胸痹心痛（二）
【復(fù)習(xí)點(diǎn)睛】
胸痹心痛是臨床的常見病, 其辨證分型為?？純?nèi)容, 應(yīng)掌握胸痹的病機(jī)特點(diǎn)、治療方藥以及與其他疾病的鑒別診斷。
考點(diǎn)一：
胸痹心痛的概念及歷史沿革
考點(diǎn)
擊破
1.胸痹心痛的概念
胸痹指胸部悶痛,甚則胸痛徹背, 喘息不得臥為主癥的一種疾病,輕者僅感胸悶如窒, 呼吸欠暢, 重者則有胸痛, 嚴(yán)重者心痛徹背, 背痛徹心。
2. 胸痹心痛的歷史沿革
(1)胸痹的臨床表現(xiàn)最早見于《內(nèi)經(jīng)》。
(2)漢·張仲景 《金匱要略》正式提出胸痹的名稱, 并且進(jìn)行了專門的論述。在治療方面,《金匱要略》強(qiáng)調(diào)以宣痹通陽為主, 其所載瓜蔞薤白白酒湯和瓜蔞薤白半夏湯, 至今在臨床上仍有指導(dǎo)意義。
(3)《世醫(yī)得效方·心痛門》提出了用蘇合香丸,芳香溫通的方法治“卒暴心痛'。
(4)明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·諸痛門》提出用大劑紅花、桃仁、降香，失笑散等治療死血心痛。
(5)《時(shí)方歌括》 用丹參飲治心腹諸痛。
(6)《醫(yī)林改錯(cuò)》用血府逐瘀湯治療胸痹心痛等。
考點(diǎn)
點(diǎn)撥
此考點(diǎn)應(yīng)掌握歷代醫(yī)家對(duì)胸痹病因病機(jī)及治療的論述, 其中應(yīng)重點(diǎn)掌握《金匱要略》對(duì)胸痹的論述。
考點(diǎn)二: 胸痹心痛的病因病理
考點(diǎn)
擊破
1.病因
本病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵,飲食不當(dāng),情志失調(diào),年老體虛等因素有關(guān)。
2.病機(jī)
胸痹心痛的主要病機(jī)為心脈痹阻,病位在心,涉及肝,脾、腎等臟。臨床主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜。本虛有氣虛,氣陰兩虛及陽氣虛衰；標(biāo)實(shí)有血瘀、寒凝、痰濁、氣滯且可相兼為病, 如氣滯血瘀, 寒凝氣滯, 痰瘀交阻。
3.病理轉(zhuǎn)化
在本病的形成和發(fā)展過程中, 大多先實(shí)而后致虛,少有先虛而后致實(shí)表現(xiàn),但臨床表現(xiàn)多虛實(shí)夾雜,或以實(shí)證為主, 或以虛證為主。病情的進(jìn)一步發(fā)展，瘀血痹阻心脈，可心胸猝然大痛,而發(fā)為真心痛.如心陽阻遏,心氣不足,鼓動(dòng)無力, 可見心動(dòng)悸，脈結(jié)代；若虛, 心腎陽虛，水邪泛濫, 水飲凌心射肺, 可出現(xiàn)喘咳, 肢腫等證。
考點(diǎn)三: 胸痹心痛的辨證論治
考點(diǎn)
擊破
辨證要點(diǎn)
1. 首當(dāng)辨別虛實(shí)
胸痹心痛總屬本虛標(biāo)實(shí)之證,首當(dāng)辨別虛實(shí),分清標(biāo)本,標(biāo)實(shí)應(yīng)區(qū)分氣滯,痰濁, 血瘀, 寒凝的不同, 本虛應(yīng)區(qū)別陰陽氣血虧虛的不同。
2. 次辨病情輕重
疼痛持續(xù)時(shí)間短暫, 瞬息即逝者多輕; 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng), 反復(fù)發(fā)作者多重; 若持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日不休者為重癥或危候。疼痛遇勞發(fā)作, 休息或服藥后能緩解者為順癥, 難以緩解者常為危候。
治療原則
本病的治療原則應(yīng)先治其標(biāo),后顧其本:先從祛邪入手,然后再予扶正;必要時(shí)可根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的主次, 兼顧同治。祛邪治標(biāo)常以疏理氣機(jī), 活血化瘀, 辛溫通陽 ,泄?jié)峄硖禐橹? 扶正固本常用溫陽補(bǔ)氣, 益氣養(yǎng)陰, 滋陰益腎為法。
記憶歌訣
證型口訣: 心血瘀阻氣心胸, 痰濁閉阻寒脈凝, 氣陰心腎兩虛虛, 心腎陽虛胸痹辨。
方藥口訣: 血府逐瘀心血瘀, 柴胡疏肝氣滯胸, 痰濁閉阻滌半夏, 寒凝心脈歸桂枝, 氣陰兩虛生人參, 心腎陰虛天炙草, 參附右歸心腎虧。
1. 心血瘀阻證
①臨床表現(xiàn):心胸疼痛,如刺如絞,痛有定處,入夜為甚,甚則心痛徹背,背痛徹心,或痛引肩背,伴有胸悶,日久不愈,可因暴怒、勞累加重,舌質(zhì)紫暗,有瘀斑,苔薄,脈弦澀。
②治法: 活血化瘀, 通脈止痛。
③代表方: 血府逐瘀湯加減。若血瘀輕者, 可改用丹參飲。若氣虛血瘀者, 用人參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減。
2.氣滯心胸證
①臨床表現(xiàn):心胸滿悶, 隱痛陣發(fā), 時(shí)欲太息, 遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重, 或兼有脘部脹悶,得噯氣或矢氣則舒,苔薄或薄膩,脈細(xì)弦。
②治法:疏肝理氣,活血通絡(luò)
③代表方:柴胡疏肝散加減。
3.痰濁閉阻證
①臨床表現(xiàn): 胸悶重而心痛微, 痰多氣短, 肢體沉重, 形體肥胖, 遇陰雨天易發(fā)作或加重, 伴有倦怠乏力,納呆便溏,咯吐痰涎,舌體胖大且邊有齒痕,苔濁膩或白滑,脈滑。
②治法: 通陽泄?jié)? 豁痰宣痹。
③代表方: 瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。痰濁與瘀血往往同時(shí)并見, 因此通陽豁痰、活血化瘀,寬胸理氣,溫通散寒經(jīng)常并用,但須根據(jù)病理因素偏重而有所側(cè)重。
[提示：有命題可能性]
4.寒凝心脈證
①臨床表現(xiàn): 猝然心痛如絞, 心痛徹背, 喘不得臥, 多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重,伴形寒,甚則手足不溫,冷汗自出,胸悶氣短,心悸,面色蒼白,苔薄白,脈沉緊或沉細(xì)
②治法: 辛溫通陽, 開痹散寒
③代表方:枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。若癥見胸痛劇烈,痛無休止,身寒肢冷,喘息不得臥, 脈沉緊或沉微,為陰寒極盛之胸痹重證, 宜用烏頭赤石脂丸合蘇合香丸, 以芳香溫通而止疼痛。
5.氣陰兩虛證
①臨床表現(xiàn):心胸隱痛,時(shí)作時(shí)休,心悸氣短,動(dòng)則益甚,伴倦怠乏力,聲息低微,心煩口干,大便微結(jié),面色胱白,易汗出,舌質(zhì)淡紅,舌體胖且邊有齒痕,苔薄白,脈虛細(xì)緩或結(jié)代。
②治法: 益氣養(yǎng)陰,活血通脈
③代表方: 生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減若脈結(jié)代, 為氣虛血少, 血不養(yǎng)心所致, 可合炙甘草湯,益氣養(yǎng)血,滋陰復(fù)脈。
6.心腎陰虛證
①臨床表現(xiàn):心痛憋悶, 心悸盜汗, 虛煩不寐, 腰酸膝軟, 頭暈耳鳴, 口干便秘,舌尖紅少津,苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。
②治法:滋陽益腎,養(yǎng)心安神。[提示:第九版:滋陰清火,養(yǎng)心和絡(luò)]
③代表方: 天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減若陰不斂陽,虛火內(nèi)擾心神,虛煩不寐者, 可用酸棗仁湯若兼見風(fēng)陽上擾, 加用珍珠母、靈磁石、石決明、琥珀等, 若不效,可予黃連阿膠湯.若心腎陰虛,兼見頭暈?zāi)垦?腰膝酸軟,遺精盜汗,心悸不寧,口燥咽干,用左歸飲。
7.心腎陽虛證
①臨床表現(xiàn):心悸而痛, 胸悶氣短, 動(dòng)則更甚, 自汗, 面色白光 白, 神倦怯寒, 四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖,邊有齒痕,苔白或膩,脈沉細(xì)遲。
②治法:溫補(bǔ)陽氣,振奮心陽。
③代表方: 參附湯合右歸飲加減。若腎陽虛衰, 不能制水,水氣凌心, 癥見心悸, 喘促, 不能平臥,小便短少,肢體浮腫者,可用真武湯,以溫陽利水。
真槍實(shí)練
01
最早提出用大劑紅花、桃仁、降香及失笑散治療死血心痛的醫(yī)家是（單選）
A.孫思邈
B.危亦林
C.朱丹溪
D.王肯堂
E.林佩琴
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答案與解析:D。詳細(xì)解析參見考點(diǎn)擊破。
02
《金匱要略》治療胸痹, 強(qiáng)調(diào)以下何種治法為主（單選）
A.活血化瘀
B.宣痹通陽
C.豁痰泄?jié)?nbsp;
D.溫陽散寒
E.益氣溫陽
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答案與解析:B 詳細(xì)解析參見考點(diǎn)擊破。
03
胸痹的病因病機(jī)為（多選）
A. 寒邪內(nèi)侵, 痹阻胸陽
B. 飲食不當(dāng), 痰阻脈絡(luò)
C. 情志失調(diào), 痰瘀交阻
D. 年邁體虛, 胸陽失運(yùn)
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答案與解析:ABCD。本病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵, 飲食不當(dāng), 情志失調(diào), 年老體虛等因素有關(guān) 病機(jī)有虛實(shí)兩方面: 實(shí)為寒凝, 氣滯, 血瘀, 痰阻, 水飲,痹遏胸陽, 阻滯心脈。虛為心脾肝腎虧虛，胸陽失運(yùn)，心脈失養(yǎng)。
04
胸痹總屬本虛標(biāo)實(shí)之證, 標(biāo)實(shí)應(yīng)辨析下列哪些病機(jī)的不同（多選）
A. 陰寒凝滯
B. 痰濁壅塞
C. 氣滯血瘀
D. 水氣凌心
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答案與解析: ABCD。胸痹病機(jī)有虛實(shí)兩方面; 實(shí)為寒凝, 氣滯 血瘀, 痰阻, 水飲，阻滯心脈。
05
患者胸痛反復(fù)發(fā)作半年, 刻下心痛徹背, 背痛徹心, 疼痛劇烈,身寒肢冷, 喘不能臥,舌苔白,脈沉緊,治療首選（單選）
A.瓜蔞薤白半夏湯
B.參附湯
C.丹參飲
D.烏頭赤石脂九合蘇合香九
E.生脈散
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答案與解析:D。辨證為陰寒極盛,胸痹之重證,宜用烏頭赤石脂丸和蘇合香丸以芳香溫通而止疼痛。
06
治療心血瘀阻胸痹證,可選用（多選）
A.血府逐瘀湯
B.丹參飲
C.香附旋覆湯
D.桃仁紅花煎
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答案與解析:ABD,治療以血府逐瘀湯活血化瘀,通絡(luò)止痛為主,血瘀輕者加丹參飲,件有心悸者加桃仁紅花煎。
07
陽氣虛衰之胸痹的主證為（多選）
A.胸悶氣短
B.心悸汗出
C.畏寒肢冷
D.舌苔白膩
答案與解析:ABC,陽氣虛衰之胸痹的主證為胸悶氣短,甚則胸痛徹背,心悸,汗出,畏寒肢冷,腰酸,乏力,面色蒼白,唇甲淡白或青紫,舌淡白或紫暗,脈沉細(xì)或沉微欲絕。
編輯：芩黛
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