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考點一 不寐的概念及歷史沿革

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1.不寐的概念 不寐亦稱失眠, 是由心神失養(yǎng)或心神不安所致,以經(jīng)常不能獲得正常睡眠特征的一類病證。 主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足, 輕者入睡困難, 寐而不酣, 有醒后不能再寐, 亦有時寐時醒等, 嚴重者則整夜不能入寐。

2.不寐的歷史沿革

(1)不寐在《內(nèi)經(jīng)》稱為 “不得臥', “目不暝”, 認為是邪氣客于臟腑, 衛(wèi)氣行于陽而不入陰所得。

(2)《素問·逆調(diào)論》記載有“胃不和則臥不安”,后世醫(yī)家引申為凡脾胃不和,痰濕食滯內(nèi)擾,以致寐寢不安者均屬于此。

(3)《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云:“虛勞虛煩,不得眠,酸棗仁湯主之。”

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此考點一般了解,出題的概率不大。

考點二 不寐的病因病理

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1.病因 飲食不節(jié),情志失常,勞倦,思慮過度,及病后,年邁體虛等因素,均可影響心神而導(dǎo)致不寐。

2.病機 不寐的病理變化, 總屬陽盛陰衰,陰陽失交。一為陰虛不能納陽,一為陽盛不得入于陰.其病位在心,與肝,脾,腎密切相關(guān)。

3. 病理性質(zhì) 有虛實之分。肝郁化火,或痰熱內(nèi)擾,心神不安者,為實證; 心脾兩虛,氣血不足,或心膽氣虛,或心神不交,水火不濟,心神失養(yǎng),神不安寧,為虛證。

考點三 不寐的辨證論治

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辨證要點:不寐首先應(yīng)辨虛實。虛證多為陰虛不足,心失所養(yǎng);心脾兩虛、陰虛火旺、心虛膽怯, 血虛肝旺皆屬于虛證。 實證為邪熱擾心，心神不安，肝火擾心，痰熱擾心皆屬于實證。

治療原則:在治療上當以補虛瀉實,調(diào)整陰陽為原則。虛者宜補其不足,益氣養(yǎng)血,滋補肝腎; 實者宜瀉其有余, 消導(dǎo)和中, 清火化痰。 實證日久, 氣血耗傷, 亦可轉(zhuǎn)為虛證。虛實夾雜者, 應(yīng)補瀉兼顧為治。

分證論治:

記憶歌訣

證型口訣: 肝火痰熱齊擾心,心膽氣虛心脾虛,心腎不交交六味。

方藥口訣:龍膽瀉肝肝火擾, 黃連溫膽痰熱擾, 安神酸棗心膽虛,心脾兩虛歸脾湯,心腎不交交六味。

1. 肝火擾心證

臨床表現(xiàn):不寐, 性情急躁易怒, 不思飲食, 口渴喜飲, 目赤口苦,小便黃赤, 大便秘結(jié), 舌紅,苔黃,脈弦而數(shù)。

治法:疏肝瀉熱,鎮(zhèn)心安神。

代表方: 龍膽瀉肝湯加減。 若頭暈?zāi)垦? 頭痛欲裂, 不寐躁怒,大便秘結(jié)者, 可用當歸龍薈丸。

2.痰熱擾心證

臨床表現(xiàn):不寐頭重,痰多胸悶,惡食噯氣,吞酸惡心,心煩口苦,目眩,苔膩而黃,脈滑數(shù)。

治法: 清化痰熱, 和中安神。

代表方:黃連溫膽湯加減。若不寐伴胸悶噯氣,脘腹脹滿,大便不爽,苔膩脈滑,加用半夏秫米湯和胃健脾,交通陰陽;若飲食停滯,胃中不和,噯腐吞酸,脘腹脹滿,可用保和丸消導(dǎo)和中;若痰熱盛,上擾心神,徹夜不寐,大便秘結(jié)者,可用礞石滾痰丸,以瀉火逐痰。

3.心膽氣虛證

臨床表現(xiàn):不寐多夢,易于驚醒,膽怯心悸,遇事善驚,氣短倦怠,小便清長,舌淡,脈弦細

治法: 益氣鎮(zhèn)驚, 安神定志。

代表方: 安神定志丸合酸棗仁湯加減。 若血虛陽浮, 虛煩不寐者, 宜用酸棗仁湯。 此外, 若虛煩不寐,形體消瘦,面色?白,容易疲勞,舌淡,脈細弱,或老年人夜寐早醒而無虛煩之證的,多屬氣血不足,治宜養(yǎng)血安神,一般可用歸脾湯。病后血虛肝熱而不寐者，宜用琥珀多寐丸。若心腎不交,虛陽上擾者,可用交泰丸。

4. 心脾兩虛證

臨床表現(xiàn): 不寐, 多夢易醒，心悸健忘，神疲食少, 頭暈?zāi)垦? 四肢倦怠，腹脹便溏，面色少華,舌淡苔薄,脈細無力。

治法:補養(yǎng)心脾,養(yǎng)血安神。

代表方:歸脾湯加減。

5.心腎不交證

臨床表現(xiàn):心煩不寐,入睡困難, 心悸多夢,伴頭暈耳鳴, 腰膝酸軟, 潮熱盜汗,五心煩熱,咽干少津,男子遺精,女子月經(jīng)不調(diào),舌紅少苔,脈細數(shù)。

治法:滋陰降火,交通心腎。

代表方:六味地黃丸合交泰丸加減。若心陰不足為主者,可用天王補心丹;若陰血不足,心亢盛者,可用朱砂安神丸。[提示:第五版教材認為,不寐之陰虛火旺證,代表方為黃連阿膠子湯合朱砂安神丸加減。

1.虛證不寐的病理變化,主要與下列哪項有關(guān)

A.陰血不足

B. 氣血兩虛

C.脾虛胃弱

 D.膽虛有熱 

E.陽氣不足

2.下列哪項不是不寐的主要病因

A.思慮勞倦,傷及心脾

B.心虛膽怯,心神不安

C.陰虛火旺,肝火擾心

D.陽不交陰,水火不濟

E.瘀血阻絡(luò),心失所養(yǎng)

3.不寐形成的原因是

A. 陰虛火旺, 肝陽擾動

B.思慮太過,勞傷心脾

C.肝氣不舒,氣機失調(diào)

D.陽不交陰,心腎不交

4.不寐的常見病因有

A.稟賦不足

B.飲食不節(jié)

C.勞逸失調(diào) 

D.情志內(nèi)傷

5.不寐多夢,易于驚醒, 膽怯心悸,氣短倦怠, 舌淡脈細者, 主方是

A.歸脾湯 

B.養(yǎng)心湯

C.安神定志九

D.酸棗仁湯

E.枕中丹

6.患者兩年來,因工作繁忙勞累,時覺心中煩急,夜不能寐,或寐而多夢常有驚醒,心悸,頭暈健忘,舌淡紅,苔薄白,脈弦細,證屬血虛陽浮者,治療當選

A.安神定志丸 

B.酸棗仁湯

C.琥珀多寐丸

 D.歸脾湯

 E.朱砂安神丸