我們主要所學(xué)的是濕熱發(fā)黃的證治，后面提到了寒濕發(fā)黃這種陰黃和谷疸發(fā)黃的這種陰黃放在這里，是和陽明濕熱發(fā)黃相鑒別的。
下面看陽明的血熱證。
"陽明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。"這是陽明經(jīng)脈血分有熱，陽明氣分有熱的話，熱迫津液外越就可以出現(xiàn)渴而能飲。我們在講白虎加人參湯的適應(yīng)證的時候，提到"大煩渴不解"，"舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者"，那里氣分有熱的，傷津耗液特別明顯，熱迫津越，有大汗出，所以他口渴而能飲，可是現(xiàn)在熱在血分，熱在陰分，熱一旦入血分，一旦入陰分，這熱邪就是內(nèi)收內(nèi)斂，它傷津就不重了，所以他僅僅是口干燥，并不想喝水，"但欲漱水不欲咽"，僅僅是口干燥，更何況熱在陰分，熱在血分，熱蒸陰分的津液，他甚至是根本就一點(diǎn)也不想喝水。由于熱在血分，熱迫血妄行，就可能會出現(xiàn)鼻衄，為什么出現(xiàn)鼻衄呢？因?yàn)殛柮鹘?jīng)起于鼻子的兩旁，所以陽明經(jīng)熱，迫血妄行的話，可能也會出現(xiàn)鼻衄。227條，"脈浮，發(fā)熱"，是邪在表，"口干，鼻燥"是邪在陽明經(jīng)，把"脈浮和發(fā)熱"與"口干和鼻燥"聯(lián)合起來看，這是邪在陽明經(jīng)表，這是邪在陽明經(jīng)脈，邪在陽明經(jīng)表同樣可以有脈浮，同樣可以有發(fā)熱，這就是我們以前曾經(jīng)提到過的那個葛根湯的適應(yīng)證之一。
陽明經(jīng)表受邪，"能食"提示陽明之腑沒有燥結(jié)，這是陽明經(jīng)脈有熱，熱迫血妄行，那就可能出現(xiàn)鼻衄。
太陽有表邪，可以通過鼻衄而作解，陽明有熱，它不是鼻衄作解，而是熱迫血妄行的一個癥狀表現(xiàn)，這點(diǎn)我們應(yīng)當(dāng)區(qū)別。太陽有表邪，出現(xiàn)鼻衄，這很有可能是自衄作解的一種變化，隨著衄血，頭痛身痛減輕了，發(fā)燒退了，然后這個衄血隨之解除，而陽明經(jīng)有熱出現(xiàn)的鼻衄是熱迫血妄行的一種病理表現(xiàn)，它不是自衄作解。
216條的熱入血室證，我們放到少陽病篇最后那個附熱入血室證的時候一塊討論。237條的陽明蓄血證，我們已經(jīng)在陽明實(shí)證里頭討論過了。
257條，是一個自學(xué)的條文，這個條文本身并不太重要。還有條也是個自學(xué)的條文，這樣的話，關(guān)于陽明辯證的這部分內(nèi)容我們就談完了。
下面我們看陽明病的辯證論治的辯證。
看陽明病的辯證，辨中風(fēng)、辨中寒。"陽明病，若能食，名中風(fēng)，不能食，名中寒。"太陽是主表的，所以太陽中風(fēng)和太陽傷寒是以有汗和無汗來區(qū)分，陽明胃是主里的，陽明胃也有受納腐熟水谷的作用，所以陽明中風(fēng)和陽明中寒是以能食和不能食來分。
所謂中風(fēng)和傷寒，后世醫(yī)家認(rèn)為這里的中風(fēng)是陽邪傷陽明，這里的傷寒是中陽不足，寒邪傷中焦。當(dāng)然陽邪傷于中焦的話，那是有熱，有熱則消谷善饑，所以他能食，就把它叫做中風(fēng)；中陽不足，受納腐熟無權(quán)，寒邪傷中焦，他不能食，就把它叫做中寒。不過今天在臨床上，陽明中風(fēng)，陽明中寒在臨床辯證的時候，這兩個名詞已經(jīng)不怎么用了，所以臨床意義并不是太多，我們讀過這一條也就可以了。
191條，"陽明病，若中寒者，不能食"，這是中陽不運(yùn)，受納無權(quán)的表現(xiàn)；"小便不利"這是中陽不足，清濁不分的表現(xiàn)，能夠分清濁，濁者歸大腸，清者歸膀胱，小便就暢通，現(xiàn)在小便不利就是尿少，這是清濁不分的表現(xiàn)；"手足濈然汗出"，這個濈然汗出，不是熱迫津液外越，而是中陽不足，陽不攝陰。中陽不足，陽不攝陰，可以見到手足汗出如流水不斷。陽明胃熱盛，逼迫津液外越，也可以見到手足汗出如流水不斷，這兩者在臨床癥狀上就汗出是，手足汗出來說，怎么鑒別？手足汗出是熱汗，我們就那是陽明燥熱盛，手腳出汗是出冷汗的，那我們說這是中陽不足，陽不攝陰，出冷汗的你摸上去汗都是涼的，出熱汗的你摸上去手是熱的。"此欲固瘕[jia3]"，固瘕[jia3]是個證候名稱，我們講義上的注釋，固瘕[jia3]是因胃中虛冷，水谷不消而結(jié)積的病患，其特征為大便初硬后溏，所以大便初硬后溏就叫固瘕[jia3]，而現(xiàn)在小便不利，手腳出冷汗，還有不能食，這是將要做固瘕[jia3]的前驅(qū)癥狀，"必大便初硬后溏"。大便初硬后溏的病機(jī)我們以前談到過，因?yàn)橹嘘柌蛔悖疂癫贿\(yùn)，大便本應(yīng)當(dāng)是稀溏的，中陽不足，水濕不運(yùn)，清濁不分，那大便肯定是稀溏的?？墒悄?，中陽不足，運(yùn)化無力，濕濁在腸道停滯過久，初頭從陽明燥化，因此它是初頭硬，所以初硬后溏正是中陽不足的一種表現(xiàn)。張仲景進(jìn)一步解釋，出現(xiàn)大便初硬后溏的這種病機(jī)是"所以然者，以胃中虛冷，水谷不別故也"，之所以出現(xiàn)這種情況是因?yàn)槲钢刑摵?，然后水谷不運(yùn)，水谷不別，這就造成了這種大便初硬后溏的現(xiàn)象。
197條大家自己學(xué)，226條，也屬于自學(xué)的條文，因?yàn)槲覀冏鳛橐粋€本科的同學(xué)應(yīng)當(dāng)留一些條文讓大家自己看。
243條是一個一級重點(diǎn)，所謂一級重點(diǎn)就是我們要求背誦的112條原文之一，"食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之，得湯反劇者，屬上焦也。"陽明是主受納水谷的，"食谷欲嘔"，當(dāng)然屬于陽明，它屬于陽明的什么證候呢？屬于陽明胃家虛寒，受納無權(quán)，可是我們以前曾經(jīng)談到過"隨吃隨吐謂之熱"，"朝食暮吐，暮食朝吐謂之寒"，為什么說"隨吃隨吃謂之熱"?。恳?yàn)榛鹦约?，凡是有火熱的證候，癥狀都比較急迫。你看那個火熱的下利，里急，突然有便意的時候，不管你是在上課還是在聽課，趕快就放下手頭的任何活動，必須去衛(wèi)生間，這是里急的一種表現(xiàn)，這就是火呀，火性急嘛。所以如果是胃熱的嘔吐，常常是隨吃隨吐，謂之熱。是朝食暮吐，暮食朝吐，早晨吃的油餅晚上吐一口來，還是那個早晨吃的油餅，并沒有向下消化；晚上吃的包子，第二天早晨吐出一口來，還是那個包子，當(dāng)然是嚼碎的包子，還沒有消化，這就屬于胃寒。
可是現(xiàn)在，是食谷欲嘔，那你說是寒還是熱啊，那是不是隨吃隨吐的胃熱的表現(xiàn)啊？應(yīng)當(dāng)注意，這是食谷想吐而沒有吐出來，這是胃家虛寒，受納無權(quán)的表現(xiàn)，所以用吳茱萸湯來溫胃降逆止嘔。
吳茱萸湯這張方子是溫胃降逆止嘔的很好的一張方子，它的藥物組成是吳、姜、大、人。我們學(xué)校就有一位同學(xué)叫吳江，我給一個班同學(xué)上課的時候，我說吳姜大人，全班哄堂大笑，我不知道他們在笑什么。
他們說，老師，我們這一笑就把這方子給記住了，我們班就有一個同學(xué)叫吳江，吳是吳茱萸，姜是生姜，不過我們那個同學(xué)是江河的江，大是大棗，人是人參，吳茱萸和生姜正是溫胃散寒降逆止嘔的一對藥，大棗和人參是補(bǔ)中氣的，它是治療胃寒，受納無權(quán)，食谷欲嘔的一張很好的方子。"得湯反劇者，屬上焦也"，因?yàn)樗吘故鞘彻扔麌I啊，沒有準(zhǔn)兒是那個隨吃隨吐胃之熱呢，所以給他用完湯藥后，有時候怕辯證不準(zhǔn)確，結(jié)果他吃完吳茱萸湯以后，癥狀反而加重了，這說明你辨證沒有太準(zhǔn)確，他也有可能是上焦有熱，所以用上吳茱萸湯這樣溫?zé)岬乃?，他反而癥狀加重了。
所以對于食谷欲嘔這個癥狀，它不是典型的朝食暮吐，暮食朝吐的胃寒，也不是典型的隨吃隨吐謂之熱胃熱，所以你判斷的時候，應(yīng)當(dāng)綜合全身的證候，綜合脈象，綜合舌苔來辨證準(zhǔn)確。所以這一條，為什么要和胃熱相鑒別呢，就是因?yàn)樗惺彻扔麌I的這個表現(xiàn)，也可能是上焦有熱。
關(guān)于吳茱萸湯，我們在少陰病篇還會提到，在厥陰病篇也會提到，到時候我們會和陽明病篇的243條聯(lián)系起來學(xué)習(xí)。
下面看第四節(jié)的第二部分內(nèi)容，辨虛證和實(shí)證，"夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲，鄭聲者，重語也，直視，譫語，喘滿者死，下利者亦死。"這里是講實(shí)證容易見到譫語，或者說，譫語多見于實(shí)證。而鄭聲呢，多見于虛證。"鄭聲者，重語也"是他的自注句，鄭重（chong）鄭重（chong），我們今天念鄭重（zhong）鄭重（zhong）意思是一樣的，所以鄭聲，是指的這個人語言重復(fù)，聲音低微，反反復(fù)復(fù)就是一句話，這是一個正氣虛衰、心神失養(yǎng)的一種表現(xiàn)，所以鄭聲屬于虛證。"直視，譫語，喘滿者死，下利者亦死"，直視是肝腎陰精被傷，目精失養(yǎng)的表現(xiàn)。我們在前面已經(jīng)提到過這個癥狀，肝腎陰精被傷，目精失養(yǎng)的表現(xiàn)。譫語是陽明燥熱內(nèi)盛，喘滿是肺氣上脫，這樣一個證候。
直視是肝腎陰精被傷，喘滿是肺氣上脫，又有譫語這樣一個邪氣盛，正衰邪實(shí)，所以預(yù)后不良。如果出現(xiàn)了下利，這是中氣衰敗，當(dāng)然預(yù)后不良，所以說"下利者亦死"。這一條告訴我們應(yīng)當(dāng)記住的是鄭聲見于虛證，譫語見于實(shí)證。
下面看211條，"發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語，脈短者死，脈自和者不死。"這里所說的譫語有的注家認(rèn)為是個虛證，看原文的釋義，陽明病屬里熱實(shí)證，證見譫語多由邪熱熾盛擾亂心神所致，本條譫語則屬于虛證，由于汗為心之液，必得陽氣蒸騰施化而始出，故發(fā)汗過多，陰液走泄，陽氣外亡，導(dǎo)致心氣散亂，神明無主，故發(fā)譫語，所以這是譫語屬虛證的表現(xiàn)，對于這樣的虛證，預(yù)后怎么樣呢，所謂脈短是上不及寸，下不達(dá)關(guān)，這是真陰耗傷，脈道不能充盈的表現(xiàn)，所以預(yù)后不良。
"脈自和"提示了病情仍有生機(jī)，所以預(yù)后還好，當(dāng)然對于這條呢，注家也有不同的看法。有的人認(rèn)為這是正衰邪實(shí)，認(rèn)為這個譫語也屬于實(shí)證。這兩種不同的意見，我們講義上都提到了，供大家參考。
后面三條原文，201，245，246都屬于自學(xué)的原文，大家結(jié)合講義上的注釋看一看就可以了。
我們講義陽明病篇的最后一條，196條，"陽明病，法多汗"，這句話我在前面曾經(jīng)重復(fù)過多少次，我們在這里才遇到，陽明病，理應(yīng)當(dāng)多出汗，因?yàn)殛柮鞑≈饕抢餆崂飳?shí)的證候，陽明里熱里實(shí)逼迫津液外越，當(dāng)然就是多汗的了，所以陽明里熱里實(shí)證，以多汗為主要特征，"反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。"為什么陽明熱證、陽明實(shí)證反而沒有汗呢？這是因?yàn)榻蛞阂褌?，化源不足，汗出無源，所以才導(dǎo)致沒有汗。
出汗本身是為了散熱，現(xiàn)在沒有汗，熱就散不出去，熱郁在肌膚，就出現(xiàn)了"如蟲行皮中狀"，實(shí)際上就是皮下有蟻?zhàn)吒?，螞蟻的蟻，這是由于熱郁肌膚所造成的一種異常感覺，遇到這種情況，這種情況沒有汗，你千萬不要再發(fā)汗，你應(yīng)當(dāng)用養(yǎng)陰、生津、清熱的方法來治療。這給我們提供了在臨床上遇到皮膚有蟻?zhàn)吒械臅r候，我們看一看他是不是陰虛，是不是有熱郁肌膚而不得外達(dá)。
陽明病是應(yīng)當(dāng)多汗的，陽明無汗見于什么證候呢？
一個是陽明無汗，見于寒邪閉于陽明經(jīng)表，還記得嗎？"葛根浮長主陽明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒身無汗，目痛鼻干臥不寧"。所以對于陽明病來說，陽明經(jīng)表被寒邪所傷，陽明經(jīng)的陽氣被郁，可以是無汗的。
陽明無汗，可以見于陽明的濕熱發(fā)黃證，那是濕熱互結(jié)，熱不得外越，是陽明病，但是濕熱互結(jié)，熱不得外越，可以無汗，有的可以見到但頭汗出，有的呢，連頭上也沒有汗。
陽明無汗的第三個癥狀就是熱盛傷津，汗出無源，也就是我們現(xiàn)在講的196條，熱盛傷津，汗出無源，所以熱郁于肌膚見到身上癢，或者說身如蟲行皮中狀。
這是陽明無汗的三種情況，我們在臨床應(yīng)當(dāng)注意，這樣的話，陽明病篇的內(nèi)容我們就談完了，我們學(xué)習(xí)陽明病，主要學(xué)它熱證和實(shí)證。熱證熱在上焦的，我們用梔子豉湯清宣郁熱；熱在中焦的，我們用白虎湯來辛寒折熱，或者用白虎加人參湯辛寒折熱兼以益氣生津；熱在下焦的，和水相結(jié)，又伴有下焦陰傷的，我們用豬苓湯來清熱利水育陰。
當(dāng)陽明熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)而出現(xiàn)陽明腑實(shí)證的時候，如果陽明腑實(shí)證是以熱盛為主的，我們用調(diào)胃承氣湯；陽明腑實(shí)證以腑氣不通為主的，我們用小承氣湯；陽明腑實(shí)證熱也盛，腑氣也不通的，我們就用大承氣湯。當(dāng)陽明胃熱盛而脾陰虛，脾不能把津液還入胃腸道，出現(xiàn)了小便數(shù)多，大便硬結(jié)，我們把它叫做脾約證，治療用麻子仁丸滋津潤燥，潤下。如果是在一個外感病的病程中，在治療的過程中傷了人體的津液，津枯便結(jié)，在這種情況下，沒有全身的毒熱癥狀，只是大便到肛門，想解而解不出來的時候，我們就用蜜煎方來導(dǎo)便，來通便，也可以用豬膽汁來灌腸。當(dāng)陽明之熱和陽明久有的瘀血相結(jié)的時候，我們把它叫做陽明蓄血證，這也屬于陽明實(shí)證的范疇，它的臨床特征是，其人喜忘，屎雖硬，反易解，其色必黑，我們可以根據(jù)具體情況，在《傷寒論》中用了抵當(dāng)湯，我們根據(jù)情況也可以用抵當(dāng)湯。
陽明實(shí)證也是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)。
陽明變證我們主要重點(diǎn)學(xué)的是濕熱發(fā)黃，陽明之熱和太陰之濕相合，濕熱郁阻體內(nèi)不得外越，不得下泄，阻遏肝膽的疏泄，導(dǎo)致了發(fā)黃，在一般情況下我們用茵陳蒿湯。如果在治療濕熱發(fā)黃的過程中，濕熱未退而中氣已經(jīng)不足的時候，我們改用梔子柏皮湯，如果在濕熱發(fā)黃的過程中兼有表證，我們又改用麻黃連軺赤小豆湯，當(dāng)然表證解除了之后，濕熱發(fā)黃還沒有完全好，我們再改回來用茵陳蒿湯或者梔子柏皮湯。
這樣的話，陽明病的核心內(nèi)容就是多，似乎又是那句話，歷歷在目，如數(shù)家珍。
好了，陽明病我們就講完了，我們下次課講少陽病，今天的課就講到這里，謝謝大家。
