本文轉(zhuǎn)載自心血管時間公眾號
折返性室上性心動過速最常見的兩種類型是 AVRT 和 AVNRT，這是一對長得很像的孿生兄弟：名稱上只差一個字母，心率通常都在 150～250bpm，可見到窄 QRS 心動過速，刺激迷走神經(jīng)可打斷折返使室上速終止，呈突發(fā)突止的特點(diǎn)。
但既然兩兄弟不是同一個人，就總有不一樣的地方。
那么他們的區(qū)別在哪里？體表心電圖應(yīng)該如何區(qū)分？
懷著共同學(xué)習(xí)的心態(tài)，下面給大家分享一些我對區(qū)分室上性心動過速的小想法。
原理
首先不得不提的是這兩兄弟的共同原理：旁路的病理特點(diǎn)和折返機(jī)制。
正常心臟電活動的沖動沿竇房結(jié)-結(jié)間束-房室交界區(qū)-希氏浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)，傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞電生理特點(diǎn)是自律性較高，但是和工作細(xì)胞相比，沿這條路徑下傳的電活動會有一定的延遲現(xiàn)象，稱為慢徑路。
左為正常途徑下傳時的慢徑路，右為病理性快徑路
圖片來源：作者提供
在非正常區(qū)域形成的病理性徑路以快徑路常見。當(dāng)慢徑路前傳-快徑路逆?zhèn)?/span>形成折返環(huán)，可以發(fā)作慢-快型 AVNRT，也是最常見的 AVNRT 類型（成年人最常見，約占 AVNRT 的 90%）。
慢-快型折返性心動過速形成機(jī)制的示意圖
圖片來源：作者提供
而說到 AVRT 形成折返的機(jī)制，就不得不提到預(yù)激綜合征。預(yù)激綜合征的字面理解就是，心房-心室之間形成一條「快速通道」，讓激動可以不經(jīng)過傳導(dǎo)緩慢的「正常徑路」（竇房結(jié)-結(jié)間束-房室交界區(qū)）就到達(dá)心室。其顯著特點(diǎn)就是有 δ 波。
WPW 綜合征的特點(diǎn)：有δ波（I、II、V4-V6）；PR 間期縮短（通常小于 0.10s）；QRS 波增寬圖片來源：黃宛臨床心電圖學(xué)
有的「快速通道」雖不能沿心房-心室方向下傳無法表現(xiàn)出顯性δ波，但是可以沿心室-心房方向逆?zhèn)?/span>，也就是「隱匿性旁路」。
在體表心電圖上，這種旁路是「隱身狀態(tài)」的，只有心動過速發(fā)作時可推測存在或用電生理的方法確診。
激動沿慢徑路（正常的生理性電路）下傳后沿旁路逆?zhèn)魍瑯涌尚纬烧鄯淡h(huán)路，產(chǎn)生窄 QRS 波的室上速。
如何區(qū)分？
1. 測量 RP’ 間期
RP’ 間期指上一次激動的 R 波起始到下一次 R 波出現(xiàn)的前一個 P’ 波終止這段間期的長短。
尋找 P’ 波：將發(fā)作時的心電圖與正常心電圖波群對比后，可發(fā)現(xiàn) P’ 波引起 QRS-T 波群的頓挫或波形重疊所致改變。
此圖為一反復(fù)發(fā)作心悸患者的正常心電圖和發(fā)作心律失常時的對比圖：II 導(dǎo)聯(lián) ST 段可見明顯心房回波，對比發(fā)現(xiàn) QRS 波群組成相同，逆行 P 波在 ST 段出現(xiàn)。RP’ 間期約 120ms圖片來源：作者提供
在慢-快型 AVNRT 中，RP’ 間期常＜90ms（也有資料提及為 70ms），常常和 QRS 波群重疊，所以 V1 及 AVR 導(dǎo)聯(lián)可有假 r 波形成。
而在慢-快型 AVRT 時，P’ 波折返到心房位置需要的時間更長，也就是 RP’ 間期更長，＞90ms，常致 ST 段改變。
2. 不典型的 AVNRT 和 AVRT
快-慢折返或慢-慢折返的窄 QRS 波室上速并不常見，由于心房回波在折返過程中需要的時間更久，可形成 RP > PR 的體表心電圖表現(xiàn)，且在體表心電圖上較難以和房速區(qū)分，需要更仔細(xì)的電生理檢查。在這里不做過多敘述。
總結(jié)
不知大家閱讀完后有沒有對區(qū)分典型的室上速多一絲了解，其實(shí)講得簡單些，就是要注意心房回波和下傳激動心室的間期。
AVNRT 的折返環(huán)在房室交界區(qū)之上，而預(yù)激綜合征，也就是房室旁路溝通了心房-心室，跨過交界區(qū)形成一個更大的折返環(huán)路，折返一周所用的時間比前者更久，故區(qū)分兩者測量 RP’ 間期即可。
本文經(jīng)由 河北大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 馮惠平 審核
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編輯：麗雅
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