設非腹中痛而閉者，未可以此輕試也。
【方解】半夏下氣逐飲，生姜溫中降逆，故治胃中有水飲而嘔逆者。
【仲景對本方證的論述】
《金匱要略·痰飲咳嗽病》第28條：嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。
注解：嘔吐喪失胃液，故嘔家本來應渴，渴者乃飲去胃中干的為候，依法則嘔當止，故謂渴者為欲解。今嘔反不渴，則胃中有水飲不去甚明，故以小半夏湯主之。
《金匱要略·黃疸病》第20條：黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦，噦者，小半夏湯主之。
注解：欲自利，指小便不多而有欲自利之情。
黃疸病多屬濕熱，一般宜茵陳蒿湯、梔子大黃湯等祛濕除熱的治法為常，今小便不紅赤，而且有欲自利之情，乃濕盛少熱之證，腹?jié)M而喘顯系多飲逆迫為候。此但宜利其小便，慎勿以苦寒藥下之除其熱，除熱則必使胃虛飲逆而噦，噦者宜以小半夏湯主之。
《金匱要略·嘔吐噦下利病》第12條：諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。
注解：有聲有物則謂嘔，無聲有物則謂吐。凡諸嘔吐而飲食不得下咽者，小半夏湯主之。
按：本方為治嘔吐的主劑，乃醫(yī)家所周知者，不過本方所治應以胃有水飲為主，嘔而不渴，飲食不得下咽，皆胃有飲的證候，為應用本方的標的。又本方雖能治噦，但亦限于水飲沖逆的為證，否則非其所主也。眉棱骨痛不可忍，世所謂痰厥者，其實亦飲氣逆迫所使然，故用本方亦驗。
【辨證要點】嘔逆或頭痛，口不渴者。
原文29，腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，已椒藶黃丸主之。己椒藶黃丸方： 防己 椒目 葶藶（熬）大黃各一兩，右四味，末之，蜜丸如梧子大，先食飲服一丸，日三服，稍增，口中有津液?？收呒用⑾醢雰伞?nbsp;【方解】三藥均屬驅(qū)飲逐水之品，伍以大黃，故治腹中有水飲、二便不利者。本方亦可作煎劑。
【仲景對本方證的論述】
《金匱要略·痰飲咳嗽病》第29條：腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。
注解：水充于里則腹脹滿，水停不化則口舌干燥，宜以己椒藶黃丸主之。
按：二便不利的腹水證，有用本方的機會。曾以本方與大柴胡湯合方治肝硬變腹水得捷效。
【辨證要點】腹?jié)M、腸鳴、便干者。
原文30，卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之 小半夏加茯苓湯方：半夏一升 生姜半斤 茯苓三兩（一法四兩），右三味，以水七升，煮取一升五合，分溫再服 。
【方解】此于小半夏湯再加茯苓，故治小半夏湯證而有茯苓證者。
【仲景對本方證的論述】
《金匱要略·痰飲咳嗽病》第30條：卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。
注解：卒嘔吐，謂突然嘔吐也。心下痞，為有水飲所致，故以膈間有水飲明之。頭眩心悸亦皆水飲的征候，因以小半夏加茯苓湯主之。
《金匱要略·痰飲咳嗽病》第41條：先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之。
注解：先渴飲而后嘔吐者，為水停胃中不清，此屬飲家而非消渴，治宜小半夏加茯苓湯主之。
按：本方治渴嘔有似五苓散證，不過五苓散證渴甚，而嘔急。本方證則渴輕，而嘔緩。【辨證要點】小半夏湯證又見心悸頭暈者。
主 治：治卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸?！?/span>方 義：(1)半夏、生姜行水氣而散逆氣，能止嘔吐。(2)茯苓寧心氣而泄腎邪，能利小便。火因水而下行，則悸眩止而痞消矣?！?/span>
變化方：(1)本方除茯苓，名小半夏湯，治支飲嘔吐不渴，亦治黃疸。(2)本方除茯苓、生姜，加人參、白蜜，名大半夏湯，治反胃，食入即吐?！?/span>備 注：三因名大半夏湯
原文31，假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。五苓散方;澤瀉一兩一分 豬苓三分（去皮） 茯苓三分 白術三分 桂枝二分（去皮）,右五味，為末，白飲服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。
溫陽化氣，利濕行水。用于膀胱化氣不利，水濕內(nèi)聚引起的小便不利，水腫腹脹，嘔逆泄瀉，渴不思飲。茯苓180g 澤瀉300g 豬苓180g 桂枝120g 白術（炒）180g 《中國藥典》炮制：上為細末。利濕瀉熱
【方解】集豬苓、澤瀉、白術、茯苓諸利尿藥，合以解外降沖氣的桂枝，故治脈浮有熱、氣沖水逆、渴而小便不利者。
【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第71條：太陽病，發(fā)汗后，大汗出、胃中干、煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮、小便不利、微熱消渴者，五苓散主之。
注解：太陽病，依法當發(fā)汗，但發(fā)汗以取微似有汗者佳。若發(fā)汗不得法而使大汗出，津液大量亡失，胃中水分被奪而干燥，故其人煩躁不得眠。欲得飲水者，則少少與飲之，令胃氣和即愈。
若發(fā)汗后而脈浮，小便不利、微熱、消渴者，此為里有停飲誤施發(fā)汗，而表仍不得解的為證，則宜五苓散主之。
按：里有水飲，雖發(fā)汗則表不解，前于桂枝去芍藥加茯苓白術湯條已詳言之，可互參。小便不利，廢水不得排出，新水不能吸收，組織缺乏水的營養(yǎng)，故渴欲飲水，雖飲亦只留于胃腸，因致隨飲隨渴的消渴證。此時以本劑利其小便，水液代謝恢復正常，則消渴自已，而表亦自解。
《傷寒論》第72條：發(fā)汗已，脈浮數(shù)、煩渴者，五苓散主之。
注解：發(fā)汗后而脈浮數(shù)，為病仍在外。表熱未解故煩；水停不化故渴，宜五苓散主之。按：此亦應有小便不利證，未明言亦省文也。
《傷寒論》第73條：傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。
注解：見茯苓甘草湯方。
《傷寒論》第74條：中風發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。
注解：中風發(fā)熱，即指發(fā)熱汗出的中風證。六七日不解而煩，謂病已六七日，雖服桂枝湯而仍發(fā)熱不解而煩。有表里證，謂既有發(fā)熱而煩的表證，同時并有以下所述水逆的里證，水停不化，故渴欲飲水。水伴沖氣以上逆，故水入則吐，此名為水逆，宜以五苓散主之。
《傷寒論》第141條：病在陽，應以汗解之，反以冷水噀之、若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，與五苓散。
注解：見文蛤湯方。
《傷寒論》第156條：本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩、小便不利者，五苓散主之。
注解：太陽病，每以誤下，使邪熱內(nèi)陷而心下痞、此與瀉心湯而治。但亦有誤下后，水伴沖氣逆迫于心下，而心下痞者，其人渴而口燥煩、小便不利，即水停不行之證，此與瀉心湯證顯異，故與瀉心湯則痞不解，宜以五苓散主之。
《傷寒論》第244條：太陽病，寸緩、關浮、尺弱，其人發(fā)熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也?？视嬎?，少少與之，但以法救之?？收?，宜五苓散。
注解：太陽病，脈浮緩弱為中風脈。發(fā)熱、汗出、復惡寒，為中風證未傳少陽，故不嘔。其所以心下痞者，當由于醫(yī)者誤下所致，言外宜先以桂枝湯以解外，外解已，再與瀉心湯以攻痞，此為第一段。
若上證未經(jīng)誤下，并其人己不復惡寒而渴者，此表證已罷而轉(zhuǎn)屬陽明病了。若小便數(shù)者，大便必硬，故心下痞，但此屬津液竭于里的脾約證，即不大便十日亦無所苦，如其人渴欲飲水，則可以少少與之法救之，此為第二段。
若上證未經(jīng)誤下，并亦未轉(zhuǎn)陽明，病人不惡寒而渴者，此心下痞正是水逆心下的五苓散證，則宜五苓散治之，此為第三段。
《傷寒論》第386條：霍亂，頭痛、發(fā)熱、身疼痛、熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。
注解：霍亂初作，亦常見頭痛、發(fā)熱、身疼痛的表證。若其人渴欲飲水，為有熱，宜以五苓散兩解表里。若其人口中和而不用水，為里多寒，宜先救里而后表，宜理中丸主之。
按：霍亂上吐下利，耗人精氣至烈，雖有表證，亦不可發(fā)汗，只有五苓散兩解表里的一法?！秱摗分^“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也?！惫什挥梦遘呱⒄?，是因里多寒，須理中湯先救其里。
《金匱要略·痰飲咳嗽病》第31條：假令瘦人臍下有悸，吐涎抹而癲眩，此水也，五苓散主之。
注解：臍下悸為水動自下；吐涎沫為水泛于上，故臍下悸吐涎沫而癲癇眩冒者，皆水飲為患，故以五苓散主之。
按：注家多把癲眩改為巔?；蝾嵮＃詾轭^眩之意，但屢依本條所述用本方治愈癲癇證，足證癲眩二字無誤。曾治一小兒患癲癇吐涎沫，每臍下一跳動則犯病，服五苓散（湯劑）六劑而愈。
【辨證要點】表虛證兼見心下停飲、小便不利者。
附方
《外臺》茯苓飲 治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿不能食。消痰氣，令能食。茯苓 人參 白術各三兩 枳實二兩 橘皮二兩半 生姜四兩， 右六味，水六升，煮取一升八合，分溫三服，如人行八九里進之。【方解】此于橘皮枳實生姜湯加健胃的人參、利尿的苓術，故治橘枳姜湯證心下痞硬、小便不利或有停飲者。
【仲景對本方證的論述】
《金匱要略·痰飲咳嗽病》附方：《外臺》茯苓飲：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿不能食，消痰氣，令能食。
注解：心胸中有停痰宿水，即指胃中有水飲。胃中有宿飲，因常自吐水，但吐出水后，心胸間仍有氣脹而不能食，本方有驅(qū)水飲消脹、進食的作用，故治之。
按：本方加半夏則效尤捷，不問其吐水與否，若以心胸滿不能食為目的活用于胃炎、胃下垂，以及潰瘍諸病，均有良驗。此與旋覆代赭湯均屬常用的治胃良方。本方證亦常有噫氣，但患者以噫氣為快，且大便多溏，與旋覆代赭湯證苦于噫氣不除、大便虛秘者顯異。心胸滿甚，可酌增橘枳用量；痛劇可加延胡索。
【辨證要點】胸滿、腹脹、心下痞、納差、小便不利者。
藥物的組成，茯苓 ，人參。白術各三兩，枳實二兩，陳皮二兩半，生姜四兩。因為她的主要病機是痰飲停留，故而方中重用生姜辛溫發(fā)散水濕，茯苓利水除濕，脾喜燥惡濕，故用白術健脾燥濕，陳皮燥濕化痰理氣。四藥合用助脾運化，胃喜潤惡燥，故用人參益氣生津，枳實味苦行寒，其性下降。善于破瀉腸胃結(jié)氣。協(xié)同助胃的降下功能，如此水濕得化，脾得升，胃得降 中焦的升降恢復，則諸證可去。
這個病的主要的病機是痰飲積聚在胸膈，胃脘，自吐出水，這也是人體的機能自我調(diào)整的一個方式，水吐出來了，同時也傷了人體的津液，這樣痰飲依然會乘虛而入，故而出現(xiàn)心胸間滿，但是他為什么氣滿 ，不能食，當痰飲停留在上焦的時候，必然會導致肺的宣發(fā)肅降功能的失調(diào)，這樣就會出現(xiàn)氣滿， 如果痰飲停留在中焦，中焦的功能是調(diào)節(jié)氣機的升降。脾主升，胃主降。飲食入胃，如果這個時候脾的升清，胃的降濁的功能失調(diào)。這個失調(diào)可以由于兩個方面，一是痰飲的阻滯，二是脾胃本來就很虛弱，無力運化。兩者相加，則飲食入胃，水谷精微不能輸送出去，糟粕之物不能排除，所以會出現(xiàn)不能食。, 原文32，咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之（方見上）
原文33，夫有支飲家，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日，一歲，宜十棗湯（方見上）。
原文34，久咳數(shù)歲，其脈弱者可治，實大數(shù)者死；其脈虛者必苦冒，其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家。
原文35，咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之（方見上文肺癰中）。
原文36，青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者；與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。
桂苓五味甘草湯方：茯苓四兩 桂枝四兩（去皮） 甘草三兩（炙） 五味子半升。右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三溫服。
功用】溫陽化飲，平?jīng)_降逆。
【主治】寒飲停肺氣沖證。癥見咳嗽，咯吐清稀白痰，手足厥冷，頭眩心悸，氣從少腹時時上沖胸咽．舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉弦，尺部弱。【仲景原書條文】
《金匱要略·痰飲咳嗽病》第32條：青龍湯下已，多唾，口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯治其氣沖。
【按】慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫、肺心病等常見本方證，不論是否服過小青龍湯，只要是外寒里飲氣上沖、眩暈明顯者，皆可考慮本方。
本方可用于治療肺不張、肺氣腫、肺心病、過敏性哮喘等屬上述證機者。有報道用本方加訶子、車前子、檳榔治療呃逆獲得良好效果。
唐宗海關于本方之論，文曰：仲景此方，原治水氣凌心，心下悸，沖氣上逆，奔豚，陰火上沖咽喉，頰赤等證。后人多不得其解，陳修園思力超越，謂此桂苓化膀胱之氣，以甘草補土，土以克水，以五味斂氣使歸于腎。此解已屬高妙，然猶解其所當然，而未解其所以然也。知桂枝之化氣，而不知乃肝經(jīng)之藥，知五味之納氣，而不知五味亦肝經(jīng)之藥也。蓋以五行之理言之，肝主疏泄，在上則能疏其土，使化水谷，在下則能泄其水，使消水谷，子瀉母之氣也。所以膀胱腎中之水，得桂而化，得五味其氣歸根。五味斂木，木不瀉母之氣，所以氣得歸根。此少理知者。吾今匯通中西之法，窺究內(nèi)難之精，不惜千言萬語為之辯白，要使軒岐救世之書，彰明較著于天下，而不為眾惑所亂，斯大幸耳。
唐宗海再論桂苓甘草五味湯
唐氏之于此方可謂情有獨鐘.優(yōu)倡用于水氣凌心之心下悸證,其曰:水氣凌心,火被水克,則心下悸,宜桂苓甘草五味湯.方后再次對本方作解,且較上解更暢曉.有異曲同工之妙.一并錄之如下:
文曰:水氣凌心而為悸動,法當助心之火,利水之邪,桂枝色赤入心以助其火,茯苓味淡入脾以利其水,蓋治水者,莫如補土,故加甘草以補之. 罷?莫如肝,肝逆則挾腎氣上逆也,再用五味以斂之.肝不逆,土有權(quán),心火宣明而不受克,腎水化氣而不泛上,則無水氣凌心之病.總之,火交于水則化為氣.論已詳總論中.
腎氣丸,用桂,附,地黃,棗皮等以治其水,亦補其火.是以滋水者化其氣也.是方用桂.苓等利其水,以宣其火,是以化氣者,利其水也,一補一瀉,均得氣化之理,學者所宜參考.
唐宗海三論桂苓五味甘草湯
以上唐氏皆從水氣凌心釋方,而本方原出自<金匱>痰飲咳嗽病篇,與咳飲相關.對此唐氏有論及方解,一并錄之.
其曰:腎者,水臟也,每一傷寒,則動水氣,逆則為飲,為咳,宜小青龍湯,桂苓五味甘草湯.其方解曰:寒侵于外,水動于內(nèi),外發(fā)寒熱.內(nèi)有咳嗽,用桂枝以散寒,茯苓以利水,五味收之,甘草和之,而寒去內(nèi)熱亦解矣.
【五味子】
性味歸經(jīng)： 溫；酸、甘；歸肺、心、腎經(jīng)。
功效： 收斂固澀，益氣生津，補腎寧心。用于久嗽虛喘，夢遺滑精，遺尿尿頻，久瀉不止，自汗，盜汗，津傷口渴，短氣脈虛，內(nèi)熱消渴，心悸失眠。原文37，沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜、細辛，以治其咳滿。苓甘五味姜辛湯方：茯苓四兩 甘草三兩 干姜三兩 細辛三兩 五味半升。右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。【方解】細辛、干姜溫中逐飲，合苓、甘、五味故治痰飲咳而胸滿者。
【仲景對本方證的論述】《金匱要略·痰飲咳嗽病》第37條：沖氣即低，而反更咳胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜細辛以治其咳滿。
注解：服苓桂五味甘草湯后，則沖氣即低，不過沖氣雖低，寒飲復盛，故反更咳
胸滿，因去治沖氣的桂枝，加驅(qū)寒飲的姜辛治之。
按：自此以下的方證，已與桂枝湯無關，由于證治前后相關，為了便于說明故于
【辨證要點】咳而胸滿，吐白痰，口不渴者。
對寒飲型慢性支氣管炎具有獨特的療效。該方藥僅五味，而配伍精當，組方嚴謹，散收結(jié)合，標本同治，療效顯著，安全可靠。〖主治〗 寒飲咳嗽。咳痰量多，清稀色白，胸膈不快，舌苔白滑，脈弦滑等。 〖功用〗 溫肺化飲。〖方解〗本方證多因脾陽不足，寒從中生，聚濕成飲，寒飲犯肺所致，此即“形寒寒飲則傷肺”(《靈樞·邪氣臟腑病形》)之義。寒飲停肺，宣降違和，故咳嗽痰多、清稀色白；飲阻氣機，故胸滿不舒；飲邪犯胃，則喜唾涎沫。治當溫陽化飲。方以干姜為君，既溫肺散寒以化飲，又溫運脾陽以化濕。臣以細辛，取其辛散之性，溫肺散寒，助干姜溫肺散寒化飲之力；復以茯苓健脾滲濕，化飲利水，一以導水飲之邪從小便而去，一以杜絕生飲之源，合干姜溫化滲利，健脾助運。為防干姜、細辛耗傷肺氣，又佐以五味子斂肺止咳，與干姜、細辛相伍，一溫一散一斂，使散不傷正，斂不留邪，且能調(diào)節(jié)肺司開合之職，為仲景用以溫肺化飲的常用組合。使以甘草和中調(diào)藥。綜觀全方，具有溫散并行、開合相濟、肺脾同治、標本兼顧的配伍特點，堪稱溫化寒飲之良劑。本方原治支飲服小青龍湯后，咳雖減，但其人沖氣上逆，出現(xiàn)氣從小腹上沖胸咽之狀，繼投桂苓五味甘草湯，服已，沖氣雖平，而反更咳，胸滿者，屬小青龍湯之變法。因證無表寒，沖氣已平，故不用麻黃、桂枝解表散寒；寒飲尚存，故仍用干姜、細辛溫肺散寒化飲；因飲邪較重，故配茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源。運用1．本方為治寒痰的常用方劑。以咳嗽痰稀色白，舌苔白滑為證治要點。 2．若痰多欲嘔者，加半夏以化痰降逆止嘔；兼沖氣上逆者，加桂枝以溫中降沖；咳甚顏面虛浮者，加杏仁宣利肺氣而止咳。3．慢性支氣管炎、肺氣腫屬寒飲而咳痰清稀者可用本方。 注意事項：因本方藥力較峻，凡中氣不足，脾腎陽虛、孕婦等，皆應慎用。
原文38，咳滿即止，而更復渴，沖氣復發(fā)者，以細辛、干姜為熱藥也。服之當遂渴，而渴反止老，為支飲也。支飲者，法當冒，冒者必嘔，嘔者復內(nèi)半夏，以去其水。
桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯方：茯苓四兩 甘草三兩 細辛二兩 干姜二兩 五味子 半夏各半升右六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。 方解】細辛、干姜溫中逐飲，合苓、甘、五味故治痰飲咳而胸滿者。【仲景對本方證的論述】《金匱要略·痰飲咳嗽病》第37條：沖氣即低，而反更咳胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜細辛以治其咳滿。
注解：服苓桂五味甘草湯后，則沖氣即低，不過沖氣雖低，寒飲復盛，故反更咳
胸滿，因去治沖氣的桂枝，加驅(qū)寒飲的姜辛治之。
按：自此以下的方證，已與桂枝湯無關，由于證治前后相關，為了便于說明故于此。
【辨證要點】咳而胸滿，吐白痰，口不渴者。
溫 化 寒 痰---苓甘五味姜辛湯溫化寒痰劑，適用于脾腎陽虛，肺寒停飲而致的寒痰證。
寒痰證多因陽虛或陰盛，水飲內(nèi)停所致，臨床證見吐痰清稀，咳嗽胸滿，痰白清稀，遇寒加重，舌淡苔白滑，脈沉遲而滑。常用濕化寒痰的藥物有干姜、細辛、白芥子等，代表方劑如苓甘五味姜辛湯、三子養(yǎng)親湯等。苓甘五味姜辛湯方加半夏可降逆止嘔，燥濕化痰；若咳甚顏面虛浮者，宜在苓甘五味姜辛湯方中加杏仁，以宣利肺氣而止咳。
代表方如苓甘五味姜辛湯。功效】 溫肺化飲。
【主治】 寒飲咳嗽。癥見咳痰量多，清稀色白，胸膈不快，舌苔白滑，脈弦滑等。
【病機與治法】本方證為脾陽不足，肺寒停飲，清肅失常所致。由于脾陽虛，運化失職，濕聚而成寒飲。寒痰濕飲貯留于肺，肺失宣降，故見咳嗽吐痰，痰白清稀，胸膈不快等癥。舌苔白滑，脈弦滑，均為內(nèi)有寒飲之象?？傊?，本方證的病機為中焦陽虛，寒飲犯肺。病臟在脾肺，病性屬陰寒，病邪為寒痰水飲。
治宜溫肺化飲。
【方解】 方中干姜辛熱，既能溫肺散寒以化飲，又可溫脾陽以化濕，為君藥。細辛辛散，助干姜溫肺化飲；茯苓甘淡，滲濕健脾杜痰源，一治寒飲內(nèi)停，一治生痰之源，共為臣藥。五味子收斂肺氣而止咳，配合細辛，一散一收，散不傷正，收不留邪，并可防止細辛辛散太過，為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥相配，散中有收，開中有合，標本兼顧，使肺寒得溫，痰飲得化，諸癥可愈。┌溫肺散寒以化飲。
君 干姜 ┤
└溫運脾陽以化濕。
┌茯苓 健脾滲濕，以杜其生痰之源。
臣 ┤
└細辛 溫肺散寒，助干姜治其已聚之痰。
┌一散散不傷正┐
佐五味子收斂肺氣而止咳，并配合細辛┤ ├且防細辛耗散傷肺。
└一收收不留邪┘
使 甘草 甘草和中，調(diào)和諸藥。【運用】 1．本方為治寒痰貯肺、外無表證的常用方劑。以咳嗽痰稀色白，舌苔白滑為證治要點。
2．若痰多欲嘔者，加半夏、陳皮以化痰降逆止嘔；兼沖氣上逆者，加桂枝以平?jīng)_降逆；咳甚顏面虛浮者，加杏仁、麻黃以宣利肺氣而止咳。
3．現(xiàn)常用于慢性支氣管炎、肺氣腫屬寒飲而咳痰清稀者。
【方歌】 苓甘五味姜辛湯，溫陽化飲常用方，半夏杏仁均可入，寒痰冷飲保安康。
【文獻摘要】《金匱要略心典》：“服前湯（桂苓五味甘草湯）已，沖氣即低，而反更咳胸滿者，下焦沖逆之氣即伏，而肺中伏匿之寒飲續(xù)出也，故去桂枝之辛而導氣，加干姜、細辛之辛而入肺者，合茯苓、五味、甘草，消飲驅(qū)寒，以泄?jié)M止咳也。
* 本人經(jīng)驗：治療風寒感冒引發(fā)的支氣管炎，咳嗽，痰多色白(有泡沫）者效果很好。
若心內(nèi)煩熱者，可加黃連、麥冬以清熱除煩；口燥舌干者，去半夏，加麥冬、天花粉以潤燥生津.
治法宜溫肺化痰。
藥物處方多以溫肺化痰藥如干姜、細辛為主組成方劑。
39，原文水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內(nèi)麻黃，以其人逐痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也。苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯方;茯苓四兩 甘草三兩 五味半升 干姜三兩 細辛三兩 半夏半升 杏仁半升（去皮尖）右七味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半開，日三。【方解】此于苓甘五味姜辛夏湯更加逐水氣的杏仁，故治苓甘五味姜辛夏湯證而有浮腫者。
【仲景對本方證的論述】《金匱要略·痰飲咳嗽病》第39條：水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內(nèi)麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也。
注解：服苓甘五味姜辛夏湯后，則水飲去而嘔即止。今其人形腫因再加杏仁主之，
此本水飲外溢的浮腫證，宜內(nèi)麻黃以發(fā)之，但其人手足痹為血虛，故不用麻黃而
用杏仁。若強與麻黃發(fā)其汗，則益使血虛，必使人厥。
按：奪汗則亡血，故血虛者不可發(fā)汗，麻黃尤當嚴禁。由本條的說明，可知杏仁
有代麻黃以驅(qū)水氣的作用。
【辨證要點】苓甘五味姜辛夏湯證兼見頭面或四肢浮腫者。
原文40，若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之。
苓甘五味加姜辛半杏大黃湯方：茯苓四兩 甘草三兩 五味半升 干姜三兩 細辛三兩 半夏半升 杏仁半升 大黃三兩。右八昧，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。
方解】此于苓甘五味姜辛夏杏湯再加通便的大黃，故治苓甘五味姜辛夏杏湯證而大便難者?！局倬皩Ρ痉阶C的論述】
《金匱要略·痰飲咳嗽病》第40條：若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之。注解：若兼有面色如醉狀，此為胃熱上沖熏其面，故更加大黃以下其熱。
【辨證要點】苓甘五味姜辛夏杏湯證兼見上熱而大便難者。
,原文41，先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之（方見上）。
