內(nèi)含：超聲引導下的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯（視頻）
病史不累述，接著昨天的問題討論。
上面是昨天留的兩個問題。
先回答第一個問題，估計大部分麻醉醫(yī)生都會選全麻+神經(jīng)阻滯，那么為什么呢？
1.全麻或神經(jīng)阻滯不能單獨完成手術的麻醉？
實事求是的講全麻或者神經(jīng)阻滯都能很好的為肩關節(jié)鏡手術提供有效的麻醉。單獨應用神經(jīng)阻滯，其優(yōu)點在于操作簡單，術后鎮(zhèn)痛完善，有利于患者術后早期活動，但是，由于肩關節(jié)鏡在操作過程中會使用大量的高壓鹽水對關節(jié)腔進行沖洗，以此來獲得關節(jié)鏡的足夠操作空間，同時帶走少量的出血，從而保持關節(jié)鏡視野的清晰，便于操作。這些大量的高壓鹽水其中部分進入關節(jié)周圍，甚至是頸部氣管的周圍，引起肩關節(jié)及周圍水腫，限制了頸部活動度，并可能進一步造成嚴重的上呼吸道水腫，引發(fā)呼吸困難；同時患者術中呈沙灘椅體位或側臥位，單純應用神經(jīng)阻滯，患者的氣道得不到有效的保護、一且術中發(fā)生氣道梗阻，術中氣管插管也困難，無法保證患者生命安全。此外，因沖洗液造成肩部水腫的不適，患者在清醒狀態(tài)下較難耐受。因而為了給患者提供氣道安全保障和更舒適的麻醉過程，肩關節(jié)鏡手術選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉是必要的，同時聯(lián)合神經(jīng)阻滯以提供良好的術中及術后鎮(zhèn)痛，有利于術中血壓控制，有利于減少應激反應和循環(huán)管理。
回答第二個問題
2.體位對麻醉有影響嗎？術中可能出現(xiàn)什么問題？如何處理？
在全身麻醉狀態(tài)下患者在擺放沙灘椅位時容易出現(xiàn)低血壓、心率減慢。
為什么會出現(xiàn)這種情況？什么原理？合理的解釋是Bezold-Jarsch反射(BJR)引起的循環(huán)抑制。BJR系容量減少引起的血管-迷走神經(jīng)反射。在左心室壁存在壓力感受器，當左心室內(nèi)容量降低時興奮，觸發(fā)BJR，使心率減慢和血壓降低，為心室贏得更多的充盈時間，維持滿意的心搏出量，這其實是人身體的一種保護性反射。但如果不及時加以處理會導致嚴重的后果，比如血壓進一步降低，心動過緩，甚至心搏驟停。如果患者單純做神經(jīng)阻滯，清醒狀態(tài)下，會有頭痛、惡心嘔吐，嚴重者也會導致心搏驟停。
BJR所致的低血壓和心動過緩，往往對格隆溴銨和阿托品無效，但對靜脈注射麻黃堿（5-25mg）或腎上腺素(5-15ug)效果明顯 。
預防措施包括：
a.預先給予患者一定的容量補充；b.預防性使用抗膽堿藥（阿托品）；c.有研究建議，預防性給予β受體阻滯劑，在容量減少的早期，心肌收縮增強及心率增加期間，阻滯β受體可防止因心室收縮增強導致的心室內(nèi)機械壓力感受器受刺激，從而可阻止BJR的發(fā)生。
由于以上原因，現(xiàn)在一般肩關節(jié)鏡手術都采用側臥位，很少使用沙灘椅位。
術中血壓維持
肩關節(jié)鏡手術時手術醫(yī)生都希望麻醉醫(yī)生血壓控制低點，以便有一個清晰的手術視野，保持手術的連慣性，從而提高手術速度，減少手術時間。但血壓的控制必須有一個度，術中收縮壓≥90mmHg，收縮壓及平均動脈壓不小于基礎壓的80%為佳，不能一味的迎合手術醫(yī)生而致病人的安危于不顧！
3.超聲下的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯
前面都是鋪墊，這才是我要講的重點?。〗酉聛硪屑毧磫眩。?/span>
上面講過為什么做肩關節(jié)鏡手術加神經(jīng)阻滯，這里不再多說。
肩部區(qū)域的神經(jīng)分布
肩部的神經(jīng)分布均來頸叢和臂叢的分支。
支配肩部皮膚感覺的神經(jīng)主要有:分布于肩鎖關節(jié)頂部的頸叢分支---鎖骨上神經(jīng)（C3-4）和分布于三角肌區(qū)及上臂上1/3外側面的腋神經(jīng)（C5-6）的分支---臂外側上皮神經(jīng)（C5-6）
支配肩關節(jié)周圍肌群的神經(jīng)均來自臂從神經(jīng)，主要有支配岡上肌及岡下肌的肩胛上神經(jīng)（C4-6），支配大圓肌和肩胛下肌的肩胛下神經(jīng)（C5-6），支配小圓肌和三角肌的腋神經(jīng)（C5-6）
另外，肩胛上神經(jīng)（C4-6）還支配肩鎖關節(jié)及部分盂肱關節(jié)的感覺；腋神經(jīng)（C5-6）支配關節(jié)囊下部及盂肱關節(jié)的感覺
肌間溝阻滯的皮區(qū)
肌間溝阻滯的骨骼節(jié)段
體位
患者半靠臥位，與水平呈30至45度角，頭偏向對側，手臂緊貼體旁，手盡量下垂以暴露頸部；或者側臥位上肢緊貼身體，手盡量下垂暴露頸部（這是我比較喜歡的體位），以便放置探頭。穿刺針從后側插入，這樣可以最大程度的避開膈神經(jīng)，以免誤傷膈神經(jīng)。
藥物
a.1%~1.5%利多卡因20ml,可提供3~4小時麻醉
b.1%利多卡因，0.25%--0.375%布比卡因或羅哌卡因的混合液20ml可提供4~8小時麻醉
c.若加用1：200000腎上腺素，麻醉時間可延長至8~12小時。臂叢神經(jīng)阻滯藥物不必用太高濃度，而較大容量便于藥物鞘內(nèi)擴散，50ml1%利多卡因或0.5%布比卡因是成人可用最大量。
探頭
因臂叢神經(jīng)相對表錢，選擇高頻線陣探頭。
查掃神經(jīng)
探頭從鎖骨上部位開始查掃動脈，找到腋動脈及周圍的神經(jīng)（圖一），探頭延著神經(jīng)向頭部移動找到肌間溝（圖二），找到C5、C6。（圖三）
穿刺步驟
穿刺針距離探頭一厘米由后上往前下進針（圖四），穿過中斜角肌對著C6的下方（圖五），注射局麻藥，局麻藥在神經(jīng)周圍擴散（圖六），注射20ml（1%利多10ml+1%羅哌5ml+0.9%氯化鈉5ml 這是我最習慣的麻藥配方）即可。
圖一
圖二
圖三
圖四
圖五
圖六
肌間溝阻滯視頻
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