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第三節(jié)痰飲

【復(fù)習(xí)點(diǎn)睛】 痰飲是指體內(nèi)水液輸布運(yùn)化失常,停積于某些部位的一類病證,由于水飲停積的部位不同,而分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類學(xué)習(xí)以《金匱要略》之痰飲病為主,掌握四飲的臨床表現(xiàn)及治療方藥,這也是考查的重點(diǎn)。

考點(diǎn)一:痰飲的概念及歷史沿革

【考點(diǎn)擊破】

1. 痰飲的概念   

痰飲是指體內(nèi)水液輸布運(yùn)化失常,停積于某些部位的一類病證。痰,古作“淡”，“淡”與譫通,形容水的“淡蕩流動(dòng)”;飲,水也,故亦有稱為“淡飲”、“流飲”者。

2.  痰飲的歷史沿革

(1) 東漢·張仲景在《金匱要略》中將痰與飲并提為痰飲,并將痰飲分為廣義和狹義兩個(gè)層次。 如在“痰飲咳嗽病脈證并治”將廣義痰飲分為痰飲(狹義)、懸飲、溢飲、支飲四類,是諸飲的總稱。其中狹義的痰飲則是指飲停胃腸之證。該篇所提“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”的治療原則,至今仍具有重要臨床指導(dǎo)意義。《金匱要略·水氣病脈證并治》有“血不利則為水”的論述,提示血滯也可生痰。

(2)自隋唐以至金元,在痰飲病的基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)展了痰的病理學(xué)說(shuō),倡百病兼痰的論點(diǎn), 從而有痰證與飲證之分。

(3)唐·孫思邈《備急千金要方·膽虛實(shí)》創(chuàng)立了治痰名方溫膽湯。

(4)元·朱震亨《丹溪心法》提出“百病中多有兼痰者”的觀點(diǎn),首創(chuàng)“痰來(lái)瘀血,遂成窠囊”之說(shuō),注重痰瘀同病。

(5)明·張介賓《景岳全書·雜證謨》云:“五臟之病,雖俱能生痰,然無(wú)不由乎脾腎?！敝f(shuō),強(qiáng)調(diào)了脾腎在致痰病因中的主導(dǎo)地位。

(6)清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出“外飲治脾,內(nèi)飲治腎”之說(shuō),豐富了張景岳的脾腎痰飲思想。

【考點(diǎn)點(diǎn)撥】

此考點(diǎn)主要重點(diǎn)掌握《金匱要略》對(duì)痰與飲的論述,了解痰飲的概念。

考點(diǎn)二:痰飲的病因病理

【考點(diǎn)擊破】

1. 病因   痰飲的成因?yàn)楦惺芎疂?/span>,飲食不當(dāng)或勞欲所傷。

2. 病機(jī)   三焦氣化失職,肺、脾、腎三臟的氣化功能失調(diào),水谷不得化為精微輸布周身, 津液停積,變生痰飲。水液的運(yùn)行與脾肺腎三臟有關(guān),如三臟功能失調(diào),肺之通調(diào)澀滯,脾之轉(zhuǎn)輸無(wú)權(quán),腎之蒸化失職,則三者互為影響,導(dǎo)致水液停積為飲。三臟之中,脾運(yùn)失司,首當(dāng)其要。

3.病理性質(zhì)   論其病理性質(zhì),則總屬陽(yáng)虛陰盛，輸化失調(diào),因虛致實(shí),水液停積為患。中陽(yáng)素虛,臟氣不足,實(shí)是發(fā)病的內(nèi)在病理基礎(chǔ)。因水為陰類,非陽(yáng)不運(yùn),若陽(yáng)氣虛衰,氣不化津,則陰邪偏盛,寒飲內(nèi)停。 

【考點(diǎn)點(diǎn)撥】

此考點(diǎn)主要考查痰飲的病理屬性及其所涉臟腑:肺、脾、腎三臟,可結(jié)合癃閉、水腫、肺脹的病因病機(jī)來(lái)學(xué)習(xí)。

考點(diǎn)三:痰飲的辨證論治

【考點(diǎn)擊破】

辨證要點(diǎn):首當(dāng)辨痰、懸、溢、支四飲,停留胃腸者為痰飲;支撐胸肺者為支飲;水流脅下者為懸飲;飲溢肢體者為溢飲。從臨床表現(xiàn)來(lái)看痰飲以脘痞、腸鳴、吐清涎為主;支飲,主要表現(xiàn)為咳逆倚息,短氣不得臥;懸飲以胸脅不適,咳嗽時(shí)引起胸脅疼痛為特點(diǎn);溢飲以四肢腫脹重痛為主癥。其次辨虛實(shí);最后辨寒熱。

治療原則:本病治療原則一是要注重溫化。由于飲為陰邪,遇寒則聚,得溫則行。通過(guò)溫陽(yáng)以化氣,則飲易化且水易行,飲隨水散。二是要以治病因?yàn)橹?/span>,同時(shí)化痰蠲飲。此外還當(dāng)分別標(biāo)本緩急,根據(jù)表里虛實(shí)的不同,采取相應(yīng)的處理,水飲壅盛者祛飲治標(biāo),陽(yáng)微氣虛者溫陽(yáng)治本。即使實(shí)證,當(dāng)飲邪基本消除后,如正氣虛餒者,亦需繼用健脾溫腎之劑,以固其本。

分證論治:

記憶歌訣

飲留胃腸脾陽(yáng)虛,寒飲伏肺脾腎虛,邪犯胸肺飲停脅,陰虛內(nèi)熱氣不和,表寒里飲小青龍。

1.痰飲

(1)飲留胃腸證

臨床表現(xiàn):心下堅(jiān)滿或痛,自利,利后反快,雖利心下續(xù)堅(jiān)滿;或水走腸間,瀝瀝有聲,腹?jié)M、便秘、口舌干燥,舌苔膩、色白或黃,脈沉弦或伏。

治法:攻下逐飲。

代表方:甘遂半夏湯或已椒藶黃丸加減。前方攻守兼施,因勢(shì)利導(dǎo),用于水飲在胃;后方苦辛宣泄,前后分消,用于水飲在腸,飲郁化熱之證。

(2)脾陽(yáng)虛弱證

臨床表現(xiàn):胸脅支滿,心下痞悶,胃中有振水音脘腹喜溫畏冷,背寒,嘔吐清水痰涎,飲人易吐,口渴不欲飲,心悸氣短,頭昏目眩,食少,大便或溏形體逐漸消瘦,舌苔白滑,脈弦細(xì)而滑。

治法:溫脾化飲。

代表方:苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯加減。前方溫脾陽(yáng),利水飲,用于胸脅支滿,目眩,氣短;后方和胃降逆,用于水停心下,脘痞,嘔吐,眩悸。

2.支飲

(1)寒飲伏肺證

臨床表現(xiàn):咳逆喘滿不得臥,痰吐白沫量多,往往經(jīng)久不愈,天冷受寒加重,甚至引起面浮跗腫?；蚱剿胤蛔?，遇寒即發(fā)，形寒發(fā)熱，背痛，腰痛，目泣自出，身體振振瞤動(dòng)。舌苔白滑或白膩,脈弦緊。

治法:溫肺化飲。

代表方:小青龍湯加減。體虛表證不著者,可改用苓甘五味姜辛湯,若飲多寒少,外無(wú)表證,喘咳嗽痰稀不得息,可用葶藶大棗瀉肺湯,瀉肺逐飲;若邪實(shí)正虛,飲郁化熱,喘滿胸悶,心下痞堅(jiān)，煩渴,面色黧黑,苔黃而膩,脈沉緊,或經(jīng)吐下而不愈者,當(dāng)行水散結(jié),補(bǔ)虛清熱,用木防己湯加減。

(2)脾腎陽(yáng)虛證

臨床表現(xiàn):喘促動(dòng)則為甚,氣短,或咳而氣怯,痰多,食少,胸悶,怯快寒肢冷,神疲,小腹拘急,臍下悸動(dòng),小便不利,足跗浮腫,或吐涎沫而頭目昏眩,舌苔白潤(rùn)或灰膩,舌質(zhì)胖大,脈沉細(xì)兼滑。

治法:溫補(bǔ)脾腎,以化水飲。

代表方:金匱腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減。二方均能溫陽(yáng)化飲,但前方補(bǔ)腎,后方溫脾,主治各異， 二方合用,溫補(bǔ)脾腎,以化水飲,用于喘促，氣短,胸悶,怯寒肢冷,心悸氣短者。若臍下悸,吐涎沫,頭目昏眩,是飲邪上逆,虛中夾實(shí)之候,可先用五苓散化氣行水。

2.懸飲

(1)邪犯胸肺證

臨床表現(xiàn):寒熱往來(lái),身熱起伏,汗少,或發(fā)熱不惡寒,有汗而熱不解,咳嗽,少痰,氣急, 胸脅刺痛,呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)疼痛加重,心下痞硬,干嘔,口苦,咽干,舌苔薄白或黃,脈弦數(shù)。

治法:和解宣利。

代表方:柴枳半夏湯加減。

(2)飲停胸脅證

臨床表現(xiàn):咳唾引痛,但胸脅痛勢(shì)較初期減輕,而呼吸困難加重,咳逆氣喘,息促不能平臥, 或僅能偏臥于停飲的一側(cè),病側(cè)肋間脹滿,甚則可見偏側(cè)胸廓隆起。舌苔薄白膩,脈沉弦或弦滑。

治法:瀉肺祛飲。

代表方:椒目瓜蔞湯合十棗湯或控涎丹加減。三方均為攻逐水飲之劑。椒目瓜蔞湯主瀉肺降氣化痰;十棗湯和控涎丹攻逐水飲,用于形體壯實(shí),積飲量多者。

如用十棗湯或控涎丹峻下逐水,劑量均從小量遞增,一連服3~5日,必要時(shí)停兩三日再服。必須注意顧護(hù)胃氣,中病即止,如藥后出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉過(guò)劇,應(yīng)減量或停服。

(3)陰虛內(nèi)熱證

臨床表現(xiàn):咳嗆時(shí)作,咯吐少量黏痰,口干咽燥,或午后潮熱,顴紅,心煩,手足心熱,盜汗,或伴胸脅悶痛,病久不復(fù),形體消瘦,舌質(zhì)偏紅少苔,脈小數(shù)。

治法:滋陰清熱。

代表方:沙參麥冬湯合瀉白散加減。前方清肺潤(rùn)燥,養(yǎng)陰生津,用于干咳,痰少,口干,舌質(zhì)紅;后方清肺降火,用于咳嗆氣逆,肌膚蒸熱。

(4)絡(luò)氣不和證

臨床表現(xiàn):胸脅疼痛,胸悶不適,胸痛如灼,或感刺痛,呼吸不暢,或有悶咳,甚則遷延,經(jīng)久不已,天陰時(shí)更為明顯,舌苔薄,質(zhì)暗,脈弦。

治法:理氣和絡(luò)。

代表方:香附旋覆花湯加減。

4.溢飲

表寒里飲證:

臨床表現(xiàn):身體疼痛而沉重,甚則肢體浮腫、惡寒、無(wú)汗,或有喘咳,痰多,胸悶，干嘔,口不渴,舌質(zhì)淡,苔白,脈弦緊。

治法:發(fā)表化飲。

代表方:小青龍湯加減。

編輯：芩黛