讀尚啟東《華佗考》札記及其他
(2012-06-13 21:23:49) 讀尚啟東《華佗考》札記及其他
尚啟東先生歷時(shí)數(shù)十年考定華佗之學(xué)，成《華佗考》一書(shū)。對(duì)于華佗，我素?zé)o研究，這里姑且認(rèn)為尚先生整理考定的華佗之學(xué)基本是可靠的，并以此為窗口觀察東漢時(shí)代的醫(yī)學(xué)。
一、解肌發(fā)汗
華佗有解肌散（治傷寒，二日在膚，三日在肌，表實(shí)者，解肌散方），可惜方已佚。不知與后世的解肌湯之類(lèi)有無(wú)關(guān)系。
《肘后》有麻黃解肌湯。用于傷寒、時(shí)氣、溫病一、二日，為發(fā)汗方。
仲景《傷寒論》說(shuō)“桂枝（湯）本為解肌”。桂枝“利關(guān)節(jié)”，含有解肌之意？
《千金》解肌湯，用于傷寒、溫病發(fā)汗，君藥是葛根四兩?！侗窘?jīng)》葛根的主治中有“諸痹”，大概就有解肌的意思。仲景葛根湯證“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”是特征之一。葛根也是解肌。葛根湯中葛根、麻黃、桂枝、芍藥都有，解肌效力應(yīng)該很強(qiáng)。
華佗還用葛根通下，華佗用葛根、豬肪治療“谷瘦”（大便多日不通），見(jiàn)《醫(yī)心方》卷十二引用。這種用法后世罕見(jiàn)，葛根通便應(yīng)該是沒(méi)有什么問(wèn)題的，但效果好不好倒不清楚。不僅如此，他還說(shuō)“此藥開(kāi)六腑”?！侗窘?jīng)》葛根的種子可以治療下利，根的作用相反？這類(lèi)使用“豬肪”的滑劑后世也罕見(jiàn)了。此方目前僅見(jiàn)于《醫(yī)心方》，日人頗重視葛根湯或許還是有些歷史根源的。
二、華佗傷寒方好用烏附、細(xì)辛、術(shù)、桂、桔梗之類(lèi)，相對(duì)于仲景傷寒方，華佗傷寒方用藥風(fēng)格更近似武威、居延漢簡(jiǎn)醫(yī)方中的傷寒方。
武威漢簡(jiǎn)醫(yī)方中有“百病膏藥方”“ 治百病膏藥方”，華佗也有“治百病虎骨膏方”。三方雖然用藥有差別，但都有蜀椒和附子，應(yīng)該是出于同源。萬(wàn)能藥的觀念巫醫(yī)時(shí)代就有（如薩滿(mǎn)認(rèn)為致幻植物就有萬(wàn)用療效，有學(xué)者認(rèn)為烏頭、附子在巫醫(yī)時(shí)代本身可能就是迷幻藥、萬(wàn)能藥）。東漢時(shí)代叫治百病方，再后世就出現(xiàn)萬(wàn)病丸之類(lèi)的東西了。
三、過(guò)去有人懷疑《傷寒論》中的六經(jīng)病名是后世醫(yī)家所加，認(rèn)為東漢時(shí)代的醫(yī)家論病并不使用六經(jīng)病的概念，當(dāng)然從出土的秦漢簡(jiǎn)牘醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)來(lái)看，這種觀點(diǎn)基本是站不住腳的。華佗診病法中其實(shí)也有涉及六經(jīng)病名，如：“診目病，赤脈從上下者，太陽(yáng)病也，從下上者，陽(yáng)明病也；從外入內(nèi)者，少陽(yáng)病也?！?br>
四、醫(yī)學(xué)史學(xué)者論說(shuō)中醫(yī)主流診脈法的歷史演變，認(rèn)為《難經(jīng)》診脈法是早期獨(dú)取寸口的寸尺兩部脈法，關(guān)前寸（診陽(yáng)），關(guān)后尺（診陰），關(guān)還只是分界。東漢末《脈經(jīng)》才出現(xiàn)了定式化獨(dú)取寸口的寸關(guān)尺三部脈法。但在《難經(jīng)》時(shí)代和《脈經(jīng)》時(shí)代之間的華佗就已經(jīng)使用了獨(dú)取寸口的寸關(guān)尺三部脈法。和后世診脈法有所不同的是，華佗的診脈（血脈）法還包括“視”法，即看血脈的顏色，如“診血脈者，多赤多熱，多青多痛，多黑為久痹，多赤，多黑，多青皆見(jiàn)者，寒熱身痛?！薄百⒁暶}曰：‘胎已死矣’”，注意用的是“視”字。這種“視”脈色的診脈方法據(jù)我所知土家族傳統(tǒng)醫(yī)生如今還有在用。
五、古典中醫(yī)構(gòu)建的氣血經(jīng)脈循環(huán)體系是以胃為中心的十四條經(jīng)脈循環(huán)體系，胃是氣血之源，即所謂“胃為水谷氣血之海，胃之所出氣血者，經(jīng)隧也”、“五臟者，皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也”、“脈無(wú)胃氣亦死”?？傊?，胃潮百脈，這一循環(huán)理論是古典中醫(yī)理論的核心之一。胃氣“清者為營(yíng)、濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外”。古典中醫(yī)理論并沒(méi)有真正認(rèn)識(shí)以心臟為動(dòng)力來(lái)源的血液循環(huán)系統(tǒng)，古人認(rèn)為心臟位置的跳動(dòng)是“胃之大絡(luò)”的跳動(dòng)。
華佗脈法中有說(shuō)：“三部脈，或至或不至，冷氣在胃中，故令人脈不通”，這其實(shí)可以解釋少陰病“脈不出”為何用通脈四逆湯。《傷寒論》中，少陰病脈沉或脈微或脈不至，大多用四逆輩，嚴(yán)重的“脈不出”則用通脈四逆湯。東漢時(shí)代，大概醫(yī)家認(rèn)為這類(lèi)脈象多是因?yàn)椤袄錃庠谖钢小倍鴮?dǎo)致的“脈不通”，所以才用四逆輩這類(lèi)熱藥來(lái)暖胃溫經(jīng)。不論后世如何解釋四逆輩方劑，當(dāng)時(shí)的醫(yī)家大概就是這么思想的，至少華佗是這么思想的。人或動(dòng)物死了就體溫變冷，血液凝固，就如同江河之水寒冬結(jié)冰一樣，古人很容易由此臆想人體生理狀態(tài)。
六、仲景方與華佗方的比較。
仲景瓜蒂散是三味，華佗瓜蒂散是二味，無(wú)香豉（音恥）；華佗豬苓散是仲景“五苓散”，劑量有些差別，華佗的似乎是吐劑（尚啟東先生認(rèn)為不是吐劑，還是消水劑）；華佗橘皮湯是四味，比仲景方多了人參和炙甘草，而仲景橘皮湯是橘皮、生姜兩味。華佗的竹葉湯方與仲景的竹葉石膏湯方藥味相同，分兩稍異。華佗還有治大便不得出方：用皂莢末和豬脂和合，以葦管為工具，納谷道中；仲景用的是蜜煎導(dǎo)或豬膽汁加法醋，以灌谷道內(nèi)，華佗方似乎更簡(jiǎn)便。仲景方中注明出自他人的方劑還有一些，如侯氏黑散、崔氏八味丸、越婢湯等，可見(jiàn)仲景方中有不少方劑應(yīng)該是當(dāng)時(shí)醫(yī)家普遍使用的，大同小異，各家或有所變化。
七、華佗治療傷寒用膏散丸多，湯劑少用；如（邪）在皮，摩黃膏、白膏發(fā)汗（仲景方中有“頭風(fēng)摩散方”，方藥類(lèi)同但精簡(jiǎn)）；在膚在肌，解肌散發(fā)汗（寒月時(shí)節(jié)用神丹丸，熱月用六物青散、赤散、雪煎、一味柴胡湯等）；在胸，藜蘆丸、小豆瓜蒂散、探吐豬苓散（即仲景五苓散）吐之；在胃，雞子湯、轉(zhuǎn)下湯下之，基本的汗吐下三法齊備。另外，華佗還有預(yù)防傷寒、溫病傳染的正朝（元旦）屠蘇酒、度瘴散方，預(yù)防方在傳世仲景方中也是沒(méi)有的。但是華佗所謂的“傷寒”與仲景“傷寒”未必相同，因?yàn)槿A佗所說(shuō)的傷寒是“發(fā)斑疹”的（尚先生認(rèn)為與“流行性斑疹傷寒”類(lèi)似），而仲景所論“傷寒”卻無(wú)此癥狀。華佗方，不論是傷寒方還是雜病方，都是丸散膏方為主。這一點(diǎn)也是與出土的武威漢簡(jiǎn)醫(yī)方相同的。
華佗治療傷寒與仲景主要用湯劑是不同的。似乎也反映了仲景之前，中藥的劑型還是以散丸膏為主的。華佗也說(shuō)過(guò)：“若無(wú)丸散及（雪）煎者，但單煮柴胡數(shù)兩，傷寒、時(shí)行，亦可服以發(fā)汗，至再三。”仲景明顯就完全反了過(guò)來(lái)，首選湯，無(wú)湯可丸散：“凡云可發(fā)汗，無(wú)湯者，丸散亦可，要以汗出為解，然不如湯，隨證良驗(yàn)”。
華佗治療傷寒，用藥是按時(shí)令季節(jié)有所不同的，其實(shí)這一點(diǎn)傳世仲景醫(yī)書(shū)中也是有講究的，如：“春夏宜發(fā)汗”、“春宜吐”、“秋宜下”、“冬宜服溫藥及灸”，后世治療傷寒也有不少醫(yī)家是講究時(shí)令季節(jié)用藥的，不過(guò)近代以來(lái)醫(yī)家就少講究這些了。
但最后一位古典經(jīng)學(xué)大師廖平認(rèn)為仲景傷寒方原來(lái)也是有膏、散、丸方的，因?yàn)椤肚Ь硪健返诰啪碓敿?xì)論述了治傷寒的總則，即先養(yǎng)生預(yù)防，次用膏、散、圓，最后不得已才用汗、吐、下三法（其實(shí)即是華佗傷寒防治法）。他認(rèn)為孫思邈所說(shuō):“江南諸師秘仲景要方不傳”的“要方”即“膏、散、園方”。聯(lián)想到《傷寒論》第一方桂枝湯“本為解肌”，掠過(guò)了外邪在皮與膚的治法，廖平所論似乎還是蠻有可能的（麻黃湯是解肌兼解皮膚？），當(dāng)然這屬于一家之言。
八、華佗用柴胡。不論后世醫(yī)家如何解釋仲景小柴胡方的效用，但華佗的確是用柴胡一味解表發(fā)汗的。孫真人《翼方》卻說(shuō)：“夫?qū)し街笠?，不過(guò)三種：一則桂枝，二則麻黃，三則青龍。此之三方，凡療傷寒不出之也。其柴胡等諸方，皆是吐下發(fā)汗后不解之事，非是正對(duì)之法。”這大概是后世不以發(fā)汗解釋小柴胡湯的開(kāi)始。
九、超大復(fù)方東漢就有？
張家界古人堤出土木牘醫(yī)方的“治赤谷（？）方”是十六味；武威漢簡(jiǎn)醫(yī)方中內(nèi)服方最大方15味藥?！秱摗分兴幬蹲疃嗟姆絼┦锹辄S升麻湯,共14味?！督饏T要略》中薯蕷丸用21味，鱉甲煎丸23味。但是華佗方中有云母丸方，藥五十三味；治療尸注的龍牙散方是三十三味；赤散十八味；貍骨散十六味；這些真是華佗方嗎？如果真是，則超大復(fù)方在東漢就有，并不是始見(jiàn)于《千金要方》（《千金要方》藥味最多的是芫花散（見(jiàn)《千金要方》卷十一），共６４味。）《華佗傳》說(shuō)華佗“其療疾,合湯不過(guò)數(shù)種”，是說(shuō)華佗湯方精簡(jiǎn)，但也反證當(dāng)時(shí)應(yīng)該是存在藥味眾多的大復(fù)方的?！度A佗考》中的湯方確實(shí)是藥味精簡(jiǎn)的，最多是八味（薺苨湯）。《華佗考》中的散丸膏方，除以上所列幾方藥味較多外，其他方劑藥味也都不多。
十、華佗還有一本《華佗食治》。其中談到茶：“苦荼，久食，益意思。”而從《備急千金要方》卷二十六《食治方. 序論》引用張仲景、王熙（叔和）的食治言論來(lái)看，當(dāng)年張仲景或許也有食治方面的著作。
十一、從史料看，華佗是有幾個(gè)弟子的（“弟子數(shù)人”），但留名只有吳普和樊阿兩人。后世有人以為李當(dāng)之是華佗弟子，應(yīng)是誤會(huì)；華佗有子嗣，且不止一人，其中有個(gè)叫“度”的大概也學(xué)有家傳醫(yī)術(shù)，見(jiàn)《醫(yī)心方》卷十一引《葛氏方》內(nèi)容。從《華佗傳》看，華佗高明之術(shù)有四：針灸、方藥、養(yǎng)生、手術(shù)，華佗傳吳普方藥（吳普撰《華佗方》、《本草》）、五禽戲（養(yǎng)生）；傳樊阿針灸、漆葉青黏散（養(yǎng)生）；唯獨(dú)外科手術(shù)技術(shù)沒(méi)見(jiàn)傳承，終成絕響。
十二、華佗方中還有祝由方（治目瞇方）：“令病患自用手兩指，擘所患眼。垂空咒之曰，疋疋，屋舍狹窄，不容宿客，即出也?！边@在那個(gè)時(shí)代也沒(méi)什么可奇怪的。不過(guò)王叔和認(rèn)為華佗脈法與扁鵲類(lèi)同，李伯聰先生認(rèn)為華佗是扁鵲學(xué)派的醫(yī)家，而扁鵲“病有六不治”，最后一條就是：“信巫不信醫(yī)，六不治也”。但我們后人很難弄清扁鵲所謂的“巫”術(shù)，具體是否包括這類(lèi)祝由方。
十三、華佗是精通脈學(xué)的針灸家。這在《華佗傳》中就說(shuō)得很清楚了。漢代的名醫(yī)基本都是這樣的，倉(cāng)公、華佗、張仲景都如此。華佗（約110？或145?－207），字元化，一名旉，尚啟東先生認(rèn)為“旉”應(yīng)該是“尃”，《說(shuō)文通訓(xùn)定聲》“尃”字注：“度四寸也，從寸甫聲字，亦誤作‘?dāng)辍?。而華佗度穴不用尺度，而是用病人自己的手夫（橫并四指為夫，即四寸，賈公彥：“扶廣四寸”，這是儒家的尺寸），這是華佗針灸的特色之一，尚先生認(rèn)為“華尃”之名或是由此而來(lái)。
十四、華佗的五禽戲歷史上很有名。漢代確實(shí)有流行這類(lèi)導(dǎo)引健身之術(shù)。馬王堆三號(hào)漢墓就出土有西漢帛畫(huà)《導(dǎo)引圖》。湖北江陵張家山出土的西漢簡(jiǎn)書(shū)《引書(shū)》也有這類(lèi)內(nèi)容。中國(guó)古代的這類(lèi)健身術(shù)還是現(xiàn)代醫(yī)療體操的鼻祖。科技史家李約瑟博士認(rèn)為，西方現(xiàn)代的醫(yī)療體操實(shí)際上是從中國(guó)早期的體操傳入歐洲演變而成的。
十五、其他有關(guān)華佗的讀書(shū)札記：
陳寅恪先生1930年所寫(xiě)《<三國(guó)志>曹沖華佗傳與佛教故事》一文對(duì)華佗的研究影響很大。陳先生當(dāng)年發(fā)現(xiàn)《華佗傳》的史料中有不少近似印度佛教神醫(yī)故事的變異，從文化傳播交流的角度認(rèn)為這些故事應(yīng)該是民眾將佛教故事附會(huì)到名醫(yī)華佗身上的，并非史實(shí)，陳先生又從語(yǔ)言學(xué)角度認(rèn)為“華佗”一詞是梵文“藥神”之義，是外號(hào)，非本名，華佗本名元化。陳文之后，又有學(xué)者以為華佗醫(yī)術(shù)中或有域外所來(lái)技術(shù)，再后來(lái)莫名其妙的不知如何就有人認(rèn)為華佗是外來(lái)印度人，甚至是波斯人了，或是三人成虎，或是有目的之傾向性解讀，這些人也不想想，如果華佗真是外域而來(lái)中土，時(shí)人必然詫異其容貌，史料中只字未提是不太可能的。這里暫且不論華佗的醫(yī)術(shù)中是否具有域外醫(yī)術(shù)的可能，陳寅恪先生從來(lái)就沒(méi)有認(rèn)為華佗不是中國(guó)人，他說(shuō)得很清楚：“蓋元化固華氏子，”“夫華佗之為歷史上真實(shí)人物,自不容不信。然斷腸剖腹,數(shù)日即差,揆以學(xué)術(shù)進(jìn)化之史跡,當(dāng)時(shí)恐難臻此。”其實(shí)懷疑在那個(gè)時(shí)代華佗是否真有那么高超的外科手術(shù)技術(shù)并非始于陳氏，自古就大有人在。連北宋醫(yī)王龐安時(shí)都說(shuō)華佗：“術(shù)若是，非人所能為也。其史之妄乎！”
近些年也有不少醫(yī)學(xué)史學(xué)者針對(duì)陳寅恪先生的文章認(rèn)真研究討論過(guò)華佗的問(wèn)題，尤其是關(guān)于其高超的胸腹腔大型外科手術(shù)是否可能的問(wèn)題。從李建民、范家偉、于賡哲等人的相關(guān)文章來(lái)看，陳寅恪先生關(guān)于華佗的很多看法應(yīng)該是難以成立的，至少是可疑的，但若說(shuō)《華佗傳》中故事完全無(wú)佛教神話(huà)的影響似乎也難服人。但不論《華佗傳》中的高超手術(shù)是否真實(shí)，其實(shí)這類(lèi)大型手術(shù)在中國(guó)古代的確是真實(shí)存在過(guò)的，這是有考古證據(jù)的，目前為止，國(guó)內(nèi)考古中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的開(kāi)顱術(shù)案例有三十多起，其中可以確信帶有病理治療色彩的約有十一起，時(shí)間多為距今2000~4000年前。山東廣饒傅家村大汶口文化遺址392號(hào)墓還發(fā)現(xiàn)了5000年前開(kāi)顱手術(shù)成功、術(shù)后長(zhǎng)期存活的實(shí)例。這類(lèi)開(kāi)顱手術(shù)國(guó)外考古也常見(jiàn)，就全球范圍而言，開(kāi)顱手術(shù)的歷史有可能上溯到舊石器時(shí)期。新疆還曾發(fā)掘出2500年前的男性干尸，腹部有刀口，以粗毛線(xiàn)縫合，很有可能是腹腔手術(shù)，但顯然沒(méi)有能挽救其生命。于賡哲先生認(rèn)為現(xiàn)代大型外科手術(shù)的兩大基本要素——基于實(shí)證基礎(chǔ)的人體解剖和麻醉術(shù)，在華佗時(shí)代都能找到存在的證據(jù)，所以于先生相信華佗史料中提到的大型腹腔手術(shù)是存在的，因?yàn)榕c現(xiàn)代手術(shù)如此吻合的一切很難想象是某人憑空虛構(gòu)出來(lái)的。（參見(jiàn)于賡哲《被懷疑的華佗——中國(guó)古代外科手術(shù)的歷史軌跡》）這些都說(shuō)明中上古時(shí)期，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是能夠進(jìn)行這類(lèi)大型手術(shù)的，當(dāng)然術(shù)后存活率如何就難說(shuō)了。不過(guò)在華佗之后這類(lèi)醫(yī)術(shù)基本就失傳了或淘汰了。華佗的手術(shù)技術(shù)或是中醫(yī)本身的傳統(tǒng)，未必與印度佛教神醫(yī)有什么關(guān)系。我一直以為，人類(lèi)早期的醫(yī)學(xué)發(fā)展，應(yīng)該是外科比內(nèi)科要發(fā)育得早的。李建民先生也指出，中國(guó)早期名醫(yī)中多曾以外科醫(yī)家的自造形象示人，現(xiàn)在我們從仲景醫(yī)書(shū)中基本看不到與外科手術(shù)相關(guān)的內(nèi)容，但葛洪《抱樸子?內(nèi)篇》卻說(shuō) “越人救虢太子于既殞?zhuān)t(yī)活絕氣之蘇武，淳于能解顱以理腦，元化能刳腹以浣胃，文摯愆筋以瘳危困，仲景穿胸以納（拿？）赤餅……”?？梢?jiàn)當(dāng)年葛洪還見(jiàn)過(guò)張仲景進(jìn)行胸腔手術(shù)的故事，具體如何就不得而知了，再也不見(jiàn)相關(guān)的史料。
于賡哲先生《被懷疑的華佗——中國(guó)古代外科手術(shù)的歷史軌跡》論說(shuō)了中國(guó)早期大型傳統(tǒng)外科手術(shù)技術(shù)的湮滅是一種歷史的必然，因?yàn)橹袊?guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的主流理論沒(méi)有給這類(lèi)胸腹外科術(shù)提供生存的土壤。他認(rèn)為在華佗那個(gè)時(shí)代或者更早，腹腔大型外科手術(shù)就已經(jīng)從中國(guó)醫(yī)學(xué)的主要治療手段中被排除了，華佗生前腹腔外科手術(shù)就已然是醫(yī)家另類(lèi)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要理論基本在漢代定型，目前見(jiàn)到的最古中醫(yī)經(jīng)典《靈樞》、《素問(wèn)》等列舉的治療手段中，均未把外科手術(shù)列入其中，而中醫(yī)學(xué)術(shù)具有強(qiáng)大的遵經(jīng)崇古的傳統(tǒng)，后世醫(yī)家也沒(méi)有人能夠掙脫古典的思想禁錮，畢竟中國(guó)文化基壤中缺少對(duì)過(guò)去大幅“揚(yáng)棄”的基因。至少自南朝開(kāi)始，醫(yī)界就開(kāi)始將華佗外科術(shù)排除在“正道”之外，陶弘景就說(shuō)：“至于刳腸剖臆，刮骨續(xù)筋之法，乃別術(shù)所得，非神農(nóng)家事?！绷謨|等北宋醫(yī)官在《備急千金要方》序言更說(shuō)：“我道純正，不述刳腹易心之異”。華佗之后中醫(yī)外科基本上就沒(méi)有以手術(shù)治療內(nèi)臟疾患等慢性病的內(nèi)容，且外科治療越來(lái)越強(qiáng)調(diào)整體治療、辨證論治、“外病內(nèi)治”，外科手術(shù)在整體上也日趨保守，呈現(xiàn)出簡(jiǎn)單化、體表化的特點(diǎn)，日益成為針灸湯藥之外的輔助療法。
對(duì)于中醫(yī)外科手術(shù)技術(shù)的日趨萎縮，除于先生所論原因之外，我還想到另外一個(gè)可能的原因，就是漢代之后的中醫(yī)日益成為一種文人醫(yī)，文化人只愛(ài)動(dòng)動(dòng)口、動(dòng)動(dòng)筆，臟累粗鄙的醫(yī)術(shù)活多是不愿干的，認(rèn)為只有庸俗不通文理之人才去干外科手術(shù)之類(lèi)的技術(shù)活，“況能療癰疽、持割補(bǔ)、理折傷、攻牙療痔，多是庸俗不通文理之人”（見(jiàn)陳自明《外科精要》）。早期中醫(yī)還多是針、藥兩精的，再越往后來(lái)，很多中醫(yī)最后連針灸都不學(xué)了，中醫(yī)針灸之術(shù)也日益萎縮。術(shù)業(yè)專(zhuān)攻當(dāng)然是一個(gè)原因，但應(yīng)該也有我所說(shuō)的這種文人醫(yī)家主觀逃避的原因。
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