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引用格式：謝曾,肖京,曹昺焱,饒毅,季宇宣,婁爽,趙興麗.《黃帝內(nèi)經(jīng)》“分肉之間”理論與經(jīng)筋痹痛分層治療[J].中國針灸,2023,43(5):569-573.

1.1  “分肉之間”的空間定位

“分肉之間”這一概念首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》），歷來各醫(yī)家對(duì)“分肉之間”的解剖定位并未形成共識(shí)。筆者既往研究也曾闡釋，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)“分肉之間”的認(rèn)識(shí)包含了古人對(duì)筋膜組織以及“連綴四肢百骸”的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的樸素認(rèn)識(shí)，即“分肉之間”是存在于經(jīng)筋立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)間的潛在間隙，該間隙為比鄰肌肉筋膜所區(qū)隔，一般并無物理意義上的實(shí)體空間，利用肌骨超聲可觀察到間隙的“水分離”現(xiàn)象。明確“分肉之間”這一概念對(duì)理解經(jīng)筋系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)機(jī)能的運(yùn)轉(zhuǎn)及經(jīng)筋痹痛產(chǎn)生機(jī)制至關(guān)重要。

十二經(jīng)筋是經(jīng)脈體系的重要組成部分，有可揣摩的實(shí)體和完整的結(jié)構(gòu)，可以根據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)找到經(jīng)筋所對(duì)應(yīng)的組織結(jié)構(gòu)，但經(jīng)筋的實(shí)質(zhì)不應(yīng)是單純的肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)等，而是由筋膜所連綴起來，由肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊等不同組織組成的運(yùn)動(dòng)功能單位?！额惤?jīng)》認(rèn)為“……經(jīng)筋聯(lián)綴百骸，故維絡(luò)周身，各有定位。雖經(jīng)筋所行之部，多與經(jīng)脈相同，然其所結(jié)所盛之處，則惟四肢溪谷之間為最，以筋會(huì)于節(jié)也。筋屬木，其華在爪，故十二經(jīng)筋皆起于四肢指爪之間，而后盛于輔骨，結(jié)于肘腕，系于膝關(guān)，聯(lián)于肌肉，上于頸項(xiàng)，終于頭面，此人身經(jīng)筋之大略也”，由此可見，經(jīng)筋分布呈現(xiàn)多維性，在體表分層交疊、網(wǎng)絡(luò)交織，呈點(diǎn)、束、片、面狀分布和結(jié)、聚、交、合循行特點(diǎn)。尤其是在關(guān)節(jié)部，經(jīng)筋呈現(xiàn)前、后、上、下、縱、橫、淺、深、點(diǎn)、線、面、體的構(gòu)建形式。一方面，經(jīng)筋的這種循行分布方式產(chǎn)生了豐富多樣的層次結(jié)構(gòu)，層與層之間的潛在間隙即“分肉之間”；另一方面經(jīng)筋的這種循行分布方式所構(gòu)筑的立體式網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，與人體骨骼結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成工程力學(xué)上所謂的“張拉整體結(jié)構(gòu)”，骨骼提供靜穩(wěn)定支撐，經(jīng)筋則提供活動(dòng)的動(dòng)力來源，以實(shí)現(xiàn)各種復(fù)雜精妙、穩(wěn)定可控的運(yùn)動(dòng)機(jī)能。

1.2  “分肉之間”與經(jīng)筋痹痛的病因病機(jī)聯(lián)系

對(duì)于經(jīng)筋痹痛的成因，《靈樞·周痹》闡釋為“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛”，《說文解字》載：“聚，會(huì)也；會(huì)，合也”，“聚”表示事物間結(jié)聚、會(huì)合的狀態(tài)。痹痛的產(chǎn)生，源于風(fēng)寒濕邪留滯于“分肉之間”，“迫切”生成的病理產(chǎn)物稱為“沫”，“沫”的結(jié)聚會(huì)合導(dǎo)致“分肉”受到擠壓分裂進(jìn)而產(chǎn)生疼痛?！敖Y(jié)聚”的“沫”使相鄰層次的經(jīng)筋形成病理性的粘連和“筋結(jié)點(diǎn)”，使“分肉之間”不暢，正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所說：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通”，薛立功教授認(rèn)為“橫絡(luò)”即“筋結(jié)點(diǎn)”，或稱“筋結(jié)”。

正常情況下，由經(jīng)筋和骨骼構(gòu)成的“張拉整體結(jié)構(gòu)”作為機(jī)體力學(xué)分配器，將肌肉的牽引力跨肌肉、跨關(guān)節(jié)傳導(dǎo)；病理狀態(tài)下，“沫”和“橫絡(luò)”的出現(xiàn)導(dǎo)致“分肉之間”受擠壓而閉合，比鄰經(jīng)筋的力學(xué)傳導(dǎo)異常，影響“張拉整體結(jié)構(gòu)”的收縮、舒張、移行，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)機(jī)能異常，如通過肌骨超聲可觀察到肩峰撞擊綜合征患者岡上肌腱毛糙、肩峰下滑囊增厚、肩峰骨質(zhì)增生、肌腱與肩峰之間的間隙（即“分肉之間”）變窄、岡上肌滑動(dòng)不利無法順利退入肩峰下方。力學(xué)傳導(dǎo)的異常往往表現(xiàn)為超限載荷和應(yīng)力集中，一方面，通常肌腹橫截面積大于肌腱，若肌肉與肌腱走向存在扭轉(zhuǎn)角度，肌腱移行部易形成應(yīng)力集中，當(dāng)應(yīng)力超過載荷上限，則損傷出現(xiàn)，繼而產(chǎn)生增生和粘連；另一方面，運(yùn)動(dòng)過程中傳導(dǎo)的應(yīng)力更易在最薄弱的點(diǎn)集中使其發(fā)生病變。經(jīng)筋病理變化包括炎性聚集，大量細(xì)胞破裂壞死、組織滲出，成為體內(nèi)異物，刺激周圍組織發(fā)生疼痛，引起內(nèi)源性致痛物質(zhì)和炎性因子在局部聚集發(fā)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致組織粘連，從而引發(fā)循經(jīng)傳導(dǎo)的經(jīng)筋痹痛。

1.3  重啟“分肉之間”是經(jīng)筋痹痛針刺治療的關(guān)鍵

既然“橫絡(luò)”的形成使“分肉之間”閉合是經(jīng)筋痹痛形成的關(guān)鍵，那治療起效的前提必然是消除“橫絡(luò)”，重啟“分肉之間”，恢復(fù)經(jīng)筋系統(tǒng)的正常力學(xué)傳導(dǎo)，《內(nèi)經(jīng)》稱“解結(jié)”，即《靈樞·刺節(jié)真邪》“……此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上……視而瀉之，此所謂解結(jié)也”。

如何實(shí)現(xiàn)“解結(jié)”？傳統(tǒng)觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“以知為數(shù)，以痛為輸”，即依賴切、循、按、彈，結(jié)合審視指下肌肉的跳動(dòng)反應(yīng)，以引發(fā)病理性疼痛為標(biāo)準(zhǔn)，探查定位病灶，隨即以特定的針具施以適宜的手法，針刺到位的標(biāo)準(zhǔn)是“針至病所”和“氣至病所”。臨床施行解結(jié)法，針具多選用大針、長針以增強(qiáng)刺激力度、觸及深部病灶，手法選擇關(guān)刺、恢刺、短刺、合谷刺等?！鹅`樞·官針》曰：“合谷刺者，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應(yīng)也”，目前對(duì)于合谷刺是“一針多刺”還是“多針刺”存在爭(zhēng)議，但是可以確定的是“分肉之間”理論指導(dǎo)下的“合谷刺”是一種多刺、深刺的針刺療法，刺激量較強(qiáng)；由《靈樞·本輸》“……轉(zhuǎn)筋者，立而取之，可令遂已。痿厥者，張而刺之，可令立快也”可知，“分肉之間”理論指導(dǎo)下的針刺不追求留針，因?yàn)楹瞎却潭啻?、深刺，已達(dá)到了“分肉之間”相關(guān)組織疾病所需的刺激量，無需再通過延長留針時(shí)間的方式增加刺激。

2.1  針刺治療的層次和進(jìn)針角度

自《內(nèi)經(jīng)》始，進(jìn)針層次和手法一直是中醫(yī)針灸取效的關(guān)鍵，通常以天、人、地劃分“三才”，以皮、脈、肉、筋、骨劃分“五體”，作為最基本、最具體的層次劃分，以醫(yī)者的手感和患者的自覺感受為針尖所在位置和層次的判斷依據(jù)，這種判斷的合理性在于機(jī)體不同組織間存在張力和密度差異，針尖觸及不同組織界面時(shí)，醫(yī)者和患者均可感受到明顯的變化，即落空感和滯針感，這種感覺在直刺時(shí)最為顯著，當(dāng)平刺時(shí)很難感受到針尖壓力的變化。但經(jīng)筋和“分肉之間”位于淺層，理論上若要達(dá)到“針游于巷”的效果，進(jìn)針時(shí)宜與經(jīng)筋平行，因此，實(shí)施橫絡(luò)解結(jié)的最佳進(jìn)針角度宜小。有研究比較各種進(jìn)針角度治療肌筋膜疼痛綜合征的療效，證實(shí)平刺療效優(yōu)于斜刺，斜刺優(yōu)于直刺。傳統(tǒng)針刺僅憑醫(yī)生手感和醫(yī)患交流判斷病灶，確定進(jìn)針層次和進(jìn)針角度，這種“盲刺”難以準(zhǔn)確探索到“分肉之間”以實(shí)施精準(zhǔn)操作，如遇有感覺減退、外傷瘢痕、術(shù)后組織結(jié)構(gòu)改變等情況則基本無法施行，無法精準(zhǔn)定位到“分肉之間”則難以實(shí)現(xiàn)高效的分離解粘作用，臨床療效無法得到保證，操作安全性亦受影響，據(jù)蔣龍龍等統(tǒng)計(jì)，傳統(tǒng)針刀術(shù)后血管、神經(jīng)、肌腱損傷率可達(dá)67.6%。

2.2  肌骨超聲引導(dǎo)下的經(jīng)筋痹痛針刺要點(diǎn)

近年來肌骨超聲逐步推廣，為“分肉之間”的精準(zhǔn)針刺操作提供了有力保障。肌骨超聲可清晰顯示機(jī)體的解剖結(jié)構(gòu)，明確病灶所在經(jīng)筋層次，不同于傳統(tǒng)針刺和針刀操作，肌骨超聲引導(dǎo)下針體可接近平行筋膜層次進(jìn)針，直達(dá)病所，在“分肉之間”疏通剝離，并且肌骨超聲可動(dòng)態(tài)顯示肌肉、肌腱的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)治療效果，避免重要神經(jīng)、血管、臟器的損傷及并發(fā)癥，確保做到《素問·刺要論》所述“刺毫毛腠理無傷皮……刺皮無傷肉……刺肉無傷脈……刺脈無傷筋……刺筋無傷骨……刺骨無傷髓”。

進(jìn)針角度的改良除可以避免損傷鄰近正常組織外，還可以有效利用針體與病灶接觸表面積，提高刺激量，增強(qiáng)對(duì)病灶的機(jī)械效應(yīng)，有效重啟“分肉之間”，釋放過度集中的應(yīng)力，從而恢復(fù)“張拉整體結(jié)構(gòu)”的力學(xué)傳導(dǎo)，使經(jīng)筋系統(tǒng)恢復(fù)平衡。

針刺治療經(jīng)筋痹痛的第一步是辨病位，仍以傳統(tǒng)診查手法為主，“審、切、循、捫、按，視其寒溫盛衰而調(diào)之，是謂因適而為之真也”，感知“橫絡(luò)”處明顯的條索狀、結(jié)節(jié)狀和皮溫降低現(xiàn)象，初步確定病灶所在位置后，采用肌骨超聲探查病灶的層次、深度、范圍及和比鄰組織的關(guān)系，特別是周邊重要神經(jīng)血管，注意動(dòng)態(tài)掃查判斷是否存在組織粘連和肌肉滑動(dòng)異常，必要時(shí)與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比。根據(jù)患者體型和病灶特點(diǎn)確定最佳進(jìn)針角度，選擇適宜針具?？上纫宰⑸溽橆^穿刺進(jìn)入目標(biāo)層次，視情況注入適量0.5%利多卡因溶液實(shí)施“水分離”，進(jìn)一步明確空間層次及病理粘連范圍，再以合適的針具刺入，實(shí)施操作。通?？v向疏通、橫向剝離法適用于松解筋膜間、筋膜與肌肉間組織粘連，提插切割法適用于治療攣縮的肌腱、韌帶組織，通透剝離法適用于治療腱鞘囊腫、滑囊炎等，注射松解剝離法適用于神經(jīng)卡壓，體現(xiàn)《靈樞·刺節(jié)真邪》“視而瀉之”及“堅(jiān)緊者，破而散之，氣下乃止”。

患者，女，58歲，2021年11月20日就診。

主訴：右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，伴疼痛進(jìn)行性加重1年。

現(xiàn)病史：1年前無明顯誘因出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，晨僵，稍活動(dòng)可緩解，未予重視，后出現(xiàn)疼痛。行針刺治療未見好轉(zhuǎn)，疼痛進(jìn)一步加重。

刻下癥：右肩疼痛劇烈，夜間加劇，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。查體：右肩三角肌輕度萎縮，肩周廣泛壓痛，大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)、結(jié)節(jié)間溝、喙突外緣、岡下窩強(qiáng)壓痛，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（PROM）前屈70°，外展40°，后伸15°，體側(cè)外旋20°，內(nèi)旋至右臀部。視覺模擬量表（VAS）評(píng)分9分，Constant-Murley（CSM）功能量表評(píng)分35分。右肩MRI示：肩峰下-三角肌下滑囊、肱二頭肌長頭肌腱腱鞘積液，肩袖間隙結(jié)構(gòu)模糊，喙肱韌帶增厚。

西醫(yī)診斷：肩周炎。

中醫(yī)診斷：凍結(jié)肩。

肌骨超聲探查顯示，肱二頭肌長頭肌水腫增粗，結(jié)節(jié)間溝少量積液，肩胛下肌靜態(tài)顯示淺層筋膜明顯增厚，動(dòng)態(tài)可見肌腱滑動(dòng)不利；肩峰下-三角肌下滑囊明顯增厚擴(kuò)張；岡上肌腱毛糙增厚，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展中發(fā)現(xiàn)岡上肌滑動(dòng)不良，不能退入肩峰下方；盂肱關(guān)節(jié)囊腔狹窄。分2次實(shí)施治療，首次行肩峰下-三角肌下滑囊“水分離”，針刀松解岡上肌腱粘連。操作：患者端坐呈Crass體位，探頭在岡上肌長軸切面確認(rèn)岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)、滑囊側(cè)、肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)。然后調(diào)轉(zhuǎn)探頭呈短軸切面，注射針頭平面內(nèi)進(jìn)針，至滑囊與岡上肌筋膜層面，緩慢注入0.5%利多卡因溶液5mL，直至滑囊與岡上肌充分分離，顯露“分肉之間”（圖1a）。出針，患者仍取坐位，患肩自然下垂屈肘前臂旋后置于膝上，探頭以長軸切面清晰顯示肩峰和岡上肌腱止點(diǎn)，局部麻醉，以漢章3號(hào)一次性無菌針刀平面內(nèi)進(jìn)針，刃口平行于肌腱，在肌腱上方滑動(dòng)，行縱向疏通、橫向剝離法3~4下，松解肌腱表面粘連和肩峰下增厚部分（圖1b），覺針下突破及落空感后出針。超聲下做肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展，顯示岡上肌滑動(dòng)良好，可輕松退入肩峰下。壓迫止血，無菌敷料貼敷針孔?；颊咦杂X即刻疼痛明顯減輕，查體：右肩PROM前屈130°，外展90°，后伸30°，體側(cè)外旋20°，內(nèi)旋至L4。囑患者健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)，行被動(dòng)前屈上舉、后伸、內(nèi)旋鍛煉，每天10min。

2021年12月5日復(fù)診，患者自述疼痛顯著緩解，日常生活基本不受影響。查體：右肩PROM前屈170°，外展150°，體側(cè)外旋60°，內(nèi)旋至T10，VAS評(píng)分3分，CSM功能量表評(píng)分88分。超聲顯示患肩少量積液，岡上肌腱和肩胛下肌滑動(dòng)良好。囑患者行肩關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，注意保暖，未復(fù)發(fā)無需復(fù)診。

按語：經(jīng)筋痹痛的診療重在動(dòng)態(tài)的審查疾病的核心病灶，尋找主要矛盾，以點(diǎn)帶線，由面及體。本案患者右肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)均受限，MRI顯示不同層次的組織病變，但結(jié)合超聲分析，其核心病灶在岡上肌、肩胛下肌和肱二頭肌長頭肌，前兩肌各司肩關(guān)節(jié)的外展和內(nèi)旋，肱二頭肌長頭肌腱鞘與盂肱關(guān)節(jié)腔相通，三條肌肉的肌腱毛糙增厚、水腫，與比鄰組織粘連，“分肉之間”減小或閉合。同時(shí)這三條肌肉在不同平面不同方向相互牽制，致肩關(guān)節(jié)廣泛粘連疼痛，影響肩關(guān)節(jié)多向活動(dòng)。分步治療方案意在精準(zhǔn)的靶點(diǎn)治療，并盡量減少不必要的正常組織干擾。結(jié)果顯示，岡上肌腱松解和肩峰下-三角肌下滑囊注射，對(duì)緩解疼痛和外展上舉功能效果顯著，但內(nèi)旋改善不明顯。而對(duì)肩胛下肌腱和肱二頭肌長頭肌的松解除明顯改善內(nèi)旋外，對(duì)外展、前屈上舉、體側(cè)外旋的改善同樣顯著。