病案摘要
患者，男，79歲。術(shù)前診斷：1.右股骨頸骨折；2.慢性支氣管炎；3.重度骨質(zhì)疏松癥；4.多發(fā)腔隙性腦梗塞；5.腦萎縮。
患者術(shù)前一般情況尚可，血紅蛋白98g/L，白蛋白33g/L；心電圖示竇性心律，V3-V5導(dǎo)聯(lián)T波改變；胸片示老年性心肺改變。患者入室后生命體征BP:130/60mmHg，HR:70次/分，SpO2:99%。
麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉。
09:15左側(cè)臥位，選擇L2/3棘突間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺順利，蛛網(wǎng)膜下腔注射等比重羅哌卡因15mg，麻醉效果佳，測試麻醉平面為T8以下，血壓、心率無明顯波動(dòng)。術(shù)中常規(guī)給予氧流量2L/min吸氧。09:55手術(shù)開始。10:06預(yù)防性給予地塞米松10mg。10:53預(yù)防性給予多巴胺2mg升壓，此時(shí)已輸注晶體液500ml，膠體500ml完畢。10:54放置骨水泥，血壓由135/80mmHg降至107/56mmHg，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適。10:59 靜脈推注去氧腎上腺素0.2mg，無明顯回升。11:02靜脈推注多巴胺2mg，11:05血壓無明顯回升，血壓105/54mmHg（心跳停止前最后一次血壓），緊接著心率由74次/分降至40次/分，馬上靜注阿托品0.5mg，多巴胺2mg，心率稍有回升至56次/分，血壓未測出。11:10又靜注多巴胺4mg。11:14 發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)喪失，心率降至38次/分，立刻給予緊閉面罩吸氧，控制呼吸，囑手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)，呼叫上級(jí)醫(yī)生并尋求幫助。11:15靜注腎上腺素1mg，并開始胸外按壓，氣管插管，間斷推注腎上腺素及持續(xù)靜脈輸注去甲腎上腺素。11:40 病人心臟復(fù)跳。手術(shù)繼續(xù)，后患者自主呼吸恢復(fù)，靜脈泵注去甲腎上腺素維持血壓。出室時(shí)血壓165/80mmHg，心率95次/分，意識(shí)未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2mm，對(duì)光反應(yīng)差。術(shù)后當(dāng)晚：患者有抽搐。術(shù)后兩日：患者呈淺昏迷狀態(tài)，其他生命體征平穩(wěn)。
問題
一、患者發(fā)生心跳驟停的原因？
二、該手術(shù)麻醉術(shù)中管理不足之處？
戰(zhàn)友精彩點(diǎn)評(píng)：
1. 預(yù)防：新型骨水泥裝置，遠(yuǎn)端長骨鉆孔，應(yīng)用骨水泥前灌洗骨髓腔，減少骨髓腔內(nèi)碎屑數(shù)量。
2.在插入骨水泥型股骨假體之后立即可見低氧血癥，可持續(xù)至手術(shù)后4-5天，診斷前需要排除特殊原因如肺不張、換氣不足、或液體過量。髖關(guān)節(jié)手術(shù)后缺氧一般也要持續(xù)幾天，這是由于股骨干骨水泥栓子或脂肪栓塞的作用。
3.急性低血壓的有效治療是應(yīng)用骨水泥之前應(yīng)該維持合適的有效循環(huán)血容量，預(yù)備腎上腺素，提前應(yīng)用去甲腎上腺素（濃度：公斤體重×0.03）小劑量靜推或恒速泵入，預(yù)防血壓降低；
4.術(shù)后處理包括給氧、監(jiān)測脈搏氧飽和度、慎用鎮(zhèn)靜劑、避免換氣不足或氣道阻塞、合適的液體處理和使用利尿劑。
——?jiǎng)㈣F成
這位老年患者個(gè)人覺得有以下幾點(diǎn)需要注意：
1、老年病人麻醉平面在滿足手術(shù)要求的前提下盡可能低，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉平面在T10即可，腰麻用藥盡可能重比重，小劑量，15mg羅哌卡因量偏大。
2、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測比無創(chuàng)血壓更靈敏更準(zhǔn)確，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓下降，及早干預(yù)。多巴胺靜脈注射可導(dǎo)致患者心率增快或出現(xiàn)心律失常，惡心嘔吐消化道癥狀也時(shí)有發(fā)生，如果多巴胺升壓效果不佳，應(yīng)盡早使用去甲腎上腺素持續(xù)泵注維持。
3、患者如果長時(shí)間低血壓，腦灌注不足，導(dǎo)致彌漫性腦組織損傷?；颊弑旧碛心X梗和腦萎縮，故術(shù)后患者出現(xiàn)長時(shí)間淺昏迷。當(dāng)病人意識(shí)喪失，心率下降至38分/次時(shí)，心臟為無效泵血，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，保證各重要臟器的血供，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
——?dú)W陽勇
大腦是人體內(nèi)對(duì)缺血缺氧最敏感的組織，動(dòng)脈血氧分壓低于20mmHg持續(xù)幾分鐘就可以造成嚴(yán)重的腦損害。
本例患者在心臟停搏前有一段時(shí)間（幾分鐘）的低血壓、心動(dòng)過緩、低氧血癥，此種情況下一旦發(fā)生心臟停搏，腦血流低灌注進(jìn)一步加重，所以導(dǎo)致一定的腦損害。如果采用全身麻醉是否更好，放置骨水泥時(shí)采用純氧通氣，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測，如建立有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測等，是不是有可能減少對(duì)腦功能的損害呢。
——杏林仙
這是典型的骨水泥反應(yīng)綜合征，骨水泥反應(yīng)綜合征引起的一系列臨床癥狀，包括低血壓、心律失常、嚴(yán)重低氧血癥、心肌梗死、肺動(dòng)脈壓(PAP)增高、出血(凝血功能改變)、哮喘發(fā)作等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中心跳驟停的發(fā)生率為0.5%～10%。對(duì)于骨水泥反應(yīng)綜合征，首要的處理還是維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，保證心腦肺腎的灌注。
建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測對(duì)于該類需要置入骨水泥的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者意義非常大。能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓的變化，及時(shí)使用血管活性藥物，且維持重要器官的灌注非常重要。
關(guān)于糖皮質(zhì)激素的使用意義到底有多大？激素何時(shí)使用？激素使用種類？很多書籍上都有說明。很多患者及時(shí)術(shù)前或置入骨水泥之前都預(yù)防性的使用了地塞米松或其它起效迅速的氫化可的松，但術(shù)中還是發(fā)生了嚴(yán)重的骨水泥反應(yīng)。這應(yīng)該是一個(gè)值得我們?nèi)ニ伎嫉膯栴}。
預(yù)防是一個(gè)非常重要的問題，稀釋的骨水泥到達(dá)什么狀態(tài)置入？置入骨水泥的壓力該多少？使用骨水泥的適應(yīng)征又是什么？可能更應(yīng)該提醒我們的骨科醫(yī)生多學(xué)習(xí)一下。我們科室的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)在基本上很少使用骨水泥來固定假體，一是擔(dān)心嚴(yán)重的骨水泥反應(yīng)，二是用或不用患者預(yù)后差異不大。且使用骨水泥后再次翻修就會(huì)非常麻煩。
關(guān)于血管活性藥物的使用，很多麻醉同仁使用非常不規(guī)范。如去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、硝普鈉等強(qiáng)烈的縮血管、擴(kuò)血管藥物，到底是靜脈推注還是持續(xù)泵注？即使一些老一輩的麻醉醫(yī)生在使用這些血管活性藥物時(shí)，看到的血壓就像過山車一樣，忽上忽下，及其危險(xiǎn)。溫和一點(diǎn)的血管活性藥物去氧腎上腺素、甲氧明、麻黃堿、酚妥拉明、美托洛爾等可以稀釋后小劑量靜脈推注。建議小劑量持續(xù)泵注強(qiáng)烈的血管活性藥物，根據(jù)血壓適當(dāng)調(diào)節(jié)使用劑量，盡量避免靜脈快速推注（除非是在搶救心跳驟?；颊撸F(xiàn)在有最新研究提出心跳驟?；颊哽o脈推注大劑量的腎上腺素并不會(huì)增加危重患者的存活率、反而增加了心肌梗死、腦梗死等并發(fā)癥）。
對(duì)于這個(gè)患者，個(gè)人建議在有創(chuàng)血壓監(jiān)測下，置入骨水泥前預(yù)防性的泵注小劑量的去甲腎上腺素或者腎上腺素（根據(jù)患者心率、心功能），來維持一定的血管張力及強(qiáng)心作用，會(huì)更有意義。
——拈草飛笑
此例患者為典型的骨水泥反應(yīng)綜合征，植入骨水泥后立即出現(xiàn)血壓下降，用血管活性藥后血壓也無升高，呈進(jìn)行性下降導(dǎo)致頑固性低血壓、心率減慢、惡性心律失常、心跳驟停。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥反應(yīng)綜合征以低血壓為主的循環(huán)抑制的發(fā)生率在26%-95%。部分患者可自行恢復(fù)，部分患者需使用升壓藥干涉才能恢復(fù)，少數(shù)患者可出現(xiàn)頑固性低血壓，直至休克、肺水腫和低氧血癥，甚至死亡。年齡＞65歲的患者中發(fā)生率逐漸升高，尤其是術(shù)前合并低血容量和心臟疾病的患者。心臟驟停的機(jī)制可能與骨水泥聚合產(chǎn)熱，引起熱血損害致靜脈氣栓有關(guān)。
骨水泥反應(yīng)綜合征發(fā)生的機(jī)制：1.骨水泥單體的毒性作用。2.凝血系統(tǒng)激活作用。3.髓腔內(nèi)高壓引起的肺栓塞。4.組胺釋放引起的外周血管廣泛擴(kuò)張。
骨水泥反應(yīng)綜合征的應(yīng)對(duì):1.充分的術(shù)前準(zhǔn)備：尤其老年患者合并心血管疾病、糖尿病及肺損傷，心肺功能儲(chǔ)備不足，不能耐受劇烈的血流動(dòng)力學(xué)紊亂。術(shù)前應(yīng)適當(dāng)提高患者血容量。2.醫(yī)師的規(guī)范操作：徹底清理骨髓腔，可以用1/40萬腎上腺素沖洗，在灌注時(shí)注意降低骨髓腔壓力，從而減少肺栓塞的發(fā)生率。 3.預(yù)防性藥物使用：術(shù)前加用組胺受體拮抗藥，放骨水泥前使用糖皮質(zhì)激素（輕化可的松等），擴(kuò)容或預(yù)防性使用升壓藥。4.放置下腔靜脈過濾器：可有效過濾植入骨水泥時(shí)髓腔內(nèi)高壓導(dǎo)致入血的脂肪栓子。5.加強(qiáng)監(jiān)測：可以使用食道超聲直視通過心房的栓子。高齡患者可以使用漂浮導(dǎo)管，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)動(dòng)力的變化。常規(guī)監(jiān)測心電圖、氧飽和度、PaCO2、血壓（最好是有創(chuàng)血壓）、CVP等是必不可少的。
一旦發(fā)生骨水泥反應(yīng)綜合征，首選保證供氧，再判斷是否有肺栓塞情況。早發(fā)現(xiàn)肺栓塞的診斷和治療有利于提高患者的搶救成功率。出現(xiàn)低血壓時(shí)，補(bǔ)充血容量，同時(shí)使用血管活性藥。必要時(shí)使用去氧腎上腺素1-2mg或腎上腺素0.1-0.2mg靜脈注射，也可以使用去甲腎上腺素。發(fā)生心跳驟停及時(shí)行CPR救治。
——龔昌盛
知識(shí)小結(jié)
骨水泥植入綜合征的防治
骨水泥植入引起的一過性或明顯的系列癥狀，包括低血壓、心律失常、嚴(yán)重低氧血癥、心肌梗死、肺動(dòng)脈壓增高、凝血功能改變、哮喘發(fā)作、甚至心臟驟停等，此類特殊的癥狀稱為骨水泥植入綜合（bone cement implantation syndrome，BCIS）。常發(fā)生在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中。使用骨水泥假體的關(guān)節(jié)置換術(shù)中不良反應(yīng)嚴(yán)重程度及發(fā)生率見下表。
1級(jí)
動(dòng)脈氧飽和度％或收縮壓下降> 20％
20%
2級(jí)
動(dòng)脈氧飽和度％或收縮壓下降>40％或意識(shí)喪失
3%
3級(jí)
需要心肺復(fù)蘇
1%
1、BCIS的可能機(jī)制
（1）甲基丙烯酸酯（骨粘合劑）引起的直接血管擴(kuò)張和（或）心肌抑制；
（2）加壓植入的骨水泥將骨髓腔的空氣、脂肪、骨髓碎片擠壓進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)導(dǎo)致肺栓塞；
（3）骨水泥的植入激活凝血酶原成為凝血酶，誘發(fā)DIC，致肺內(nèi)彌漫性微血栓形成；
（4）植入的骨水泥單體和附加物被吸收入血，誘發(fā)機(jī)體和組織發(fā)生過敏反應(yīng)使機(jī)體釋放組胺和PGE2等多種血管活性物質(zhì)。
2、可通過三個(gè)階段防治BCIS
階段一
識(shí)別心肺損害
高風(fēng)險(xiǎn)患者
高齡，男性，顯著的心肺疾病，利尿劑等。
階段二
明確在應(yīng)對(duì) 嚴(yán)重情況時(shí)的 角色分工
①酌情進(jìn)行術(shù)前多學(xué)科討論；
②使用WHO安全手術(shù)核查表“time-out”和清單前簡報(bào)；
③建議可針對(duì)BCIS制作應(yīng)急預(yù)案或進(jìn)行應(yīng)急演練。
階段三
術(shù) 中 分 工
外科方面
①確保麻醉醫(yī)師知曉即將植入骨水泥；
②徹底清洗骨髓腔，保持無血干燥；
③骨水泥充分預(yù)先聚合并盡可能降溫；
④盡可能降低植入時(shí)的髓內(nèi)壓。
麻醉方面
①確保患者在麻醉誘導(dǎo)前和麻醉期間充分水合；
②常規(guī)給氧，提高氧分壓；
③向外科醫(yī)生確認(rèn)已知曉即將植入骨水泥，并對(duì)可能的心血管事件保持警惕；
④密切監(jiān)測，可預(yù)先使用糖皮質(zhì)激素和升壓藥物（如去氧腎上腺素、麻黃堿），盡量保證血壓波動(dòng)在基線血壓±20%以內(nèi)；
⑤若出現(xiàn)呼吸、循環(huán)持續(xù)惡化，針對(duì)相應(yīng)環(huán)節(jié)進(jìn)行處理（如呼吸支持、強(qiáng)心、利尿、升血壓、降低肺動(dòng)脈壓等），出現(xiàn)心臟驟停則立即行CPR。
參考文獻(xiàn)：
[1]Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Safety guideline:reducing the risk from cemented hemiarthroplasty for hip fracture 2015.Anaesthesia 2015, 70, pages 623–626.
[2]莊心良,曾因明,陳伯鑾. 現(xiàn)代麻醉學(xué),第三版.人民衛(wèi)生出版社,1353-1354.
病例提供：wendyjade0896
病例整理：吳庭豪 蔣飛 卜葉波
圖文編輯：趙珂蕾
