病例簡介 患者，男、26歲。因左肘部摔傷1小時(shí)伴腫痛、活動(dòng)受限急診入院。 體檢局部腫脹，壓痛陽性，活動(dòng)受限。肢體末梢感覺運(yùn)動(dòng)及血運(yùn)均良好。X線片顯示肱骨遠(yuǎn)端骨折，髁上部分移位明顯。CT顯示骨折線涉及髁間，有輕度旋轉(zhuǎn)移位。
▲ 術(shù)前X線片及CT。正側(cè)位X線片（A）顯示髁上部分骨折移位明顯；CT(B）顯示骨折涉及可見，輕度旋轉(zhuǎn)移位
診斷：肱骨髁間骨折(左)。于當(dāng)日急診在臂叢麻醉下行骨折切開復(fù)位，鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。
手術(shù)指征的選擇
大多數(shù)肱骨髁間骨折應(yīng)首選切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。
切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的兩個(gè)主要目的也是其最主要的優(yōu)點(diǎn)在于恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)的完整性和允許進(jìn)行早期關(guān)節(jié)活動(dòng)。
由于肘關(guān)節(jié)與其他關(guān)節(jié)相比更不能耐受長時(shí)間的石膏固定，因此允許早期關(guān)節(jié)活動(dòng)尤為重要。
切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的相對(duì)禁忌證除了全身情況不能耐受手術(shù)之外，還包括關(guān)節(jié)面骨折嚴(yán)重粉碎無法重建者，以及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松無法獲得可靠固定的老年患者。對(duì)于這些患者，治療方法可選擇閉合復(fù)位石膏固定、尺骨鷹嘴骨牽引或人工全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，但總體來講，其肘關(guān)節(jié)治療效果均不如行切開復(fù)位內(nèi)固定治療組。
術(shù)前計(jì)劃
對(duì)于高能量損傷患者，首先應(yīng)對(duì)骨折合并的軟組織損傷(包括血管神經(jīng)狀況)作出評(píng)估。
若合并血管神經(jīng)損傷，應(yīng)優(yōu)先處理。對(duì)于肢體腫脹嚴(yán)重者，可先予半伸直位石膏托制動(dòng)，抬高肢體，局部冰敷并輔以脫水藥物治療。
常規(guī)拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，以了解骨折線的形態(tài)、粉碎程度以及移位情況。
CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)隱匿的冠狀面及矢狀面骨折線；三維重建則能直觀地反映骨折全貌及骨折塊的空間移位情況。
對(duì)于骨折粉碎較重可能伴有骨缺損者，應(yīng)準(zhǔn)備自體髂骨移植。
手術(shù)時(shí)機(jī)
如有條件，應(yīng)在傷后24小時(shí)內(nèi)對(duì)肱骨髁間骨折患者積極行手術(shù)治療。
如無急診手術(shù)條件，傷后兩周內(nèi)手術(shù)也可達(dá)到手術(shù)復(fù)位固定的目的。傷后2-5天內(nèi)，骨折局部傷后軟組織水腫明顯，會(huì)增加一定的手術(shù)難度。
對(duì)于合并皮擦傷或張力性水皰者，應(yīng)待皮膚創(chuàng)面結(jié)痂干燥后再行手術(shù)治療，以減小手術(shù)感染的概率。
對(duì)于傷后肘關(guān)節(jié)及前臂腫脹嚴(yán)重者，應(yīng)密切觀察，預(yù)防前臂筋膜間隔綜合征的發(fā)生。
手術(shù)技巧
患者體位
全麻或臂叢麻醉均可。對(duì)于骨折較復(fù)雜，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長或有可能取髂骨移植者應(yīng)選擇全麻。
患者取側(cè)臥位，患側(cè)上肢置放于軀干前方。
術(shù)中常規(guī)應(yīng)用氣囊止血帶。
▲ 術(shù)中體位?；紓?cè)臥位，患肢置放于軀干前方，其下方以軟墊托起
手術(shù)入路
通常取肘后正中切口，近側(cè)起自鷹嘴尖上方10cm，遠(yuǎn)側(cè)止于鷹嘴尖下方5cm處。
在鷹嘴部切口可弧形偏向內(nèi)側(cè)或外側(cè)，以減小術(shù)后皮膚瘢痕導(dǎo)致的肘部不適感。
切開皮膚及皮下組織后，向兩側(cè)充分游離皮瓣。在尺神經(jīng)溝處顯露尺神經(jīng)，橡皮條牽拉保護(hù)。
骨折移位嚴(yán)重時(shí)尺神經(jīng)溝解剖紊亂，此時(shí)可以肱骨內(nèi)上髁為標(biāo)志在其后方逐層小心分離。
顯露尺神經(jīng)后向遠(yuǎn)近端充分游離，遠(yuǎn)端游離至尺神經(jīng)穿入尺側(cè)屈腕肌肌腹處，并縱向分離3~4cm長度肌腹，以使尺神經(jīng)具有充分的活動(dòng)度。
▲ 手術(shù)入路及尺神經(jīng)處理
A：肘后正中切口，在鷹嘴尖部弧向外側(cè)，也可弧向內(nèi)側(cè)；
B：向兩側(cè)游離皮瓣，在尺神經(jīng)溝部小心分離辨別尺神經(jīng)；
C：向遠(yuǎn)近側(cè)充分游離尺神經(jīng)，橡皮條牽拉保護(hù)
三種入路可用于顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折，分別為經(jīng)尺骨鷹嘴截骨、經(jīng)肱三頭肌腱舌形瓣及經(jīng)肱三頭肌腱兩側(cè)入路。本例應(yīng)用鷹嘴截骨入路，下面將詳細(xì)介紹。
鷹嘴截骨入路手術(shù)技巧
沿鷹嘴外側(cè)緣切開肘肌及關(guān)節(jié)囊，顯露鷹嘴關(guān)節(jié)面，在其最狹窄部(冠狀突上方)截骨，以盡量減小對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷。
設(shè)計(jì)成鈍角的V截骨線，以提高復(fù)位后的穩(wěn)定性及利于骨折愈合。
▲ 設(shè)計(jì)成鈍角的V截骨線，截骨前可在鷹嘴下方塞入紗布條做牽拉用
也可在截骨前自鷹嘴尖部向髓腔鉆孔，作為之后的復(fù)位標(biāo)記。
▲ 截骨前自鷹嘴尖部向髓腔鉆孔，作為之后的復(fù)位標(biāo)記
截骨應(yīng)首先以鋸片寬度較小的擺動(dòng)鋸開始，到達(dá)軟骨下骨后改用薄骨刀截?cái)嘬浌敲?。截骨前可在鷹嘴下方自外向?nèi)塞入一塊紗布，向近側(cè)牽拉以使截骨處維持張力，同時(shí)保護(hù)滑車軟骨面。截?cái)帔椬旌筮B同肱三頭肌腱向近側(cè)翻起即可充分顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。
▲ 截?cái)帔椬旌筮B同肱三頭肌腱向近側(cè)翻起即可完整顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面
肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)固定完成后，即可復(fù)位鷹嘴，以張力帶或螺絲釘作堅(jiān)強(qiáng)固定。
此入路對(duì)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面顯露最為充分，且術(shù)后可允許早期肘關(guān)節(jié)功能練習(xí)，是適合大多數(shù)肱骨髁間骨折的理想入路。其缺點(diǎn)是制造了一處新的骨折，且對(duì)操作準(zhǔn)確性的要求較高。
肱骨髁間骨折復(fù)位及固定
通過上述入路對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折充分顯露，全面了解骨折的形態(tài)，仔細(xì)清理骨折塊間血腫。
肱骨髁間骨折復(fù)位及固定通常的原則是首先復(fù)位髁間骨折塊，以克氏針臨時(shí)固定或螺釘固定，把其變?yōu)橐粋€(gè)髁上骨折，然后再依次復(fù)位及固定內(nèi)外側(cè)柱。
髁間的骨折線通常為矢狀面骨折線，復(fù)位時(shí)應(yīng)分別觀察其下緣及后緣軟骨面是否光滑，以避免存在輕度的旋轉(zhuǎn)移位。
可運(yùn)用大復(fù)位巾鉗鉗夾復(fù)位，然后自外向內(nèi)以克氏針臨時(shí)固定或直接以4.0mm半螺紋骨松質(zhì)螺釘加壓固定。
應(yīng)注意螺釘或克氏針的尖部避免傷及尺神經(jīng)。
若滑車的矢狀面骨折線兩側(cè)存在粉碎骨折塊，此時(shí)加壓固定可導(dǎo)致肱骨滑車變窄，應(yīng)選用全螺紋骨松質(zhì)螺釘固定以維持滑車的正常寬度。
有時(shí)滑車的骨折還伴有冠狀面骨折線，復(fù)位骨折塊后根據(jù)骨折塊的大小選用合適直徑的螺釘自后向前固定，釘帽需埋入軟骨面下方。
通常1~2枚螺釘便可提供足夠的髁間固定的穩(wěn)定性。
內(nèi)外側(cè)柱骨折復(fù)位及固定
完成髁間部分骨折的復(fù)位和固定后，接著分別處理內(nèi)外側(cè)柱骨折。
內(nèi)側(cè)柱經(jīng)常可見三角形骨折塊，須予以精確復(fù)位。
以內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)及鷹嘴窩作為復(fù)位標(biāo)志，確認(rèn)獲得解剖復(fù)位后，自內(nèi)外側(cè)髁分別以1-2枚克氏針固定內(nèi)外側(cè)柱。
復(fù)位過程中，易發(fā)生肱骨髁相對(duì)干骺端存在輕度的內(nèi)旋或外旋移位，應(yīng)予注意避免。
再次確認(rèn)復(fù)位滿意后，內(nèi)外側(cè)柱分別以鋼板固定。外側(cè)柱可用合適長度的3.5mm重建板塑形后放置于其后方，因外髁后方無關(guān)節(jié)面，鋼板遠(yuǎn)端可放置于足夠低位以充分固定外髁骨折塊。
內(nèi)側(cè)柱鋼板可放置于內(nèi)側(cè)或后方，放置于內(nèi)側(cè)的鋼板與外側(cè)板互相垂直，有更好的力學(xué)穩(wěn)定性。
缺點(diǎn)是操作難度較大，其螺釘易與外側(cè)柱螺釘發(fā)生沖突。另一缺點(diǎn)是鋼板遠(yuǎn)端位于內(nèi)上髁部皮下，易導(dǎo)致術(shù)后患者的不適感。也可把鋼板放置于內(nèi)側(cè)柱后方但應(yīng)注意鋼板放置的角度，避免鋼板近端與外側(cè)柱鋼板沖突。
完成鋼板的最終固定前，必須活動(dòng)肘關(guān)節(jié)、確認(rèn)鋼板不會(huì)阻擋肘關(guān)節(jié)伸直。
完成骨折的最終固定后，活動(dòng)肘關(guān)節(jié)檢查骨折端的穩(wěn)定性。
若仍存在折端活動(dòng)，則需調(diào)整內(nèi)固定方式，直至獲得牢固的固定。
復(fù)位尺骨鷹嘴截骨塊
復(fù)位尺骨鷹嘴截骨塊，以兩枚2.0mm克氏針自鷹嘴尖部穿至髓腔，或以兩枚螺釘固定于前方皮質(zhì)，在鷹嘴尖下約5cm以遠(yuǎn)處皮質(zhì)橫行鉆孔，然后以鋼絲作“8”字盤繞完成張力帶固定。
克氏針的尾端應(yīng)折曲后擊入肱三頭肌腱深層，以避免術(shù)后釘尾外退。
再次檢查確認(rèn)肘關(guān)節(jié)能完全伸直。
處理尺神經(jīng)與關(guān)閉切口
關(guān)閉傷口前的最后一個(gè)重要步驟是處理尺神經(jīng)。
檢查尺神經(jīng)的游離度，確認(rèn)其未受周圍組織嵌壓。通常尺神經(jīng)溝空間已被鋼板或螺釘占據(jù)，因此安全的處理方法是把尺神經(jīng)移至皮下，隔絕其與內(nèi)固定物的接觸。
做一4~5cm長度的筋膜瓣，將尺神經(jīng)放置于皮下組織和深筋膜之間，縫合筋膜瓣固定尺神經(jīng)。
逐層關(guān)閉傷口，放置引流管。
術(shù)后治療及并發(fā)癥
術(shù)后第一天即開始鼓勵(lì)患者做主動(dòng)的肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。
對(duì)于經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路者，可先作小范圍的被動(dòng)伸屈活動(dòng)，待2~3周后開始主動(dòng)練習(xí)。
術(shù)后康復(fù)過程中禁忌作強(qiáng)力的肘關(guān)節(jié)被動(dòng)推拿，否則會(huì)增加異位骨化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
上肢持重及對(duì)抗性練習(xí)應(yīng)待骨折愈合后開始。
術(shù)后應(yīng)每月一次復(fù)查X線片，觀察內(nèi)固定物是否失效及骨折愈合進(jìn)展。
尺神經(jīng)麻痹是肱骨髁間骨折術(shù)后常見的一個(gè)并發(fā)癥。
其原因通常是由于術(shù)中游離不充分或內(nèi)固定物刺激所致。
單純的環(huán)小指尺側(cè)感覺減退可以保守治療，若伴有運(yùn)動(dòng)障礙，則應(yīng)積極探查，時(shí)間不宜超過3周，以免造成不可逆的手部功能損害。
內(nèi)固定失效和骨折不愈合是另一并發(fā)癥，通常是由于術(shù)中操作不當(dāng)，骨折塊剝離廣泛以及內(nèi)固定不可靠所致。
對(duì)于年輕患者可行翻修術(shù)，鎖定鋼板固定結(jié)合自體髂骨植骨是一個(gè)較好的選擇，對(duì)于老年患者則可能需行人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)。
圖文來源：醫(yī)貳叁云學(xué)院
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