陽明病辨證，“陽明病，若能食，名中風，不能食，名中寒”太陽是主表的，所以太陽中風和太陽傷寒是以有汗和無汗來區(qū)分的，陽明胃是主里的，陽明胃也有受納腐熟水谷的作用，是以能食和不能食來分所謂中風和傷寒，后世醫(yī)家認為，這里的中風是陽邪傷陽明，這里的傷寒，是中陽不足，寒邪中焦，當然陽邪傷于中焦的話，那是有熱，有熱則消谷善饑，所以他能食，就把它叫做中風。中陽不足，受納腐熟無權。寒邪傷中焦，他不能食，就把它叫做中寒。不過今天在臨床上，陽明中風，陽明中寒，在臨床辨證的時候這兩個名詞不怎么用了，所以臨床意義不是太多。191條，“陽明病，若中寒者，不能食”，這是中陽不運，受納無權的表現(xiàn)，這是中陽不足，清濁不分的表現(xiàn)。能夠分清濁，濁者歸大腸的，清者歸膀胱，小便就通暢，現(xiàn)在小便不利就是尿少，這是清濁不分的表現(xiàn)，這個濺汗出，不是熱迫津液外越，而是中陽不足，陽不攝陰，中陽不足，陽不攝陰，可以見到手足汗出如流水不斷，陽明胃熱盛，逼迫津液外越，也可以見到手足汗出如流水不斷，這兩者在臨床癥狀上就是汗出。手足汗出，怎么鑒別，手腳出汗是出熱汗的，那是陽明燥熱盛，手腳出汗是出冷汗的，那是中陽不足，陽不攝陰，出冷汗的你摸上去汗都是涼的，出熱汗的你摸上去汗都是熱的，此欲作固瘕，固瘕是個證候的名稱，據(jù)注解，固瘕是因胃中虛冷，水谷不消而結積的病患，其特征為大便初硬后溏，所以大便初硬后溏就叫固瘕，而現(xiàn)在小便不利，手腳出冷汗，還有不能食，這是將要作固瘕前驅癥狀，“必大便初硬后溏”，大便初硬后溏的病機，我們以前談過了，因為中陽不足，水濕不運，大便本應當是稀溏的，中陽不足，水濕不運，清濁不分，那大便肯定是稀溏的，可是呢，中陽不足，運化無力，濕濁在腸道停滯過久，初頭從陽明燥化，因此它是初頭硬，所以初硬后溏，正是中陽不足的一種表現(xiàn)，張仲景進一步解釋，出現(xiàn)大便初硬后溏的這種病機是，“所以然者，以胃中虛冷，水谷不別故也”，之所以出現(xiàn)這種情況，是因為胃中虛寒，然后水谷不運，水谷不別。我們認為[傷寒論]中，有些是一級重點，要求背下來?！笆彻扔麌I，屬陽明也，吳茱萸湯主之，得湯反劇者，屬上焦。”陽明是主受納水谷的，“食谷欲嘔”，當然屬于陽明，它屬于陽明的什么證候呢，屬于陽明胃家虛寒，受納無權，可是我們以前曾經(jīng)談到過，“隨吃隨吐謂之熱”，“朝食暮吐，暮食朝吐謂之寒”，為什么說隨吃隨吐謂之熱啊，因為火性急，凡是有火熱的證候，癥狀都比較急迫，你看那個火熱的下利，里急，突然有便意的時候，趕快就放下手頭的任何活動，必須去衛(wèi)生間，這是里急的一種表現(xiàn)。這就是火呀，火性急嘛，所以如果是胃熱的嘔吐，常常是隨吃隨吐，謂之熱。胃寒的嘔呢，是朝食暮吐，暮食朝吐。并沒有向下消化，晚上吃的，第二天早晨吐出來，還沒有消化，這就屬于胃寒?？墒乾F(xiàn)在是食谷欲嘔，那你說是寒還是熱啊，那是不是隨吃隨吐的胃熱的表現(xiàn)啊，應當注意，這是食谷想吐而沒有吐出來，這是胃家虛寒，受納無權的表現(xiàn)，所以用吳茱萸湯來溫胃降逆止嘔。吳茱萸湯這張方子，是溫胃降逆止嘔的很好的一個方子。它的藥物組成是吳，姜，大，人，吳是吳茱萸，姜是生姜，大是大棗，人是人參，吳茱萸和生姜正是溫胃散寒降逆止嘔的一對藥，大棗人參是補中氣的，它是治療胃寒，受納無權，食谷欲嘔的一張很好的方子。“得湯反劇者，屬上焦也”，因為它畢竟是食谷欲嘔啊，沒準兒是那個隨吃隨吐胃之熱呢，所以跟他用完湯藥后，有時候怕辨證不準確，結果他吃完吳茱萸湯以后，癥狀反而加重了，這說明辨正沒有太準確，所以用上茱萸湯這樣溫熱的藥，他反而癥狀加重了，所以對于食谷欲嘔這個癥狀，這不是典型的朝食暮吐，暮食朝吐的胃寒，也不是典型的隨吃隨吐謂之熱的胃熱，所以在判斷的時候，應當綜合全身的證候，綜合脈象，綜合舌苔來辨證準確，所以這一條為什么要和胃熱相監(jiān)別，就是他有食谷欲嘔的這個表現(xiàn)，也可能是上焦有熱。關于吳茱萸湯，我們在少陰病中還會提到，在厥陰病篇也會提到，到時候會聯(lián)系起來學習。關于辨虛證和實證，夫實則譫語，虛則鄭聲，鄭聲者重語也，直視，譫語，喘滿者死，下利者亦死，這里是講實證容易見到譫語，或者說，譫語多見于實證，而鄭聲呢，多見于虛證，“鄭聲者，重語也“，所為鄭聲，是指的這個人語言重復，聲音低微，反反復復就是那么一句話，這是一個正氣虛衰，心神失養(yǎng)的表現(xiàn)，所以鄭聲屬于虛證，直視，譫語，喘滿者死，下利者亦死。直視是肝腎陰傷，目精失養(yǎng)的表現(xiàn)，前面已經(jīng)提到這個證狀，譫語是陽明燥熱內(nèi)盛，喘滿是肺氣上脫，這樣一個證候，直視是肝腎陰傷，喘滿是肺氣上脫，又有譫語這樣的邪氣盛，正衰邪實，所以預后不良。如果出現(xiàn)了下利，那是中氣衰敗，當然預后也不良。所以說“下利者亦死”。這一條告訴我們，或者說我們應當記住的是，鄭聲見于虛證，譫語見于實。下一條，“發(fā)汗多，而重發(fā)汗者，亡其陽，譫語，脈短者死，脈自和者不死”。這里所說的譫語，有的注家認為是個虛證，看原文的釋義，陽明病屬里熱實證，證見譫語，多由邪熱熾盛擾亂心神所致。本條譫語則屬于虛證，由于汗為心之液，必得陽氣蒸騰施化而始出，故發(fā)汗過多，陰液走泄，陽氣外亡，導致心氣散亂，神陽無主，故發(fā)譫語，所以這是譫語屬虛證的表現(xiàn)。對于這樣的虛證，預后怎么樣呢，“脈短者死”。所謂脈短是上不及寸，下不達關，這是真陰耗傷，脈道不能充盈的表現(xiàn)，所以預后不良。“脈自和”，提示了病仍有生機，所以預后還好。當然對于這一條，注家也有不同的看法，有的人認為，這是正衰邪實，認為這個譫語也屬于實證，這兩種不同的見解，講義上也提到了，供大家參考。陽明病篇的最后一條，“陽明病，法多汗”，陽明病，理應多汗，因為陽明病主要是里熱里濕的證候，里熱里實逼迫津液外越，當然就是多汗的了，所以陽明里熱里實證以多汗為主要特征，“反無汗，其身如蟲行皮中狀者，皮以久虛故者”，為什么陽明熱證，陽明實證，反而沒有汗呢，這是因為津液已傷，化源不足，汗出無源，所以才導致沒有汗，出汗本身是為了散熱，現(xiàn)在沒有汗，熱就散不出去，熱郁在肌膚，就出現(xiàn)了“如蟲行皮中狀”，實際上就是皮膚上有蟻走感，螞蟻的蟻。這是熱郁肌膚造成的一種異常感覺，遇到這種情況，這種情況沒有汗，你千萬不要再去發(fā)汗，應當用養(yǎng)陰，生津，清熱的方法來治療。這給我們提供了在臨床上遇到，皮膚有蟻走感的時候，看一看他是不是有陰虛，是不是有熱郁肌膚而不得外達，陽明病是應當多汗的，那么陽明無汗見于什么證候呢，一個是陽明無汗，見于寒邪閉于陽明經(jīng)表， “葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒身無汗，目痛鼻干臥不寧”，所以對于陽明來說，陽明經(jīng)表被寒邪所傷，陽明經(jīng)的陽氣被郁，可以是無汗的，陽明無汗，可以見于陽明濕熱發(fā)黃，那是濕熱互結，熱不得外越，是陽明病，但是濕熱互結，熱不得外越，可以無汗，有的可以見到但頭汗出，有的呢，連頭上都沒有汗，陽明無汗的第三個證狀，就是熱盛津傷，汗出無源。熱盛津傷，汗出無源，所以熱郁于肌膚見到身上癢，或者說身如蟲行皮中狀，這是陽明無汗的三種情況。我們在臨床上應該注意。我們學習陽明病，主要學它熱證和濕證，熱證熱在上焦，我們用梔子豉湯清宣郁熱，熱在中焦的，我們用白虎來辛寒折熱 ，或者用白虎加人參湯，辛寒折熱 兼以益氣主津，熱在下焦，和水氣相結，又伴有下焦陰傷的，我們用豬苓湯來清熱育陰利水 ，當陽明熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實，而出現(xiàn)陽明腑實證的時候，如果陽明腑實證是以熱盛為主的，我們用調(diào)胃承氣湯，陽明腑實證以腑氣不通為主的，我們用小承氣湯，陽明腑實證熱也盛，腑氣也不通的，我們就用大承湯，當陽明胃熱盛而脾陰虛，脾不能夠把津液還入胃腸道，出現(xiàn)了小便數(shù)多，大便硬結，我們把它叫做脾約證，治療用麻子仁丸，滋津潤燥，潤下，如果是在一個外感病的病程中，在治療的過程中傷了人體的津液，津枯便結，在這種情況下，沒有全身的毒熱癥狀，只是大便到肛門，想解而又解不出來的時候，我們就用密煎方來導便，來通便，也可以用豬膽汁來灌腸，當陽明之熱和陽明久有的瘀血相合的時候，我們把它叫做陽明蓄血證，這也屬于陽明實證的范疇，它的臨床特征是，其人喜忘，屎雖硬，反易解，其色必黑，我們可以根據(jù)具體情況，在[傷寒論]中用了抵當湯，我們根據(jù)情況也可以用抵當湯，陽明實證也是我們學習的重點。陽明變證，我們主要重點學的是濕熱發(fā)黃，陽明之熱和太陰之濕相合，濕熱郁阻體內(nèi)，不得外越，不得下泄，阻遏肝膽疏泄，導致了發(fā)黃，在一般情況下我們用茵陳蒿湯，如果在治療濕熱發(fā)黃的過程中，濕熱未退而中氣已經(jīng)不足的時候，我們改用梔子柏皮湯，如果在濕熱發(fā)黃的過程中，兼有表證，我們又改用麻黃連翹赤小豆湯，當然表證解除了之后，濕熱發(fā)黃還沒有完全好，我們再改回來用茵陳蒿湯，或者用梔子柏皮湯，陽明病有關核心內(nèi)容大概就這么多。
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