作者：浙江省人民醫(yī)院 心內(nèi)科 徐強(qiáng) 俞堅(jiān)武 王利宏 錢琳艷 王云帆 屈百鳴
典型心房撲動(dòng)(房撲)是三尖瓣峽部(CTI)依賴右心房大折返性心律失常，臨床相對常見[1]。CTI線性消融成功率非常高，已成為房撲治療的一線方法[2]。傳統(tǒng)方法采用X線引導(dǎo)，存在放射暴露風(fēng)險(xiǎn)，CTI 的結(jié)構(gòu)也較復(fù)雜，部分病例在X線透視下消融困難。本中心自2011年開始在房撲患者應(yīng)用三維電場(Ensite NavX 系統(tǒng)，美國圣猶達(dá)公司)引導(dǎo)下零曝光行射頻消融術(shù)，探索其方法、可行性、成功率、安全性。
1.病例資料:回顧分析2011年1月至2015年12月浙江省人民醫(yī)院46例NavX系統(tǒng)引導(dǎo)下的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融房撲病例，均為體表心電圖診斷為典型房撲。
2. 操作方法
(１)術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。對持續(xù)發(fā)作超過48 h者術(shù)前進(jìn)行3周的抗凝治療。常規(guī)進(jìn)行X線胸片、超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管超聲檢查，排除介入治療禁忌證。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。
(2)導(dǎo)管放置與電生理檢查:常規(guī)Seldinger法穿刺左鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈、右股靜脈。在NavX系統(tǒng)導(dǎo)引下，經(jīng)左鎖骨下或右頸內(nèi)靜脈放置10極電生理導(dǎo)管至冠狀靜脈竇，經(jīng)右股靜脈放置4極電極導(dǎo)管至右心房。電生理導(dǎo)管放置過程顯示電生理導(dǎo)管移動(dòng)的散點(diǎn)狀三維軌跡圖，并同步顯示雙極腔內(nèi)心電圖作參照。采用多導(dǎo)電生理儀(LEAD 2000 或LEAD 7000型，四川錦江電子科技有限公司)同步記錄所有心內(nèi)和體表電位信號(hào)。本組病例均在典型房撲下標(biāo)測，如術(shù)前為竇性心律則心房刺激誘發(fā)典型房撲，必要時(shí)靜脈滴注異丙腎上腺素后進(jìn)行心房刺激。在典型房撲心律下標(biāo)測冠狀靜脈竇電極心房激動(dòng)順序近端先于遠(yuǎn)端，用短于房撲周長10~30 ms拖帶刺激冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端、近端電極，低位右心房近三尖瓣環(huán)拖帶刺激證實(shí)三尖瓣峽部依賴，經(jīng)右股靜脈送入7 F冷鹽水灌注消融導(dǎo)管至右心房，待消融導(dǎo)管到位后固定冠狀靜脈竇電極作參考，系統(tǒng)優(yōu)化、呼吸補(bǔ)償，用消融導(dǎo)管行希氏束、冠狀靜脈竇口、下腔靜脈口、上腔靜脈口、三尖瓣環(huán)位置定位標(biāo)識(shí)并建模，高密度標(biāo)測典型房撲激動(dòng)順序(圖1)。
(3)消融方法:采用射頻消融儀(Ibi，美國圣猶達(dá)公司)，中彎加硬鹽水灌注消融導(dǎo)管，40 W，43℃能量冷鹽水灌注。首選心動(dòng)過速下消融，如心動(dòng)過速無法持續(xù)則在竇性心律下放電，每點(diǎn)放電30 ~60 ｓ。常規(guī)采用三尖瓣環(huán)6點(diǎn)至下腔靜脈口的后位峽部進(jìn)行消融，如無法達(dá)到消融終點(diǎn)再考慮進(jìn)行三尖瓣環(huán)5點(diǎn)至下腔靜脈的間隔峽部或三尖瓣環(huán)7點(diǎn)至下腔靜脈的游離壁峽部消融。消融在NavX系統(tǒng)導(dǎo)引下，左前斜位加仰視充分顯示消融線和右前斜位雙視圖下進(jìn)行(圖2)，消融過程對每個(gè)消融點(diǎn)進(jìn)行逐點(diǎn)標(biāo)記，消融點(diǎn)連續(xù)，可同時(shí)在消融線區(qū)域細(xì)標(biāo)建模。
(4)消融終點(diǎn):以房撲終止，程序刺激、短陣快速(Burst)刺激，并靜脈滴注異丙腎上腺素重復(fù)刺激不能誘發(fā)為必要條件，同時(shí)驗(yàn)證消融線兩側(cè)達(dá)到雙向阻滯(以起搏刺激至消融線對側(cè)的電位間距≥120 ms 為首選指標(biāo)，如無法達(dá)到120 ms則進(jìn)行心房高密度標(biāo)測顯示起搏刺激激動(dòng)順序消融線雙向阻滯)。在整個(gè)手術(shù)操作過程中，術(shù)者認(rèn)為必要時(shí)可予X線透視并記錄透視曝光量。
3.隨訪:術(shù)后繼續(xù)維持至少4周的抗凝治療，接受門診及電話隨訪。患者出院后1、3個(gè)月門診隨訪?；颊呷缬行膭?dòng)過速，給予24 h 動(dòng)態(tài)心電圖或經(jīng)食管電生理檢查，若房撲復(fù)發(fā)，再行射頻消融術(shù)。
4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理: 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示。
1. 基線資料特征(表1):本組病例46例，其中男33例，女13例，年齡28 ~83(58.0±12.9) 歲，病程(12.0±11.6)個(gè)月，陣發(fā)性房撲26例，持續(xù)性房撲20例，持續(xù)時(shí)間1~12個(gè)月。風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后3 例，先天性心臟病術(shù)后2例，合并心力衰竭10例，上述病例均為持續(xù)性房撲，合并冠心病6例，其中3例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后，合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)6例，1例合并肺癌，其余均無結(jié)構(gòu)性心臟病。
2. 電生理導(dǎo)管放置、電生理檢查、標(biāo)測及消融情況：冠狀靜脈竇導(dǎo)管經(jīng)左鎖骨下靜脈放置45例，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置1例，其中41例在NavX系統(tǒng)導(dǎo)引下零射線放置成功。5 例經(jīng)NavX系統(tǒng)導(dǎo)引未能置入，改在X線透視下放置成功，曝光時(shí)間1 ~4 min。5例X線透視下放置的患者中，有4例合并基礎(chǔ)心臟疾病(2例為風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后，1例先天性心臟病術(shù)后，1例為心力衰竭)，考慮心房較大冠狀靜脈竇，位置偏移，另1例無基礎(chǔ)心臟疾病，原因?yàn)殡姌O導(dǎo)管進(jìn)入左側(cè)頸內(nèi)靜脈。4極電極導(dǎo)管和消融導(dǎo)管均順利經(jīng)右股靜脈在NavX系統(tǒng)導(dǎo)引下放置至目標(biāo)部位。本組46例房撲患者，3例為順鐘向折返，42例為逆鐘向折返，1例先天性心臟病術(shù)后為右心房游離壁切口和CTI的“8”字折返，心動(dòng)過速周長200~350 (229.3±32.6) ms，46例消融過程全部在NavX系統(tǒng)導(dǎo)引下進(jìn)行，無X線曝光，未發(fā)生參考導(dǎo)管明顯位移，40例在房撲下進(jìn)行消融，6例在竇性心律下消融。46例術(shù)中均消融成功，所有病例均進(jìn)行CTI線性消融，1例“8”字折返房撲同時(shí)進(jìn)行外科切口至下腔靜脈的線性消融。所有病例消融后房撲不能誘發(fā)，其中45例達(dá)到消融后起搏刺激至消融線對側(cè)的電位間距≥120 ms的終點(diǎn)，1例消融后冠狀靜脈竇口起搏刺激信號(hào)至消融線對側(cè)的心房電位間距僅110 ms，在冠狀靜脈竇口起搏下進(jìn)行右心房激動(dòng)標(biāo)測證實(shí)消融線阻滯(圖3)。其中45例在后位CTI線性消融成功，1例在后位CTI消融無法終止房撲，而在間隔峽部行線性消融終止房撲。2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，1例合并右側(cè)隱匿性房室旁路介導(dǎo)的房室折返性心動(dòng)過速，同時(shí)進(jìn)行消融，手術(shù)時(shí)間35~152(65.4±21.4) min。所有病例無并發(fā)癥發(fā)生。
3. 隨訪情況：術(shù)后隨訪6~45個(gè)月，3例復(fù)發(fā)，2例接受再次消融，均在Ｘ 線透視下送入Swartz長鞘(美國圣猶達(dá)公司)作支撐消融成功。其中1例仍為CTI依賴典型房撲，在CTI下腔靜脈口部補(bǔ)點(diǎn)消融成功，另1例為風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后病例，發(fā)生繞右心房游離壁切口房撲，在右心房游離壁低電壓區(qū)至下腔靜脈口線性消融終止房撲，術(shù)中驗(yàn)證三尖瓣峽部線仍阻滯。
導(dǎo)管射頻消融術(shù)已成為根治房撲的安全有效的方法。但是CTI解剖結(jié)構(gòu)特殊[3]，峽部解剖屏障部位包括三尖瓣環(huán)前瓣及后瓣、歐氏嵴、下腔靜脈和界嵴、右心房、內(nèi)膜面的腔隙，并且峽部可能會(huì)出現(xiàn)皺折、凹陷、隆起和小梁化。NavX 三維系統(tǒng)導(dǎo)引下能夠精確地重復(fù)定位消融導(dǎo)管，部分顯示凹陷等結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)消融導(dǎo)管的在上述特殊部位的操作，有利于良好地接觸，而且消融導(dǎo)管容易通過三維定位再次回到有效靶點(diǎn)進(jìn)行鞏固，保證了消融點(diǎn)線的連續(xù)性，提高了手術(shù)成功率，相應(yīng)地減少手術(shù)時(shí)間。
NavX系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)定位、示蹤任何電極導(dǎo)管在心臟、血管腔內(nèi)的移動(dòng)，能實(shí)現(xiàn)無射線導(dǎo)引下將電生理導(dǎo)管自外周靜脈放至心腔目標(biāo)部位。本中心已常規(guī)開展NavX系統(tǒng)導(dǎo)引下的室上性心動(dòng)過速非透視導(dǎo)管消融[4-5] ，導(dǎo)管非透視到位率在90%以上。由于三維系統(tǒng)只能顯示電生理導(dǎo)管的電極部分，無法像X線透視下顯示導(dǎo)管在體內(nèi)的形態(tài)，所以導(dǎo)管進(jìn)入心腔后進(jìn)行操作時(shí)需注意觀察導(dǎo)管記錄的心內(nèi)電圖，以幫助判斷導(dǎo)管在心腔內(nèi)的位置。左前斜位能更好地展開心臟靜脈，有助于快速判斷電極是否進(jìn)入冠狀靜脈竇。本組病例中有5例未能在非透視下放置冠狀靜脈竇導(dǎo)管，他們大多合并基礎(chǔ)心臟疾病，心房較大，提示冠狀靜脈竇口位置較正常有偏移，故在心房較大的病例中放置冠狀靜脈竇導(dǎo)管不要過度追求無射線下放置，避免引起并發(fā)癥。
本研究通過常規(guī)的電生理檢查和拖帶刺激明確房撲右心房折返后，采用高密度標(biāo)測技術(shù)，可以取代經(jīng)典的Hallo標(biāo)測方法。標(biāo)測時(shí)需要標(biāo)記出希氏束位置，有助于快速構(gòu)建三尖瓣環(huán)模型，定位消融起點(diǎn)，也能在消融過程中避免損傷希氏束，導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。
NavX 標(biāo)測系統(tǒng)的三維導(dǎo)航能提供精確的空間定位并沿下腔靜脈￣CTI追蹤消融導(dǎo)管，標(biāo)記系列射頻放電的解剖位置，清楚顯示消融線路，減少漏點(diǎn)或重復(fù)消融，有助于跨CTI 形成完整的線性消融，從而避免出現(xiàn)裂隙[6-8]。本中心采用右前斜位、左前斜位+足位雙體位投影，充分顯示峽部消融區(qū)域，有助于識(shí)別消融線上可能殘留的縫隙，有助于提高消融成功率。本組病例中有5例為心臟外科手術(shù)后，其中2例發(fā)現(xiàn)右心房游離壁切口相關(guān)的房性心律失常，發(fā)生比例較高。Yang 等[9]研究發(fā)現(xiàn)外科術(shù)后典型房撲患者的緩慢傳導(dǎo)區(qū)大多位于右心房游離壁，不同于普通患者位于CTI，故對于此類患者在消融CTI 同時(shí)進(jìn)行右心房游離壁切口至下腔靜脈的線性消融能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。
NavX系統(tǒng)根據(jù)體表電極形成X、Y、Z三維正交電場，通過對電極導(dǎo)管采集到電信號(hào)經(jīng)運(yùn)算得出的電極導(dǎo)管空間定位，當(dāng)體表電極因體表出汗等因素影響其三維電場，或參考電極(如冠狀靜脈竇電極)發(fā)生移位時(shí)，則建立的三維模型會(huì)發(fā)生偏移。房撲消融大部分手術(shù)時(shí)間不長，較少因出汗多引起三維模型位移。在操作消融導(dǎo)管時(shí)建議從三尖瓣游離壁側(cè)向峽部靠近，能減少碰觸冠狀靜脈竇電極引起移位的可能。
射頻消融時(shí)，雖然Kuoer等[10] 報(bào)道近10年來射頻消融術(shù)的平均X線曝光時(shí)間已下降21%，術(shù)后近期未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的放射性損害。但從多個(gè)兒童和成人導(dǎo)管中心隨訪的結(jié)果看，仍有與射線相關(guān)的遠(yuǎn)期致死性腫瘤的發(fā)生[11-12] 。我院亦報(bào)道術(shù)后數(shù)年出現(xiàn)放射性皮炎。本中心在NavX 系統(tǒng)導(dǎo)引下導(dǎo)管消融治療房撲，能無透視完成操作，患者及醫(yī)生同時(shí)避免放射線的損害，尤其對特殊的患者人群和長期從事介入治療的醫(yī)生更為有益。
三維電場引導(dǎo)下典型房撲導(dǎo)管消融術(shù)，有很高的成功率，方法簡單、安全可行。隨著心腔內(nèi)超聲等技術(shù)的應(yīng)用與普及，左心房折返等不典型房撲完全在三維電場引導(dǎo)下無X線曝光導(dǎo)管消融術(shù)相信也能夠?qū)崿F(xiàn)。
中英文摘要、圖、表、參考文獻(xiàn)略
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