作者：上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 吳慧
神經(jīng)科的那些病例（19）--進(jìn)行性肢體麻木、無力的中年男性
神經(jīng)科的那些病例（20）--突發(fā)右側(cè)肢體舞動(dòng)的病人
神經(jīng)科的那些病例（21）--進(jìn)行性四肢無力、言語含糊的老年男性
神經(jīng)科的那些病例（22）--右上肢萎縮、無力的青年男性
患者女性，57歲，進(jìn)行性四肢麻木無力3年余。麻木從指尖，腳尖逐漸上升至手肘、膝蓋，2年前出現(xiàn)腳踩棉花感，穿拖鞋易掉，口腔常發(fā)潰瘍，1月前走路不穩(wěn)加重，需人攙扶，麻木上升至劍突處，無大小便功能障礙，無腰腹部束帶感。有偏素食史。否認(rèn)長(zhǎng)期飲酒史。否認(rèn)家族史。
神經(jīng)科查體：輕度貧血貌，神志清楚，查體合作，記憶力、計(jì)算力、定向力可。雙瞳孔直徑為2.5mm，對(duì)光反射正常，眼球各向活動(dòng)佳，無眼震，其余顱神經(jīng)（-）。雙上肢肌力5-5-5-5-級(jí)，雙下肢肌力4-5-5-4+級(jí)，雙下肢伸肌張力略增高，雙上肢腱反射對(duì)稱++，雙下肢腱反射對(duì)稱亢進(jìn)+++，雙側(cè)Babinski、Chaddock征陽(yáng)性，雙側(cè)Hoffmann（+）。T2水平以下淺感覺減退，四肢長(zhǎng)手套襪套樣感覺減退，雙下肢遠(yuǎn)端音叉振動(dòng)覺減退，Romberg征（+）。雙側(cè)指鼻、輪替、跟膝脛試驗(yàn)差。
定位診斷思路見下圖
定性診斷的推測(cè)和動(dòng)用輔助檢查的假設(shè)
本患者查血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.75 x 10^12/L（參考值:3.68~5.13×1012/L）血紅蛋白107.00G/L（參考值:113~151G/L），平均紅細(xì)胞體積114.90FL（參考值：82~100FL），平均血紅蛋白含量38.90PG（參考值：27~34PG）；血清維生素B12 22.14pmol/L（參考值：148~738pmol／L）；脊髓MRI提示頸胸段脊髓后部T2高信號(hào)，橫斷面呈倒“V”字（圖3），患者的肌電圖感覺運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)損害，主要累及軸索?；颊咴诮邮芫S生素B12肌注6周后癥狀得到明顯改善。
最終診斷：亞急性聯(lián)合變性（SCD）
基于本例的問題：
1.亞急性聯(lián)合變性的常見病因有哪些？
亞急性聯(lián)合變性是一個(gè)臨床描述性診斷（病程：亞急性；受損結(jié)構(gòu)：聯(lián)合側(cè)索和后索；變性：病理學(xué)改變），其病因眾多，可分為先天遺傳性和獲得性。
遺傳性：1）維生素B12轉(zhuǎn)運(yùn)障礙：如轉(zhuǎn)鈷蛋白缺乏或功能障礙；2）維生素B12需求增多：如α珠蛋白形成障礙性貧血；3）細(xì)胞內(nèi)鈷胺素代謝障礙：如甲基丙二酸尿癥和高胱氨酸尿癥。
獲得性：1）維生素B12吸收障礙：老年人胃酸缺乏、慢性酒精中毒、慢性萎縮性胃炎、胃腸切除術(shù)后、抗內(nèi)因子抗體及抗胃壁細(xì)胞抗體的存在、乳糜瀉、慢性胰臟功能不全、胃泌素瘤綜合癥、克羅恩病等；2）維生素B12攝入不足：素食者、抑郁癥患者攝入減少；3）維生素B12需求增多：甲亢；4）藥物相關(guān)性：秋水仙堿、新霉素、對(duì)氨基水楊酸；5）其他：麻醉中應(yīng)用的 N2 O產(chǎn)生不可逆氧化反應(yīng)。
2.亞急性聯(lián)合變性的發(fā)病機(jī)制是什么？
1948年Hodgkin等人證實(shí)了脊髓亞急性聯(lián)合變性與維生素B12的缺乏有關(guān)。甲基鈷胺素（甲基Vit B12）和5’-脫氧腺苷鈷胺素（AdoB12）是維生素B12在人體內(nèi)的兩種活性物質(zhì)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)起著重要作用。
甲基鈷胺素是甲基四氫葉酸-同型半胱氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶的輔助因子，能夠使同型半胱氨酸（HCY）甲基化生成蛋氨酸，使四氫葉酸生成亞甲基四氫葉酸。蛋氨酸是S-腺苷甲硫氨酸的前體，作為甲基提供者，對(duì)卵磷脂和髓磷脂的甲基化起著重要的作用，蛋氨酸和S-腺苷甲硫氨酸的減少會(huì)導(dǎo)致脫髓鞘。
四氫葉酸是DNA合成的重要因素，四氫葉酸代謝通路的障礙會(huì)影響細(xì)胞的快速運(yùn)轉(zhuǎn)，包括前血細(xì)胞和產(chǎn)生髓鞘的少突膠質(zhì)細(xì)胞。由于細(xì)胞核DNA合成下降,而胞漿中的RNA仍繼續(xù)成熟,致核/漿比例倒置,細(xì)胞體積較大而核發(fā)育幼稚，引起巨幼細(xì)胞性貧血、胃酸缺乏和舌炎。
AdoB12是甲基丙二酰輔酶A變位酶(MMCoAM)的輔助因子，能夠使甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn)化為琥珀酰輔酶A。AdoB12-MMCoAM路徑的障礙導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)甲基丙二酸 ( MMA) 水平升高，后者影響正常脂肪酸合成或其本身誤插入脂肪酸中，這種不正常的脂肪酸組成的髓鞘或髓鞘磷脂的甲基化障礙，合成的髓鞘較脆弱，會(huì)發(fā)生脫髓鞘及軸索變性，導(dǎo)致病變的發(fā)生。
越來越多證據(jù)表明，不僅維生素B12缺乏本身，維生素B12缺乏導(dǎo)致的細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的失平衡同樣可導(dǎo)致SCD。在胃大部切除術(shù)后的兔動(dòng)物模型中，維生素B12的缺乏導(dǎo)致了脊髓和腦脊液中的腫瘤壞死因子（TNF-α）和可溶性CD40-sCD40二配體及神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）增多，而髓鞘形成因子減少。
3.亞急性聯(lián)合變性有哪些主要的臨床表現(xiàn)？
亞聯(lián)的實(shí)質(zhì)是維生素B12缺乏癥，其臨床特征主要包括以下幾方面：1）巨細(xì)胞性貧血：面色口唇蒼白，舌炎，關(guān)節(jié)色素沉著；2）周圍神經(jīng)損害：雙下肢或四肢遠(yuǎn)端麻木無力，逐漸上升；3）脊髓后索和側(cè)索損害：行走不穩(wěn)，腳踩棉花感，痙攣性截癱等；4）顱神經(jīng)損害：視力下降，聽力下降；5）腦白質(zhì)損害：記憶力減退，癡呆及妄想，幻覺，抑郁等精神癥狀。其中最常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為單純感覺異常和麻木，另有神經(jīng)檢查正常而主訴感覺異常者。
4.亞急性聯(lián)合變性會(huì)出現(xiàn)感覺平面嗎？
按照教科書的講法，感覺平面不是亞聯(lián)的典型臨床表現(xiàn)，甚至將感覺平面作為排除亞聯(lián)的臨床征象之一。但在已有的病例報(bào)道和臨床實(shí)踐中，感覺平面并非少見。在Li等的研究中，6/23（26.09%）的SCD患者可出現(xiàn)胸、腰段感覺平面。推測(cè)其機(jī)制可能是脊髓側(cè)索受損嚴(yán)重后病變從錐體束延伸到脊髓丘腦束，因此出現(xiàn)了感覺平面。所以，還是實(shí)踐出真知，盡信書不如無書！
5.血清維生素B12正常是否能排除亞急性聯(lián)合變性？
從哲學(xué)角度回答，肯定是不能的！從科學(xué)角度出發(fā)，則是因?yàn)椋貉寰S生素B12隨其結(jié)合蛋白量的改變而改變，即使血清中維生素B12水平正常，如果存在維生素B12的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝障礙，影響其依賴酶的活性，使細(xì)胞不能充分利用有活性的甲基維生素B12和腺苷維生素B12，仍可導(dǎo)致SCD的發(fā)生。故血清維生素B12水平并不能完全反映全身維生素B12的水平及組織對(duì)維生素B12的儲(chǔ)備能力，有其局限性。
血清維生素B12缺乏時(shí)，維生素B12代謝過程中的兩種物質(zhì)即HCY和MMA在體內(nèi)聚集增加。許多研究認(rèn)為HCY和MMA在血液中聚集增加是功能性維生素B12缺乏的最敏感和特異的指標(biāo)，在許多血清維生素B12正常的患者中出現(xiàn)二者濃度的增加。
6.MRI在診斷亞急性聯(lián)合變性中有何價(jià)值？
MRI在SCD的診斷中是十分有價(jià)值的。有文獻(xiàn)報(bào)道MRI在SCD中的陽(yáng)性率大約為52.8%，其中頸段約為33.3％，胸段約為19.4%。也有文獻(xiàn)報(bào)道其敏感性較低，Krishan等在54例患者中僅發(fā)現(xiàn)8例有脊髓的MRI異常，敏感性僅為14.8%。
典型的MRI表現(xiàn)是在脊髓后部的條形病灶，T2呈高信號(hào)，橫斷面呈雙側(cè)對(duì)稱，倒“V”字、“八”字形或倒兔耳征，通常不伴有強(qiáng)化，曾有報(bào)道可見DWI上異常對(duì)稱高信號(hào)。在治療數(shù)月后，脊髓的病灶會(huì)在臨床癥狀改善之前逐漸消散。MRI對(duì)SCD的預(yù)后也有一定預(yù)見作用，Vasconcelos等總結(jié)發(fā)現(xiàn)MRI節(jié)段小于7，年齡小于50歲，無Romberg征及Babinski征，無皮層感覺異常癥狀的患者治愈率較高。
7.脊髓MRI上的倒V征可見于哪些疾?。?/span>
遵循同像異病的規(guī)律，不用指望倒“V”征有絕對(duì)的特異性，目前文獻(xiàn)報(bào)道的與SCD類似的倒V征疾病主要有：1）AIDS相關(guān)性脊髓病2）銅缺乏性脊髓?。?)維生素E缺乏性脊髓??；其他的歡迎微友繼續(xù)補(bǔ)充......
8.亞急性聯(lián)合變性的鑒別診斷主要有哪些？
頸椎?。喊顾栊皖i椎病、椎間盤突出、椎管狹窄等，臨床癥狀上也可表現(xiàn)為類似癥狀，影像學(xué)可提示頸椎前屈減少，消失或反常，后縱韌帶骨化，頸椎管狹窄，椎間盤突出，黃韌帶肥厚等，因此應(yīng)同時(shí)行血清維生素B12水平，血同型半胱氨酸，電生理及MRI檢查排除SCD。
多發(fā)性硬化：可有類似臨床癥狀，脊髓MRI提示條狀T2WI 高信號(hào),分布無對(duì)稱趨勢(shì),脊髓無明顯增粗,而活動(dòng)期Gd-DTPA 增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化,應(yīng)用激素治療有效,臨床病史反復(fù)，腦脊液檢查可提示鞘內(nèi)IgG合成。
銅缺乏性脊髓?。嚎蓪?dǎo)致以脊髓受累為主的多種神經(jīng)系統(tǒng)異常，類似于SCD，脊髓MRI亦相似，需進(jìn)一步檢測(cè)血清銅、銅藍(lán)蛋白的含量。
艾滋病相關(guān)脊髓病：可表現(xiàn)為慢性進(jìn)展性脊髓病，累及后索、側(cè)索，可見脊髓空泡樣改變，患者的血液和腦脊液HIV抗體陽(yáng)性可予以鑒別。
SCD和其他營(yíng)養(yǎng)障礙性脊髓病的鑒別診斷見下表：
8.亞急性聯(lián)合變性的治療和預(yù)后如何？
神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可在接受維生素B12治療6個(gè)月后緩慢改善，與病情程度和病程相關(guān)。維生素B12治療可使病情發(fā)展停止。SCD患者若能在3個(gè)月內(nèi)早發(fā)現(xiàn)，早治療，預(yù)后良好并可望完全恢復(fù)，病變較重者可能遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損，如不治療，2-3年后可逐漸加重，直至死亡。
參考文獻(xiàn)：
Cui-Ping Xiao MD, Cui-Ping Ren BSc, Jing-Liang Cheng MD, et, al.Conventional MRI for diagnosis of subacute combined degeneration (SCD) of the spinal cord due tovitamin B-12 deficiency Asia Pac J ClinNutr 2016;25(1):34-38.
GürsoyAE, KolukJsa M, Babacan-Y?ld?zG,et,al.Subacute Combined Degeneration of the Spinal Cord due to Different Etiologies and Improvement of MRI Findings . Case Rep Neurol Med. 2013;2013:159649.
Li J1, Ren M, Dong A,A retrospective study of 23 cases with subacute combined degeneration.Int J Neurosci. 2015 Aug 17.
Li J, Zhang L, Zhang Y, Deng B, Bi X. Misdiagnosis of spinalsubacute combined degeneration in a patient with elevated serum B12concentration and sensory deficit level. Neurologicalsciences : official journal of the Italian Neurological Society and of theItalian Society of Clinical Neurophysiology. Sep 2016;37(9):1577-1578.
Jain KK, Malhotra HS, Garg RK, Gupta PK, Roy B, Gupta RK.Prevalence of MR imaging abnormalities in vitamin B12 deficiency patientspresenting with clinical features of subacute combined degeneration of the spinalcord. Journal of the neurologicalsciences. Jul 15 2014;342(1-2):162-166.
聯(lián)系客服
