在連鎖藥店開設診所，讓家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生進駐其中提供服務，建立所謂的“零售診所”模式，在中國尚不多見，但在美國已不稀奇。尤其是奧巴馬醫(yī)改后，零售診所已經(jīng)成為美國藥店發(fā)展速度最快的模式，是美國基礎醫(yī)療中不可忽視的一部分。因其具有方便、迅捷、便宜、可報銷等優(yōu)勢，過去幾年來日益受到美國各大零售巨頭和患者的青睞。
10月，德勤事務所先后發(fā)布了《2016年美國醫(yī)療消費者調(diào)查報告》。動脈網(wǎng)為您摘錄了報告的主體，分為上、下兩篇登載。今年的德勤醫(yī)療消費者調(diào)查報告全面解讀了在醫(yī)療系統(tǒng)從基于服務項目（FFS）的醫(yī)療服務到基于價值的醫(yī)療服務的轉(zhuǎn)變趨勢中，零售診所在慢性病護理中能夠發(fā)揮的作用，以及其應該如何滿足醫(yī)療保健系統(tǒng)的需求。在上篇中，我們介紹了零售診所和醫(yī)療系統(tǒng)各自在合作中起到的作用及相應的合作模式，而合作帶來的機遇和挑戰(zhàn)將在下篇中進行介紹，詳見下文。
零售診所并不適合所有的慢性病治療，要在這一領域取得成功，首先必須搞清楚哪些慢性病護理服務適合在零售診所中開展。實際上，為了使慢性護理服務在經(jīng)濟上成為可行，零售診所應該滿足以下3個標準：
1、普遍病癥。對于常見疾病的治療，專業(yè)知識可以進行擴展。零售診所運營診所可以在一個特定疾病市場（如糖尿?。┌l(fā)展其專業(yè)知識，并將其轉(zhuǎn)讓給其他人。此外，零售診所也可以選擇在治療普遍病癥時追求深度而不是廣度。零售商可以圍繞一個或多個相關病情開發(fā)一套綜合的服務，例如測試和監(jiān)控、健康指導、營養(yǎng)咨詢和藥物治療管理等。
2、具有完善臨床指南的病癥。明確的臨床指南可以使治療過程標準化，讓零售診所能夠充分利用其低成本的人員配置模型，在最小的醫(yī)生監(jiān)督下，由護士和醫(yī)生助手提供護理。研究表明，中等水平的醫(yī)療實踐者（如護士）可能比醫(yī)生更適合提供常規(guī)的慢性病醫(yī)護服務。
3、已經(jīng)證明更頻繁的患者互動能改善病情的病癥。許多零售診所的預期患者/成員很可能就是診所所在的藥店中的?？停虼肆闶墼\所能與其進行頻繁的面對面聯(lián)系。許多疾病管理干預的有效性與患者問診頻率正相關，對于零售商來說，選擇那些已有證據(jù)支持問診頻率和治療結(jié)果之間聯(lián)系的病癥來提供醫(yī)療服務，將事半功倍。零售診所與患者面對面的接觸機會還可以進一步加強這一聯(lián)系，因為許多研究顯示，人與人之間面對面的交流比其他干預方式（如電話問診、自我護理、在線醫(yī)療等）更有效。
報告確定了高膽固醇、高血壓、糖尿病和哮喘等 4種慢性疾病符合上文標準。此外，在慢性心力衰竭（CHF）、慢性阻塞性肺病（COPD）、過渡性護理（出院后）、肥胖、甚至艾滋病等領域，零售診所也有望大有所為。
然而，如果零售診所運行商希望將他們的慢性病護理經(jīng)驗體驗轉(zhuǎn)移上述病癥以外的新市場，可能就會面臨缺乏專業(yè)知識的窘境。因此，建議零售商應根據(jù)病情普遍程度、醫(yī)生人力資源情況、當?shù)蒯t(yī)療供應商的結(jié)構以及基于價值醫(yī)療服務的潛在合作伙伴等相關情況，逐一評估各個病癥市場的機會。
進行適當?shù)幕颊叨ㄎ?，對于供應?零售商合作伙伴關系的成功也非常重要。針對那些沒有初級保健供應商（PCP）的患者，由零售商來為其提供建立慢性醫(yī)療業(yè)務就十分有效。在美國，四分之一的人口沒有PCP；而在零售診所的患者中，這一比例則高達60％。
目前，零售診所的用戶比一般患者或利用PCP的患者更年輕，健康情況相對更好。但即使是在這個相對低風險的群體中，對其進行早期診斷，判定其是否有患上慢性疾病的風險，以及將其融入醫(yī)療系統(tǒng)中，也可以使參與醫(yī)療活動的各方受益。
零售診所的另一個定位目標則是那些在傳統(tǒng)醫(yī)療交付系統(tǒng)中無法順利獲得服務的慢性病患者。他們的服務獲取障礙往往來自一個很簡單的原因：太忙?；颊咭?qū)W校、工作或家庭事務纏身，導致可能無法按時去醫(yī)療供應商處問診、復查，有時甚至好幾個才能抽出時間去一次。此外，文化和社會經(jīng)濟因素也是阻礙他們獲取醫(yī)療服務的原因之一。例如，拉美人因為語言不通、文化觀念不同、投保率不高和工作繁忙等問題，成為美國人中問診次數(shù)最少的族群。對這些患者來說，零售診所憑借其方便的地理位置、文化意識認同和影響消費行為的經(jīng)驗，可能是一個最佳的選擇。
從健康計劃的角度來看，零售診所參與慢性病護理也非常有價值。美國所有醫(yī)療支出中，有86％用于慢性疾病患者；在商業(yè)患者群體中，6種慢性疾病（CHF、心臟病、糖尿病、高血壓、COPD和哮喘）的潛在可避免并發(fā)癥占到治療費用的29％。零售診所能讓慢性病患者盡早參與相應的醫(yī)療護理，具有相當大的成本節(jié)約潛力。
隨著醫(yī)療系統(tǒng)和零售商合作的深入開展，合作的雙方均將面臨挑戰(zhàn)。首先，無論二者采取哪種合作模式，都應考慮下列因素：
1、有效合作伙伴關系的基本要素是醫(yī)療IT基礎設施。完善的醫(yī)療IT基礎設施可以讓雙方共享臨床信息，支持合作伙伴之間的協(xié)調(diào)性。目前，全美所有主要的零售診所運營商均已投資電子病歷（EMR）系統(tǒng)，并將在零售診所提供的治療方案嵌入在EMR中。然而在實際操作中，因為供應商和零售商的EMR系統(tǒng)往往并不兼容，二者共享臨床數(shù)據(jù)的能力尚難以提高。
2、在許多病癥市場，均由當?shù)蒯t(yī)生擔任零售診所的醫(yī)療主任；這些醫(yī)生可進行電話咨詢，并對患者資料表做定期審查。隨著零售商將業(yè)務擴展到慢性病護理領域，這種人員配備模式將繼續(xù)保持。醫(yī)生監(jiān)督以及零售診所和實踐醫(yī)生之間聯(lián)絡的次數(shù)和頻率均有可能增加。
3、在與醫(yī)療系統(tǒng)的臨床合作中，零售診所通常負責實施醫(yī)療系統(tǒng)的方案，并確保醫(yī)療護理服務的一致性。本研究顯示，因為零售診所能處理的常見病癥有限，臨床方案的開發(fā)和實施應該相對簡單、直接。
4、因為轉(zhuǎn)診關系涉及到零售診所、醫(yī)療系統(tǒng)附屬的PCP和緊急醫(yī)療設施，應建立轉(zhuǎn)診流程并將其納入EMR或醫(yī)療實踐管理軟件。
5、設計和實施基于價值的合同目前尚十分復雜，需要考慮患者歸因，估計未來利用率，應用適當質(zhì)量指標等因素，并決定如何分擔風險等。
除此之外，二者還應特別關注以下幾個方面：
確定業(yè)務模式
零售商的主要業(yè)務重點會影響其診所的服務方向或優(yōu)先級。例如，藥店公司可能會選擇專注于藥品相關的醫(yī)療服務（如服藥依從性解決方案、藥物整合或藥劑師主導的健康指導等），而日雜零售商則可能會專門從事營養(yǎng)咨詢、健康教育和社區(qū)健康等服務。無論如何，零售診所可以是零售商十分有用的補充業(yè)務，可以驅(qū)動藥房業(yè)務多樣化，增加店面的人流量。零售診所涉足慢性病護理，可以提高患者對維持藥物的依從性而產(chǎn)生重復業(yè)務，潛在地提高藥房體量，使得診所最次能達到收支平衡。
制定質(zhì)量和利用目標
作為基于價值醫(yī)療報銷的一部分，零售診所業(yè)務情況的衡量將根據(jù)其服務質(zhì)量和利用率進行。本研究不建議為了將患者指派給零售診所，而將其指定為PCP。因為如果零售診所沒有一定的臨床醫(yī)療水平，很難對患者醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療結(jié)果負責。盡管如此，零售診所仍然可以實現(xiàn)基于價值的醫(yī)療服務。例如，零售診所對質(zhì)量指標的貢獻可以基于特定病癥人群對其的問診量，并通過診斷代碼識別其中的合格問診。
實現(xiàn)互操作性
在概念上，零售商在連續(xù)護理中的參與過程與其他臨床整合計劃中參與者沒有什么不同。兼容并連接不同EMR系統(tǒng)的挑戰(zhàn)并不是零售診所與合作伙伴所獨有；而且，在EMR的采用方面，零售診所運營商似乎比許多社區(qū)醫(yī)療供應商更進一步。但是，本報告研究顯示，零售診所和供應商必須為業(yè)務合并分配適當?shù)馁Y金和人員，因為雙方往往會因為低估實現(xiàn)互操作性所需的時間和資源，而在這方面遭遇挫敗。
對于想在慢性護理方面取得成功的零售診所來說，最重要的是識別并吸引適合的患者，即那些需要通過額外醫(yī)療服務來管理其慢性病發(fā)展的狀況的患者。例如，治療依從性低的患者、需要進行定期測試和監(jiān)測的患者，以及那些最近患上并發(fā)癥或剛出院的患者。
零售診所應通過溝通交流分析識別目標患者，制定相應的激勵措施，鼓勵他們進行日常檢查或采納健康指導。要成功做到這一點，需要傳統(tǒng)醫(yī)療供應商、零售商和健康計劃制定者的協(xié)調(diào)努力。
獲得關于患者依從性的信息十分具有挑戰(zhàn)性。醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)可能有患者的病史，但是該數(shù)據(jù)在醫(yī)療系統(tǒng)的臨床網(wǎng)絡之外一般不可用；患者的門診藥物數(shù)據(jù)也很有可能已丟失。一位受訪的健康計劃醫(yī)療主任承認，雖然患者的服藥依從性是評定醫(yī)療機構治療結(jié)果的重要信息之一，現(xiàn)下仍然有許多醫(yī)療供應商沒有引起重視，不知道自己的患者是否有按時按量地持續(xù)開藥。健康計劃、醫(yī)藥福利管理公司或零售藥店處可以提供那些未能及時補充藥物或更新處方患者的藥房利用信息（例如藥物所有率、差距分析或持續(xù)性信息等）。然而在目前，上述機構與供應商分享這類信息的情況并不常見。
本研究分析顯示，現(xiàn)有的零售門診能力足以吸收適量的糖尿病相關醫(yī)療護理。此外，據(jù)前文所述，零售業(yè)還有潛力為數(shù)種慢性疾病提供醫(yī)護服務。因此，可以在零售診所的能力范圍之內(nèi)逐步拓展零售診所的業(yè)務。另一方面，即使考慮到當前的增長趨勢，目前仍不清楚零售診所的臨床量能夠在什么時候達到參與更廣泛的慢性病護理和初級保健的水平。未來將如何發(fā)展，還有待在實踐中進一步觀察。
總的來說，零售商和醫(yī)療系統(tǒng)的合作可以貫徹基于價值的醫(yī)療服務，提升慢性病患者獲取服務的便利性，提高醫(yī)療質(zhì)量，是未來美國甚至全世界醫(yī)療服務可能的發(fā)展方向之一。在開展合作之前，零售商和供應商應該考慮以下因素：
1、應該與誰合作
2、哪種合作模式和哪種類型的基于價值醫(yī)療合同安排能最有意義
3、是否應選擇獨家合作
4、是否應面向所有消費者提供所有醫(yī)療服務，還是只面向合作伙伴的患者或成員提供某些特定服務（如疾病管理）
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