案例報告
病史：女性51歲。 3天前半夜因不適突然醒來，感到持續(xù)性眩暈，視物來回振蕩，伴輕度惡心和嚴重不穩(wěn)。當晚產(chǎn)生偏頭痛性頭痛但無先兆。次晨眩暈減退但仍感覺頭暈，而頭痛并無改善，靜脈注射acetylsalicacide 500mg后頭痛緩解。病人自16歲起開始偏頭痛，有多年的偏頭痛病史。雙側(cè)緩慢聽力喪失，6個月前開始帶助聽器。除服用激素性避孕藥外，無其他藥物史。
查體：3天后因一直有頭鈍痛頭暈，不能集中注意力，再次就診。收住院后查體發(fā)現(xiàn)：水平帶旋轉(zhuǎn)成分的自發(fā)性眼震，眼震方向朝向右，固視時眼震強度減弱。但未發(fā)現(xiàn)凝視性眼震，也未見眼偏斜。水平頭脈沖檢查陰性，向右側(cè)跟蹤時出現(xiàn)輕度掃視征，垂直跟蹤正常。Romberg加強征有向左側(cè)倒的傾向性，余無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。
入院診斷：病人自16歲起就有偏頭痛發(fā)作，根據(jù)多年的偏頭痛發(fā)作病史及其臨床表現(xiàn)，病人基本符合無先兆偏頭痛診斷標準（見下表）。入院診斷為前庭偏頭痛（Vestibular Migraine，VM）。
住院后輔助檢測：VOG：右向細小自發(fā)性眼震（慢相角速度< 3o/s）。溫度試驗正常。SVV偏向右側(cè)3.2o。電測聽：高頻對稱性中度感音性耳聾。
本案例的病程經(jīng)過：入院后的住院期間頭痛頭暈持續(xù)存在，沒有好轉(zhuǎn)。在住院期間觀察病情變化過程中鑒于持續(xù)性頭痛頭暈，因此于3天后做了MRI。
MRI: 右側(cè)大腦中動脈后部梗死，病灶累及島回后部，顳上回，顳中回，緣上回，角回，頂下小葉。心血管系列檢查未發(fā)現(xiàn)栓子來源，高凝狀態(tài)篩查陰性。
案例討論
本案例與前庭偏頭痛的類似癥狀
前庭偏頭痛的癥狀變異性很大，因此臨床表現(xiàn)各異。例如前庭癥狀，視覺相關(guān)性癥狀，偏頭痛癥狀，植物神經(jīng)癥狀，以及耳蝸癥狀。其中常見前庭癥狀可表現(xiàn)為：自發(fā)性眩暈（內(nèi)在眩暈和外在眩暈），位置性眩暈，視覺誘發(fā)性眩暈，頭動誘發(fā)性眩暈。本案例病人主要癥狀表現(xiàn)為自發(fā)性眩暈。
本案例與前庭偏頭痛的疑點癥狀
前庭偏頭痛的癥狀: 本案例病人的前庭癥狀發(fā)作存在與前庭偏頭痛診斷標準不符合的疑點，主要表現(xiàn)在以下方面：
（1）發(fā)作次數(shù)。雖然偏頭痛病史已有多年，但是似乎缺乏明確的反復發(fā)作性前庭癥狀。而且發(fā)作的次數(shù)似乎并不頻繁。
（2）發(fā)作的持續(xù)時間。一般變異很大。數(shù)分鐘約占30%，數(shù)小時約占30%，數(shù)天約占30%，數(shù)秒僅10%。最后這一類型（數(shù)秒者）多為頭動和視覺刺激時及頭位變化后反復性發(fā)作，其發(fā)作持續(xù)時間定義為反復短暫發(fā)作的總時間。有些病人可能需要4周才能從一次發(fā)作中完全恢復過來。但核心癥狀發(fā)作的持續(xù)時間罕見超過72小時。本案例病人是在發(fā)作后第三天仍有癥狀而就診的，在入院后的住院期間持續(xù)性頭痛頭暈。顯然超過核心發(fā)作的持續(xù)時間。
（3） 急性前庭綜合征是一組以急性起病，持續(xù)性眩暈頭暈或不穩(wěn)為主要癥狀，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，通常有進行性前庭系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征，具有單時相持續(xù)一定時間的特點。急性前庭綜合征的鑒別主要在炎癥和卒中之間，但是前庭偏頭痛和梅尼埃病也分別有27%和12%幾率持續(xù)時間較長，因此對這一類前庭偏頭痛要警惕是否具有急性前庭綜合征的預警跡象。
本案例病人存在的預警信號
本案例病人的預警信號主要見于以下幾方面：
（1）前庭型偏頭痛可以急性起病但通常缺乏急驟和突然性。本案例病人起病方式相對突然。突發(fā)持續(xù)性自發(fā)性眩暈，視物跳動，嚴重不穩(wěn)是急性前庭綜合征的表現(xiàn)。
（2）癥狀持續(xù)時間超過72小時，卒中的幾率大大提高，應當警惕。
（3）急性眩暈病人的頭脈沖陰性是預警信號。病人的頭脈沖檢查陰性，溫度試驗正常，說明VOR基礎(chǔ)反射弧是完整的。一個VOR反射弧完整的急性眩暈病人提示急性眩暈可能來自VOR之上的通路，需高度警惕中樞性異常。盡管病人的自發(fā)性眼震在固視時有減弱表現(xiàn)，但是并不能完全不能排除頭脈沖檢查陰性的預警。
（4）對于表現(xiàn)為急性前庭綜合征的前庭偏頭痛病人，發(fā)作時間超過72小時，應首先排除卒中的可能性。
警惕假性前庭型偏頭痛
臨床上通常把很像前庭型偏頭痛（Vestibular Migraine，VM）而實際并不是VM的病例，稱之為假性前庭型偏頭痛（Pseudo-VestibularMigraine，PVM）。例如本案例病人看起來很像前庭偏頭痛，但實際上是腦卒中造成的假性前庭偏頭痛。除了本案例所表現(xiàn)的假性偏頭痛特點外，其他類型的假性偏頭痛還可見于椎動脈夾層夾層伴TIA：發(fā)作時除了眩暈外通常有頭痛，由于頭痛的存在，有時候看起來很像VM，實為PVM。
椎動脈夾層。椎動脈形成夾層可引發(fā)后循環(huán)短暫性缺血發(fā)作，梗死，乃至出血。一般發(fā)生在較年輕的患者，大多<50歲者(18-45歲)。椎動脈夾層的最常見三大癥狀為眩暈，頭痛和頸痛，發(fā)生率分別為58%，51% 和46%。由于后果比較嚴重，需提高警惕，特別需注意與前庭偏頭痛鑒別。
椎動脈夾層伴TIA發(fā)作。眩暈發(fā)作是常見癥狀，常反復發(fā)作并可導致腦梗死。椎動脈夾層時可有頭頸部疼痛，尤在后頸耳后部位。后頸部頭痛發(fā)作突然、嚴重，持續(xù)時間長達數(shù)天數(shù)周乃至更長時間，通常超過72小時，70%病例有這種疼痛。
一般認為椎動脈夾層是創(chuàng)傷造成的，但也有認為是自發(fā)性發(fā)生的。多數(shù)病人似乎無明確外傷史，即使有也很輕微。VM病人的偏頭痛性頭痛通常逐漸發(fā)生，在大約>3/4的病例，這種頭痛在>30分鐘時間里逐漸達到高峰，不趨向于特別嚴重。疼痛和所伴發(fā)的神經(jīng)癥狀持續(xù)數(shù)分鐘-數(shù)小時，直至72小時。雖然VM的核心癥狀發(fā)作很少超過72小時，但僅憑疼痛持續(xù)時間在72小時內(nèi)，還不能肯定的斷定為VM。不過超過72小時，椎動脈夾層伴TIA的幾率大于前庭偏頭痛。如果同時伴有肢體運動和眼動癥狀如偏癱、復視，椎動脈夾層伴TIA發(fā)生的幾率比前庭偏頭痛高出15倍。
參考文獻：
田軍茹. 眩暈診治. 人民衛(wèi)生出版社.
田軍茹. 眩暈診治問與答. 人民衛(wèi)生出版社.
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