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尺骨鷹嘴骨折是一種會(huì)發(fā)生于所有年齡組的骨折類型，數(shù)量約占肘部骨折的10%。對(duì)于尺骨鷹嘴骨折的治療方式多種多樣，但目前沒有任何一種治療方式可以治療所有的尺骨鷹嘴骨折，因?yàn)槊坷颊吖钦鄣膰?yán)重程度或合并損傷均不盡相同。

本文從尺骨鷹嘴骨折該如何分型、針對(duì)不同的分型如何規(guī)劃手術(shù)步驟來詳細(xì)的介紹。

1、肘關(guān)節(jié)的正側(cè)位X線片

評(píng)估骨折涉及的范圍、粉碎程度，以及關(guān)節(jié)面的受累情況；

攝片范圍要求包括肘關(guān)節(jié)在內(nèi)的前臂全長(zhǎng)X線片，明確橈骨頭脫位和下尺橈關(guān)節(jié)損傷情況。

2、肘關(guān)節(jié)的CT

尺骨鷹嘴骨折常需要CT檢查。尤其是合并關(guān)節(jié)嵌頓、橈骨頭或冠狀突骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)需進(jìn)行CT掃描，通過平面掃描和重建獲得三切面圖像與容積重建圖像。

3、核磁共振檢查

僅用于涉及肘關(guān)節(jié)脫位的尺骨鷹嘴骨折患者。

1、手術(shù)時(shí)機(jī)

患者肘關(guān)節(jié)局部軟組織條件允許的情況下即可實(shí)施手術(shù)。

2、結(jié)合病史、查體情況和影像學(xué)檢查結(jié)果，運(yùn)用尺骨鷹嘴骨折的Schatzker分型[2]對(duì)骨折的“個(gè)性”進(jìn)行分析、分型。此分型有助于骨科醫(yī)生根據(jù)不同的骨折類型（骨折線的位置、骨折形態(tài)以及骨折的粉碎程度等）選擇最佳的內(nèi)固定方式。

• A型：為橫形骨折，一般發(fā)生于半月形切跡的最深處；

• B型：為復(fù)雜橫形骨折，在橫形骨折的基礎(chǔ)上合并有關(guān)節(jié)面的粉碎或壓縮；

• C型：為斜形骨折，骨折從半月形切跡中部開始向遠(yuǎn)端延伸；

• D型：為粉碎骨折，除鷹嘴骨折外，還可合并有冠狀突的骨折；

• E型：為尺骨鷹嘴遠(yuǎn)端斜行骨折，骨折累及半月形切跡中點(diǎn)遠(yuǎn)端；

• F型：為合并橈骨頭骨折和肘關(guān)節(jié)脫位。

3、對(duì)于需手術(shù)治療的患者，應(yīng)根據(jù)骨折的“個(gè)性”、患者和創(chuàng)傷的不同程度，對(duì)骨折進(jìn)行絕對(duì)穩(wěn)定或相對(duì)穩(wěn)定的固定。

4、術(shù)中應(yīng)急處理預(yù)案：

術(shù)中如有嚴(yán)重粉碎骨折，不能僅依靠張力帶進(jìn)行良好固定，則需聯(lián)合接骨板進(jìn)行輔助固定；

術(shù)中如發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)有不穩(wěn)的情況，則需進(jìn)行肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重建。

1、常規(guī)術(shù)后管理和康復(fù)計(jì)劃：

• 術(shù)后1~3月隨訪；

• 切口定期清潔換藥；

• 早期并發(fā)癥的診斷和處理；

• 術(shù)后2周拆除縫線或皮釘；

• 持續(xù)物理治療和運(yùn)動(dòng)練習(xí)：積極進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主被動(dòng)的功能康復(fù)鍛煉；

• 術(shù)后3個(gè)月隨訪：骨折愈合情況良好，即可進(jìn)行積極的肘關(guān)節(jié)力量練習(xí)；

• 晚期并發(fā)癥的診斷與處理：局部異位骨化的處理，肘關(guān)節(jié)僵硬的處理，尺神經(jīng)麻痹的處理；

• 術(shù)后1年隨訪：骨折愈合后可拆除內(nèi)固定。
  

2、特殊問題的術(shù)后管理和康復(fù)計(jì)劃

術(shù)中再骨折

必要時(shí)進(jìn)行2周~3周的外固定，然后進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

內(nèi)植物斷裂

積極進(jìn)行原內(nèi)固定取出、植骨、再內(nèi)固定術(shù)。

1、術(shù)前計(jì)劃：

再次評(píng)估X線平片，明確骨折塊的數(shù)量、大小、移位情況等，確定手術(shù)方案，準(zhǔn)備術(shù)中所需器械。

• 對(duì)于粉碎性鷹嘴骨折或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者，應(yīng)準(zhǔn)備鷹嘴解剖鎖定接骨板；

• 對(duì)于復(fù)雜粉碎性骨折應(yīng)準(zhǔn)備用于固定局部碎骨塊的微型接骨板（2.0mm、2.4mm、2.7mm接骨板和螺釘）。

2、手術(shù)流程模擬：

主管醫(yī)生在手術(shù)之前，根據(jù)骨折類型決定患者手術(shù)體位，手術(shù)入路，骨折復(fù)位方式，內(nèi)固定方式（接骨板的長(zhǎng)度、螺釘?shù)姆植技肮潭ù涡?，是否需要附加微型接骨板固定等）等?/p>

3、常見并發(fā)癥：

①、鷹嘴骨折固定術(shù)后最常見的并發(fā)癥是內(nèi)植物突出引起的不適感。有研究表明，應(yīng)用克氏針張力帶固定時(shí)，將克氏針固定于尺骨前側(cè)皮質(zhì)可降低克氏針退針率。注意在透視下確定克氏針突出尺骨前皮質(zhì)的程度，以及是否進(jìn)入上尺橈關(guān)節(jié)影響旋轉(zhuǎn)功能。鋼絲應(yīng)置于肱三頭肌腱深面而非橫跨其表面；

②、應(yīng)用接骨板內(nèi)固定時(shí)，嚴(yán)重的并發(fā)癥包括軟組織損傷、感染、肘關(guān)節(jié)僵硬以及畸形愈合或不愈合。

• 術(shù)前使用抗生素和仔細(xì)處理軟組織能夠降低感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后感染患者需要清創(chuàng)術(shù)，并靜脈使用敏感抗生素治療。如果骨折固定穩(wěn)定，可積極行清創(chuàng)術(shù)并全身應(yīng)用抗生素。一旦骨折愈合，早期取出內(nèi)植物。使用外部支具直到骨折愈合可承載生理負(fù)荷。如果內(nèi)固定松動(dòng)，應(yīng)當(dāng)取出內(nèi)固定并在延期重建后使用適合的抗生素治療；

• 鷹嘴骨折不愈合概率很低，排除感染因素導(dǎo)致的不愈合后，應(yīng)取出內(nèi)固定重新加壓固定；

• 術(shù)中應(yīng)注意辨認(rèn)和保護(hù)尺神經(jīng)，防止出現(xiàn)術(shù)后尺神經(jīng)炎。術(shù)后出現(xiàn)的尺神經(jīng)炎常為一過性，多數(shù)患者可以自愈。若未出現(xiàn)自愈，應(yīng)考慮手術(shù)探查神經(jīng)。

1、手術(shù)器械準(zhǔn)備：

上肢骨折器械盒，小、中型點(diǎn)狀復(fù)位鉗，克氏針，2.0mm、2.4mm、2.7mm接骨板和螺釘，3.5mm尺骨近端解剖接骨板。

2、手術(shù)設(shè)備準(zhǔn)備：

手術(shù)床；

C形臂透視機(jī)。

3、體位管理：

仰臥位（或側(cè)臥位），前臂置于胸前的支臂板上；

止血帶置于上臂，位置應(yīng)盡量靠上，充分顯露手術(shù)區(qū)域；

C形臂透視，監(jiān)視骨折的復(fù)位和固定情況。

肘后正中入路

1、解剖路徑：

取肘后正中切口，自前臂近端沿尺骨向近端延伸，經(jīng)外側(cè)繞過尺骨鷹嘴尖端，止于尺骨鷹嘴近端3cm；

切開皮膚、皮下組織，顯露肘肌、尺側(cè)腕屈肌及尺側(cè)腕伸??；

切開肘肌、尺側(cè)腕屈肌和尺側(cè)腕伸肌之間的深筋膜，做骨膜下游離，顯露尺骨鷹嘴；

屈肘后骨折線通常自行分開，將近端骨折塊翻開，可以觀察關(guān)節(jié)面的骨折移位、塌陷情況。如果需要暴露鷹嘴內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，要在尺神經(jīng)溝處辨認(rèn)和保護(hù)尺神經(jīng)。

2、適應(yīng)證：

尺骨鷹嘴骨折；

尺骨鷹嘴骨折合并冠狀突骨折。

3、優(yōu)勢(shì)：

切口經(jīng)尺側(cè)繞過鷹嘴，必要時(shí)便于顯露尺神經(jīng)；

避開鷹嘴尖取切口可減少瘢痕組織的形成，減輕手術(shù)切口遺留的不適感；

可以在屈肘位時(shí)，通過鷹嘴骨折直視下復(fù)位冠狀突骨折。

4、劣勢(shì)：

鷹嘴部軟組織覆蓋少，易形成皮下積血，術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)固定外露；

對(duì)于合并橈骨頭骨折時(shí)，對(duì)橈骨頭的顯露不夠充分。

對(duì)于Schatzker A型骨折采用接骨板固定，操作步驟如下：

1、在尺骨嵴的內(nèi)外側(cè)各鉆1個(gè)單皮質(zhì)孔，便于點(diǎn)式復(fù)位鉗把持骨塊時(shí)可以均勻的施加復(fù)位力量；

2、用兩根1.5mm克氏針交叉固定骨折塊。克氏針的理想方向是近端指向鷹嘴的內(nèi)、外側(cè)角，這樣不會(huì)影響接骨板放置的位置。克氏針臨時(shí)固定后去除點(diǎn)式復(fù)位鉗。選擇合適的接骨板；

3、在三頭肌止點(diǎn)處縱行劈開三頭肌腱，使接骨板的近端與骨面平齊，防止接骨板突起及肌腱壞死；

4、在接骨板近端（通常是位于接骨板繞鷹嘴折彎的部分）用單皮質(zhì)螺釘固定。如果螺釘和尺骨近端的長(zhǎng)軸呈45°打入，則可使接骨板“抱緊”鷹嘴尖，使接骨板貼附于尺骨上；

5、第2枚螺釘緊挨著骨折線的遠(yuǎn)端，打入干骺端。這枚螺釘可以糾正尺骨遠(yuǎn)端的向前移位；

6、常規(guī)閉合傷口，放置引流，屈肘90°支具臨時(shí)固定。

對(duì)于Schatzker C型或E型骨折采用接骨板固定，操作步驟如下：

1、點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位骨折并臨時(shí)固定；

2、按照尺骨近端背側(cè)的形狀塑形動(dòng)力加壓接骨板，或采用尺骨鷹嘴解剖型接骨板固定；

3、依照標(biāo)準(zhǔn)拉力螺釘固定技術(shù)，通過接骨板應(yīng)用3.5mm螺釘垂直于骨折平面加壓固定骨折塊。骨折遠(yuǎn)近兩端各用3枚皮質(zhì)骨螺釘固定；

4、常規(guī)閉合傷口，放置引流，屈肘90°支具臨時(shí)固定。

對(duì)于Schatzker D型骨折，如果骨折塊為蝶形，復(fù)位后主骨塊能相互接觸獲得穩(wěn)定，可采用接骨板進(jìn)行加壓固定。操作步驟如下：

1、復(fù)位骨折，2枚克氏針交叉臨時(shí)固定，這樣可以為安放接骨板留出足夠的空間；

2、按照尺骨近端背側(cè)的形狀塑形動(dòng)力加壓接骨板；

3、通過接骨板固定近端的骨折塊，變蝶形骨折為簡(jiǎn)單骨折；

4、在遠(yuǎn)端偏心位螺釘固定接骨板，在骨折斷端加壓；

5、剩余孔中立位擰入螺釘固定；

6、如果存在大的蝶形骨塊，可以通過接骨板用拉力螺釘技術(shù)加壓固定；

7、如果冠狀突骨折，骨折塊較小，可先用拉力螺釘固定再行接骨板螺釘固定。如果骨折塊較大，則先用克氏針臨時(shí)固定，通過接骨板固定冠狀突骨折。固定時(shí)盡量保證螺釘垂直骨折線，使用細(xì)的螺釘固定即可，避免骨塊進(jìn)一步粉碎；

8、常規(guī)閉合傷口，放置引流，屈肘90°支具臨時(shí)固定。

對(duì)于Schatzker B型骨折，如果骨折塊粉碎，復(fù)位后不能獲得良好的支撐，則不能對(duì)骨折端進(jìn)行加壓固定，否則會(huì)造成尺骨切跡長(zhǎng)度和張開角變小

1、此類骨折固定方法同前述大致相同，不同之處在于遠(yuǎn)端螺釘固定時(shí)應(yīng)在中立位擰入，不對(duì)骨折進(jìn)行加壓。也可使用特制的1/3管型接骨板固定骨折，將接骨板末端的螺釘孔剪開，折彎成分叉的鉤狀，這樣可以把持近端的骨塊，同時(shí)可附加螺釘固定。此接骨板較薄，在較大負(fù)荷下容易斷裂，因此附以張力帶鋼絲環(huán)扎或者附加一塊1/3管型接骨板固定。也可以用3.5mm重建接骨板改造成末端帶鉤的接骨板。但是也有學(xué)者不建議使用重建接骨板和管型接骨板進(jìn)行固定；

2、如果需要的話，可以把關(guān)節(jié)囊的橈側(cè)和尺側(cè)從尺骨近端游離開，以便于在直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面。注意不要切斷側(cè)副韌帶；

3、先復(fù)位鷹嘴關(guān)節(jié)面，然后對(duì)位尺骨背側(cè)骨折線。以肱骨滑車為模板，用粗細(xì)適當(dāng)?shù)目耸厢槻迦胄〉年P(guān)節(jié)骨塊作為“搖桿”輔助復(fù)位?？捎梦⑿徒庸前迮R時(shí)固定尺骨干骺端內(nèi)側(cè)或外側(cè)的小骨塊；

4、關(guān)節(jié)面塌陷的骨折，使用鈍剝離子連同松質(zhì)骨復(fù)位后遺留的間隙進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨。

5、最近端的螺釘應(yīng)朝著髓腔方向置入，與其他螺釘形成垂直，形成交鎖結(jié)構(gòu)，也可從鷹嘴后方向前朝冠突方向置入1枚螺釘。如果關(guān)節(jié)面塌陷，這枚螺釘可以置于關(guān)節(jié)軟骨下，以支撐關(guān)節(jié)面。

這枚螺釘必須止于尺骨的前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，以防損傷上尺橈關(guān)節(jié)；

或者，從鷹嘴后方或接骨板近端的螺孔向尺骨近端置入1枚長(zhǎng)的髓內(nèi)螺釘。

6、在近端的鷹嘴尖骨塊處打入1枚雙皮質(zhì)螺釘，以控制旋轉(zhuǎn)和加強(qiáng)固定。當(dāng)近端骨折塊較小時(shí)尤其需要；

7、常規(guī)閉合傷口，放置引流，屈肘90°支具臨時(shí)固定。

對(duì)于尺骨鷹嘴骨折合并冠狀突骨折：

1、切開皮膚、皮下組織后，屈曲肘關(guān)節(jié)，將鷹嘴骨折近端（類似于鷹嘴V形截骨顯露肘關(guān)節(jié)）連同肱三頭肌一起掀開顯露肘關(guān)節(jié)腔，暴露冠狀突；

2、直視下復(fù)位冠狀突，采用克氏針臨時(shí)維持復(fù)位；

3、然后復(fù)位鷹嘴骨折，并用克氏針、點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時(shí)固定，透視下檢查骨折復(fù)位情況；

4、選取合適的解剖型鎖定接骨板，通過接骨板螺釘固定冠狀突骨塊；

5、逐層閉合切口。放置引流，屈肘90°支具臨時(shí)固定。