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七、腋神經(jīng)阻滯術(shù)
【適應(yīng)證】
(1）肩關(guān)節(jié)后下部、腋后部、上臂外側(cè)、三角肌處疼痛治療。
(2）配合肩胛上神經(jīng)阻滯，用于肩周炎治療及手法松解術(shù).
【禁忌證】
（1）肩臂外展受限。
(2）局部皮膚感染、腫脹。
（3)非肩關(guān)節(jié)所致的疼痛.
【操作方法】
(1）體位：患者端坐，背靠術(shù)者，患肩外展45°。
(2）體表定位:①肩峰背側(cè)下方約4cm為穿刺點，深壓此點可有酸脹、疼痛,并可摸到一凹陷處，相當(dāng)于三角肌后緣，岡下肌和小圓肌外下緣及肱三頭肌長頭外側(cè)緣之間。②確定肩峰為A點，大圓肌與肱三頭肌長頭交點為B點，A、B兩點連線中下1／3交點處為穿刺點。
(3)戴無菌手套，常規(guī)消毒皮膚，穿刺點做局麻皮丘。
（4）采用長6～8cm,7號穿刺針。
（5）于穿刺點皮膚垂直進針后，對準(zhǔn)喙突方向刺入，進針約4cm左右患者即可有酸脹感覺，即達四邊孔附近,回抽無血、無氣即可注藥。
(6)如用神經(jīng)定位刺激器穿刺可誘發(fā)三角肌和小圓肌抽搐,說明針尖接近腋神經(jīng)即可注藥.
（7)藥物及用量：0。5％～1％利多卡因5ml＋維生素B↓（12）500μg酌加地塞米松5～10mg。
【注意事項】
（1）穿刺時如觸及肱骨后內(nèi)側(cè)時應(yīng)退針少許，經(jīng)反復(fù)抽吸無血、無氣后即可注藥.
（2）誤傷旋肱后動脈而致血腫.
（3)誤入胸腔導(dǎo)致氣胸或肺損傷,多為進針偏向內(nèi)側(cè)、進針過深所致。穿刺時應(yīng)切記針尖應(yīng)直對喙突方向進針，不要過深。
(4）損傷腋神經(jīng)可導(dǎo)致上臂不能外展、三角肌和小圓肌萎縮.
八、斜角肌肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)
【適應(yīng)證】
(1）肩部及上臂手術(shù)麻醉。
（2)上肢外傷、骨折、腫瘤引起的疼痛、肩臂軟組織痛、肩周炎、肩手綜合征、血管性疾患、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的除痛治療及術(shù)后鎮(zhèn)痛。
(3)用于中樞性或末梢性上肢疼痛的鑒別診斷。
【禁忌證】
（1)穿刺部位畸形、感染或腫瘤。
（2）肺氣腫或呼吸功能不全。
【操作方法】
(1）體位：去枕仰臥位，頭偏向?qū)?cè)并略后仰，手臂放松平貼身旁.
(2）體表定位:先令患者抬頭，顯露胸鎖乳突肌鎖骨頭，在鎖骨頭后緣可觸摸到一條小肌肉即前斜角肌，在前斜角肌外緣還可摸到另一條小肌肉為中斜角肌，在兩肌肉之間仔細觸摸可觸到一凹陷的間隙，既是前、中斜角肌肌間溝，當(dāng)患者頭部偏向?qū)?cè)時該肌間溝的走向多與頸外靜脈走向一致.術(shù)者以左手示指沿肌間溝下移，直至觸及鎖骨下動脈搏動,同時向溝內(nèi)重壓,可誘發(fā)患者手臂麻木和異感，即證實定位準(zhǔn)確。再從環(huán)狀軟骨水平（相當(dāng)↓6水平）向后畫一水平線，與肌間溝相交點，即為穿刺點.
(3)戴無菌手套，常規(guī)消毒皮膚，穿刺點做局麻皮丘.
（4）采用長5cm，7號穿刺針。
(5）術(shù)者右手持穿刺針，從穿刺點垂直刺入皮膚后，取向?qū)?cè)腳跟方向（向內(nèi)、向后、向下）進針,一般進針2cm左右?？梢l(fā)異感出現(xiàn),固定好針頭,回抽無血、無液、無氣后即可注藥，注藥時也可用手指壓迫穿刺點上部的肌間溝以使藥液向下方擴散，阻滯完全.如進針至3cm時或觸及橫突而仍無異感時，不可再進針，（除非病人過胖）應(yīng)退針至皮下調(diào)整方向重新穿刺。
(6)采用神經(jīng)定位刺激器進行穿刺時，（采用特制的絕緣穿刺針，僅針尖放電)當(dāng)針尖接近臂叢神經(jīng)時，可誘發(fā)肱二頭肌收縮抽動(說明針尖抵達臂叢上干或外側(cè)束部分附近）其抽動的強弱取決于針尖與臂叢神經(jīng)的遠近,即針尖越接近臂叢神經(jīng)，肱二頭肌抽動越強,注藥后阻滯效果越完全.該法無神經(jīng)損傷之慮，使用安全，且客觀指標(biāo)明確，無需患者訴說異感出現(xiàn)與否,提高了穿刺的成功率。
(7)藥物及用量：①麻醉：2％利多卡因20ml＋0。750%羅哌卡因10ml，不加腎上腺素，注射20ml左右即可.②疼痛治療：0.5%利多卡因10ml＋維生素B↓（12）500～1000μg,急性期酌加地塞米松5mg或曲安奈德10～20mg.
【注意事項】
（1）該方法容易掌握，效果確實，可用較少的麻醉藥獲得滿意的阻滯效果，比較安全，發(fā)生氣胸機會較少。
（2)不宜雙側(cè)同時阻滯。
(3)該法可獲得肩臂部和橈側(cè)滿意阻滯效果,但尺神經(jīng)存在起效延遲或不完善的不足，有時需增加藥液容量才能阻滯完全。
（4)穿刺時應(yīng)注意進針不要呈水平方向，不可垂直于椎體，進針亦不可過深，掌握深度不能超過橫突深度。否則有誤入硬膜外間隙、蛛網(wǎng)膜下腔、損傷椎動脈及誤入椎動脈之危險，造成全脊麻、出血、血腫、局麻藥中毒等并發(fā)癥。
(5）膈神經(jīng)阻滯,多見于肌間溝阻滯,一旦發(fā)生應(yīng)及時給氧或輔助呼吸。
（6)喉返神經(jīng)阻滯亦較常見，表現(xiàn)聲音嘶啞、失音。多為用藥量較大有關(guān)。公眾號：疼痛指南
（7)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯出現(xiàn)Horner’s征，一般無需處理。
九、鎖骨下血管旁入路臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)
【適應(yīng)證】
(1）上肢及肩部并存疼痛者。
（2）上肢不能外展者.
(3）腋窩部手術(shù)。
(4)上肢術(shù)后鎮(zhèn)痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、肩周炎行手法松解粘連等疼痛治療。
【禁忌證】
(1)穿刺部位畸形、感染或腫瘤.
（2）肺氣腫或呼吸功能不全。
【操作方法】
(1)體位：仰臥位頭偏向?qū)?cè)，手臂平貼身體旁并盡量下垂,以使鎖骨和肩部壓低。
(2）體表定位：令患者抬頭確定斜角肌肌間溝位置，用左手示指沿肌間溝下摸，在肌間溝最低處摸清鎖骨下動脈搏動處，在其搏動處外側(cè)（相當(dāng)鎖骨中點上方1～1. 5cm處)做好標(biāo)記為穿刺點.
(3）戴無菌手套，常規(guī)消毒皮膚，穿刺點做局麻皮丘.
(4)取長5cm，7號穿刺針。
（5)術(shù)者左手示指放在鎖骨下動脈明顯搏動處，右手持穿刺針從鎖骨下動脈搏動點外側(cè)標(biāo)記處，(緊貼左手示指)進針，并朝下肢方向直刺，沿中斜角肌內(nèi)緣推進,進針至臂叢鞘最深處，可有刺破臂叢鞘膜感覺，再稍進針即可出現(xiàn)異感或針尾有搏動表明位置正確.若未引出異感可稍改變進針方向,朝對側(cè)足跟方向緩慢進針，?？色@得異感，回抽無血、無氣即可注藥.如進針2～3cm碰到骨質(zhì)即為第1肋骨，此時不應(yīng)再深刺，以防損傷胸膜、肺尖。穿刺準(zhǔn)確時，異感應(yīng)放射至整個手的手指，若異感僅及拇指及示指，提示尺側(cè)阻滯不全，應(yīng)調(diào)整方向在內(nèi)側(cè)下方尋找異感.
(6）注藥及劑量；可注射局麻藥20～30ml，注射完畢患者多有“壓力異感'，說明針尖在神經(jīng)附近，藥液已充填臂叢鞘內(nèi).
(7）亦可采用神經(jīng)定位刺激器進行穿刺，接近神經(jīng)時可誘發(fā)出臂叢神經(jīng)支配的相應(yīng)肌肉抽動，表明定位準(zhǔn)確，回吸無血、元氣即可注藥.
【注意事項】
（1)本方法注射小劑量局麻藥物可獲得較高臂叢阻滯平面。
（2）使用該法一般主張尋找異感，且異感在肘關(guān)節(jié)以下時，阻滯效果滿意.穿刺時若無異感，則失敗率高。
（3）不宜雙側(cè)同時阻滯。
（4)穿刺針不要過于向內(nèi)進針過深。否則有誤入胸膜腔引起氣胸或肺尖損傷之危險.
（5)不至于發(fā)生全脊麻，局麻藥誤入靜脈可能性小。
十、腋下入路臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)
【適應(yīng)證】
上臂中部以下的深部及淺部手術(shù)及除痛治療。
【禁忌證】
（1)穿刺部位有感染或血腫。
（2）上臂不能外展，腋窩顯露困難.
【操作方法】
(1)體位：仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，被阻滯上臂外展90°前臂外旋屈肘位,手背近頭部,似行軍禮狀。
（2)體表定位:先在腋窩觸摸到腋動脈搏動,再沿動脈走向向上摸到胸大肌下緣,動脈搏動消失處，略向下取腋動脈搏動最高點為穿刺點。
(3）腋窩備皮，戴無菌手套，常規(guī)消毒皮膚,穿刺點做局麻皮丘。
(4）采用7號，長5cm穿刺針。
(5）術(shù)者左手示指、中指固定腋動脈,右手持穿刺針，在動脈搏動最高點外側(cè)垂直刺入皮膚，穿刺針與動脈呈10°～20°夾角，緩慢進針直至出現(xiàn)刺破鞘膜的落空感(刺破紙樣感覺），松開持針手指,針尾隨動脈搏動而擺動，即可認為針已進入腋鞘管內(nèi)，此時患者若有異感則可更明確,但不必尋找異感，固定針頭回抽無血后注入局麻藥20～30ml。注意注藥后，注射器內(nèi)應(yīng)保留3 ml局麻藥,待退針至皮下時將剩留的局麻藥注入，以阻滯肋間臂神經(jīng)。腋路臂叢神經(jīng)阻滯由于上臂外展90°時，腋鞘管被肱骨頭壓迫，局麻藥不易上行擴散,以致常阻滯不到肌皮神經(jīng)致前臂外側(cè)的皮膚痛覺阻滯不全。為防止阻滯不全，可在注藥時將腋鞘的遠端加以壓迫，注藥完畢后立即回復(fù)上肢貼于軀干之旁，以利藥液上行擴散.
（6）也可采用神經(jīng)定位刺激器進行穿刺,當(dāng)針尖接近神經(jīng)叢時會引致相應(yīng)支配的肌肉抽動，以此來幫助正確定位，提高神經(jīng)阻滯的成功率。
【注意事項】
（1)腋路臂叢阻滯由于位置表淺、腋動脈搏動明顯、標(biāo)志清楚、所以易于進行阻滯，為常用之方法。
（2)腋路臂叢不會導(dǎo)致膈神經(jīng)麻痹、氣胸及全脊麻，也不會引致迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)阻滯所發(fā)生的癥狀。因此使用上較為安全。
(3）由于臂叢神經(jīng)在腋鞘內(nèi)分支較多,且較分散，故易阻滯不全，麻醉不完善。a其是橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)阻滯效果較差，需加大藥量后方能改善。
(4)該法局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生率較其他方法為高，多由誤入血管引起,故注藥應(yīng)反復(fù)回抽，確保穿刺針未在血管內(nèi).
(5)腋動脈、腋靜脈穿刺時刺破率較高，易引起局部血腫，使再次穿刺時定位困難.
(6)周圍神經(jīng)損傷:常涉及到尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng),與穿刺直接損傷有關(guān)，在穿刺中有明顯異感者，外周神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯高于無異感者，故腋路臂叢阻滯穿刺中不強求尋找異感,操作輕柔，且忌粗暴。
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