2012-3-27 14:58:53 

室上性心動過速是我國常見的心律失常，其產(chǎn)生可由折返、自律性增高及觸發(fā)活動等介導。廣義上有竇性心動過速、竇房結(jié)折返性心動過速、局灶性房速、多源性房速、大折返性房速、房撲、房顫、房室結(jié)折返性心動過速、局灶性交界性心動過速、非陣發(fā)性交界性心動過速、房室折返性心動過速等類型。臨床上根據(jù)心動過速持續(xù)的時間、頻率快慢以及患者的基礎(chǔ)情況主要表現(xiàn)為心悸、頭暈、乏力、暈厥前期等癥狀，罕有暈厥及猝死發(fā)生；長期反復發(fā)作者可引起心動過速性心肌病并出現(xiàn)相關(guān)癥狀。

關(guān)于室上速治療，2003年ACC/AHA/ESC、2005年中華醫(yī)學會心血管病學分會/中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與心電生理分會均制定了相應的治療指南。在各種室上性心律失常中，除極少數(shù)（如多源性房速）不能或不需要消融治療外，其它的均可考慮消融治療進行“根治”。但由于在大多數(shù)室上速的情況下，患者發(fā)生暈厥或猝死的可能性有限，而手術(shù)消融雖然目前已相當成熟，但畢竟有一定的并發(fā)癥及風險，因此在決定消融治療時需要綜合考慮患者心動過速的危險情況、發(fā)作時的癥狀、發(fā)作頻率及患者自身意愿和所從事的職業(yè)等。

室上速的消融治療目前多采用射頻能量。傳統(tǒng)標測技術(shù)采用多根接觸式電極，要求心律失常必須是易誘發(fā)、可重復、持續(xù)性好及血流動力學穩(wěn)定。一般情況下，左側(cè)游離壁旁道消融時，消融導管既可采取經(jīng)股動脈逆行插管，在二尖瓣環(huán)室側(cè)消融，也可經(jīng)房間隔穿刺路徑在左心房側(cè)消融。在右側(cè)游離壁旁道消融治療中，大頭消融導管一般經(jīng)股靜脈上行，在三尖瓣環(huán)房側(cè)進行；對于定位困難的病例，可將二十極Inquiry^TM可調(diào)彎心房標測導管即Halo導管置于三尖瓣環(huán)，分別標測不同部位A/V及V/A關(guān)系，找到最早順行或逆行激動的部位，再在該部位進行精細標測，直至找到最佳靶點圖，進行消融。由于在這些消融過程中采取的是二維非直觀的顯示方式，雖然對于機制明確的普通心律失常，具有簡單、實用和快捷的優(yōu)點，但X線照射時間較長，特別是碰到疑難病例時，其X線曝光量更是大幅增加，嚴重威脅術(shù)者及病人的身體健康。

隨著三維標測技術(shù)逐漸興起，除在房顫、房撲及房速中的應用外，國內(nèi)多家醫(yī)院電生理中心開始采用EnSite NavX三維標測系統(tǒng)指導或輔助進行普通室上速的消融。所有患者均在局麻下實施手術(shù)，同常規(guī)方法建立血管通道后，依靠EnSite NavX系統(tǒng)的引導，結(jié)合電位變化分別將冠狀竇、右房或右室電極送達相應部位。然后進行心電生理檢查，診斷明確后，利用三維系統(tǒng)對大頭導管進行消融靶點的精確定位與記錄，大大減少了無效消融次數(shù)，提高了消融治療的準確性和安全性，并顯著減少X線曝光量，減輕了X線對醫(yī)生和患者的傷害。

圖1 為三維標測指導下的房室結(jié)折扳性心動過速射頻消融一例。在EnSite NavX系統(tǒng)的引導下，將CS電極由右頸內(nèi)靜脈導入，右室電極由右股靜脈置入。電生理檢查確定為AVNRT后，將消融電極由右股靜脈導入，標測并標記His（黃褐色點），再打彎將大頭電極下壓，標測到靶點處，在三維實時監(jiān)測下放電消融并指導補點（紅色點）。

圖1 三維指導下的AVNRT消融

圖2 為一例右側(cè)隱匿性旁路的三維輔助指導下消融，在構(gòu)建好右房右室的模型后，起搏右室，標測右房最早的心房激動點(即旁路的心房插入端)，三維引導下在此處消融，放電后旁路逆?zhèn)髯钄?。如果該例采取傳統(tǒng)二維方式，沿三尖瓣瓣環(huán)標測，勢必增加大量的X線曝光量尋找靶點,同時在消融時也難保證大頭電極在靶點附近放電。

圖2 三維指導下的右側(cè)旁路消融

圖3為左側(cè)旁路經(jīng)穿房間隔路徑消融，確定有效消融靶點后，應用EnSite NavX三維標測系統(tǒng)記錄并實時監(jiān)測消融靶點位置，然后在三維指導下于靶點附近補點消融。該過程不但減少了X線曝光量，更重要的是在補點消融中能確保點與點之間的連接，保證了有效性，減少了消融放電次數(shù)，提高了安全性。

圖3 左側(cè)游離壁旁路消融時,三維標測系統(tǒng)指導下的補點消融

總之，消融治療可應用于大多數(shù)室上速治療，除傳統(tǒng)的二維方式外，三維方式的應用一方面有助于明確診斷、確定靶點，另一方面在消融時可實時監(jiān)測大頭電極，指導精確的消融補點，避免在無效部位多次放電。因此室上速三維指導下的射頻消融將有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生和X線曝光量，明顯提高了室上速消融治療的有效性及安全性，具有廣泛的開展空間，并將對射頻消融治療的發(fā)展起到了不可替代的推動作用。