96年我在韓國，一個(gè)韓國醫(yī)生去找我問問題，說，郝老師，在中國如果遇到一個(gè)人經(jīng)常不換衣服，不洗臉，不洗澡，你們也給他用大承氣湯嗎？我說你是在哪里看到的這種報(bào)道？他說我在《傷寒論》里看到的，我說我看看，我學(xué)《傷寒論》，我怎么沒有注意到這個(gè)問題呢？不換衣服，不洗澡，不講衛(wèi)生用大承氣湯，我要能夠找到這一條的話，那不就是對(duì)《傷寒論》的一個(gè)補(bǔ)充嗎。我還滿心歡地：韓國流行的《傷寒論》，可能有這么一條，拿來一看，是中文的《傷寒論》，他就指出了181條"不更衣"，我說這個(gè)不更衣是不大便的婉詞，我說中國人說話非常委婉，回避一些認(rèn)為粗俗的話，在臺(tái)灣小孩撒尿不叫撒尿，叫唱歌。
我在臺(tái)灣旅游的時(shí)候，那個(gè)導(dǎo)游小姐說，郝教授，前面有個(gè)歌廳，你去唱歌嗎？我說我不去唱歌，她說那我去。我很奇怪，作為一個(gè)導(dǎo)游你在這兒去唱什么歌呀？我就在后面跟著她，跟著她發(fā)現(xiàn)她進(jìn)了洗手間。
我說這怎么能是歌廳呢？然后我就回來?；貋碇?，我就大惑不解，問一個(gè)朋友，這個(gè)朋友哈哈大笑，他說現(xiàn)在的年輕人有許多新的詞匯，上廁所不是就要有聲音嗎，所以我們就叫唱歌，那是問你上不上廁所，你說你不唱歌。我說老年人聽得懂嗎？他說老年人不一定懂，我們現(xiàn)在年輕人唱歌不唱歌都是指的上不上廁所。
有一個(gè)媽媽帶一個(gè)小孩二、三歲，那個(gè)媽媽突然出差，就把這個(gè)小男孩放在他外婆家。然后這個(gè)小男孩就和他外公在一塊睡覺，睡了一會(huì)兒，這個(gè)小男孩說，外公外公，我要唱歌，他的外公說三更半夜的你喝什么歌呀。他外公不懂這個(gè)話，年輕人的話，他說我要唱，我不行，我要唱，我憋不住了，我要唱。要明白的話，知道他憋不住。他外公心想，這孩子對(duì)歌曲這么喜歡，半夜都憋不住要唱歌，他說你就唱吧。那外公我在哪里唱呀，你就在外公的耳邊唱吧。
我的朋友給我講了這個(gè)事情以后，有時(shí)候這些委婉的詞匯也容易造成誤會(huì)。
所以這個(gè)不更衣，我們韓國的醫(yī)生，他認(rèn)識(shí)中國字，他就認(rèn)為這個(gè)不更衣要用大承氣湯，這肯定是精神分裂證病人不換衣裳，不洗澡，不換衣服，不洗澡，不講衛(wèi)生，在中國你看要用大承氣湯來治療，所以我給他講了之后，他自己笑得都前仰后合。
"不更衣"是脾約證，"內(nèi)實(shí)"呢，那就是我們前面所說的胃家實(shí)，就指的陽明腑實(shí)證，大便難就是那個(gè)津虧便結(jié)證，需要用蜜煎方，需要用豬膽汁來灌腸的這一類的方子，這些都屬于陽明病。這個(gè)181條是說太陽病誤治以后，可以形成陽明病，形成陽明病以后，這三種情況可能出現(xiàn)，或者就是不大便，或者就是大便難，或者就是胃家實(shí)，這三種情況都可能出現(xiàn)。因此我在解釋179條的時(shí)候，我說陽明病有三種成因，不管哪一種成因形成的陽明病，都可能有三種結(jié)果，依據(jù)就是下面這一條，因?yàn)樘柌⌒皻鈧魅腙柮髦?，就可以有三種結(jié)果，這兩條一般了解，不用去背原文，知道就可以了。
185條，"本太陽，初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也，傷寒發(fā)熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。""本"就是原來，原來是一個(gè)太陽病，開始得病的時(shí)候用發(fā)汗的方法，我們發(fā)汗要求"遍身漐漐微似有汗者益佳"，而且要求能夠持續(xù)出一段時(shí)間的汗，那就是我曾經(jīng)引用的"可發(fā)汗病脈并治篇"所說的"凡發(fā)汗，欲令手足俱周，漐漐然，一時(shí)間許。"發(fā)汗的這種要求都能夠達(dá)到了，這叫汗出透了，這叫汗出徹底了，才能實(shí)現(xiàn)脈靜、身涼、汗出、熱退的這種效果。
汗出不徹，沒有按照這個(gè)要求去發(fā)汗，出了一點(diǎn)點(diǎn)汗，沒有出遍，沒有出透，或者出汗的時(shí)間太短，結(jié)果就導(dǎo)致邪氣留連不解，"因"就是"就"，就轉(zhuǎn)屬陽明。
什么叫轉(zhuǎn)屬？邪氣就完全傳入陽明，傳而已盡曰轉(zhuǎn)屬，所以邪氣就完全傳入陽明。
傳入陽明臨床表現(xiàn)是什么，下面就談這個(gè)問題。
傷寒是發(fā)熱無汗的，它可能伴有正氣抗邪于表，不能顧護(hù)于里而出現(xiàn)里氣上爭的嘔吐，不能食。一個(gè)外感病可能會(huì)出現(xiàn)這種情況，接著而反汗出濈濈然者，反而出現(xiàn)了汗出如流水連綿不斷，什么叫濈濈然？就是汗出連綿不斷的樣子就叫汗出濈濈然，反而出現(xiàn)了汗出如流水連綿不斷，由傷寒的無汗變成了汗出連綿不斷，而且仍然有發(fā)熱，這提示邪氣已經(jīng)完全轉(zhuǎn)屬陽明，因?yàn)殛柮鞑∈抢餆崂飳?shí)的證候。里熱逼迫津液外越，必然要有汗出，因此在《傷寒論》的原文里，有一句話叫做"陽明病，法多汗"。也就是說，陽明病理應(yīng)當(dāng)多汗。"法猶理也"，道理我們剛才說了。陽明是里熱里實(shí)證，里有熱里有實(shí)必然要逼迫津液外越，因此它理應(yīng)當(dāng)是多汗的，而且多汗的本身，也是機(jī)體散熱的一種表現(xiàn)方式。
所以一個(gè)傷寒發(fā)熱，由無汗轉(zhuǎn)成汗出如流水連綿不斷的話，我們就可以完全判斷這是轉(zhuǎn)屬陽明，這一條我們要掌握它這個(gè)辨證要點(diǎn)，由無汗變成了汗出如流水連綿不斷，這就是轉(zhuǎn)入陽明，這就是辯證要點(diǎn)。所以我們把"汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也"這句話，給它劃一條橫線標(biāo)志，這是我們應(yīng)當(dāng)會(huì)背的，它是在臨床上辨證的關(guān)鍵。
188條，"傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。"這里用了個(gè)轉(zhuǎn)系，轉(zhuǎn)屬和轉(zhuǎn)系是一樣還是不一樣？注家說法不一，有的說是一樣的，我說是不一樣的。傳而已盡曰轉(zhuǎn)屬，邪氣完全屬于陽明了；傳而未盡曰轉(zhuǎn)系，太陽邪氣并沒有完全傳入陽明，太陽還有表邪，但是陽明里熱已盛，這種情況把它叫做轉(zhuǎn)系。傷寒轉(zhuǎn)系陽明的臨床表現(xiàn)是什么，其人濈然微汗出，邪入陽明的話就會(huì)汗出不斷，但它不是汗出如流水而不斷，而是什么呢？汗出雖然不斷，但它是微汗出。為什么是微汗出？提示了表有邪氣，表氣不暢，汗出不斷是熱已經(jīng)入里，而這個(gè)汗出是微汗出，它提示了表氣不暢，表還有邪，所以這是轉(zhuǎn)系陽明的特征。這個(gè)條文也需要我們記住，雖然汗出不斷，但這個(gè)汗是小汗、是微汗，而不是陽明在一般情況下的那個(gè)汗出如流水連綿不斷。小汗、微汗提示了太陽表氣不暢，表還有邪，所以這才叫轉(zhuǎn)系陽明。
下面182條，陽明病脈證，"問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。"這條原文和第180條的提綱原文一樣、是一個(gè)非常重點(diǎn)的條文。我們本科班要求有100多條原文是要求背誦的，這就是在背誦的條文之一。陽明病的外證，指的是里熱里實(shí)，表現(xiàn)于外的臨床特征。"身熱"這是里熱盛的表現(xiàn)，陽明胃熱彌漫的白虎湯證和白虎加人參湯證，它的熱型是熱結(jié)在里，表里俱熱；調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證的熱型是蒸蒸發(fā)熱，就是里熱熾盛的樣子；大承氣湯適應(yīng)證的熱型是日晡所發(fā)潮熱，無論是里熱還是里實(shí)，都以身熱為主要特征。因此陽明的外證就以身熱為第一個(gè)癥狀，第二個(gè)癥狀汗自出。我們剛才在這里寫過，說"陽明病，法多汗"，是里熱里實(shí)逼迫津液外越的表現(xiàn)。
每一經(jīng)病都有它的一個(gè)癥狀特征，像少陽病它容易多嘔，喜嘔，善嘔，這是少陽病的特征。
陽明病它的特征就是多汗，所以外證的第二個(gè)癥狀就是汗自出，不惡寒反惡熱說明它不存在寒傷表陽的病理變化，它存在的是里熱盛，在里有熱邪所傷，內(nèi)有所傷必外有所惡，里熱盛，所以他就怕熱，所以身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱。這既是陽明熱證的外在的表現(xiàn)，也是陽明實(shí)證的外在的表現(xiàn)，把它作為陽明病的外證，這一條很重要，和"陽明之為病，胃家實(shí)是也"同樣具有提綱的價(jià)值。
下面我們看183條、184條。
"問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。"這個(gè)183條是緊接著上面的條說的，182條不是說"陽明病外證云何？"他說，"身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱。"隨后就問，"病有得之一日"，什么??？他接著182條說，那就指的陽明病。陽明病有的病人得病的第一天，你不是說不惡寒反惡熱嗎，可是得病的第一天他不發(fā)熱而惡寒者，這是怎么回事？張仲景仍然沒有正面回答這個(gè)問題，我在這里替他回答，就是陽明病得的第一天，是外來的風(fēng)寒邪氣傷了陽明經(jīng)表，陽氣還沒有來得及聚集起來抗邪，還沒有表現(xiàn)為發(fā)熱，陽氣被傷，溫煦失司，所以陽明經(jīng)表證的初期階段，和太陽經(jīng)表證的初期階段一樣，也是先見惡寒，所以不發(fā)熱而惡寒，也是先見惡寒。陽明經(jīng)表證的初期階段，是風(fēng)寒邪氣傷陽明經(jīng)脈的陽氣，最早的時(shí)候陽氣被傷，溫煦失司，惡寒先見，所以這里說不發(fā)熱而惡寒，這也是陽明病，但是這種陽明病，因?yàn)殛柮鞯年枤庵饕饔糜谌梭w內(nèi)部，它不在體表抗邪，所以邪氣只要一沾陽明經(jīng)的邊，它必然循經(jīng)入里化熱，一化熱就出現(xiàn)了但熱不寒的臨床表現(xiàn)，所以仲景接著回答"雖得之一日，惡寒將自罷。"你別看他開始有惡寒，但是第一天惡寒就會(huì)消失，"即自汗出而惡熱也"，邪氣就會(huì)循經(jīng)入里化熱，熱迫津液外越就出現(xiàn)了汗出，里熱盛就出現(xiàn)了惡熱，所以這是講的陽明經(jīng)表之證，和剛才我們講的陽明外證有不同的地方。陽明經(jīng)表的初期有惡寒，而外證所說的不惡寒反惡熱，是指的里熱里實(shí)表現(xiàn)于外的特征。
接著又問了，184條，"問曰：惡寒何故自罷？"陽明經(jīng)表受邪，沒有去治療，這個(gè)惡寒為什么就自己好了呢？"答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳，此為陽明病也。"首先說，經(jīng)表受寒，不用治療，惡寒一天就自己緩解了，就不惡寒而變成反惡熱了，說"此為陽明病也"。
這是陽明病的特征，陽明為什么會(huì)有這樣的特征？"陽明居中，主土也"，陽明在人體最內(nèi)部，它是居中的，它和廣博的大地是同類的性質(zhì)，主土也，大地上的事物，樹高千杖，葉落歸根，大地化育了萬紫千紅的生命世界，所有的生命死亡以后都和大地融化在一起，所以仲景正是以這樣的比喻來說"陽明居中，主土也"，它就和地球一樣"萬物所歸，無所復(fù)傳"。所有的事物在地球所化生，最后仍然和地球融合在一起，無所復(fù)傳，你說地球上的東西，能跑到其它星球上嗎，當(dāng)然我們現(xiàn)在人類有了火箭，可以跑到月球上，可以跑到其它地方，可是按照我們一般傳統(tǒng)的思維，地球上的生命最后終究要和地球化在一起，所以仲景那個(gè)時(shí)候就是說邪入陽明，它就不可能再傳其它經(jīng)，陽明經(jīng)表被寒邪所傷，這個(gè)寒邪就會(huì)迅速地入里，因?yàn)殛柮鞯年枤馑豢剐坝诒怼Ｋ蛔饔糜谌梭w內(nèi)部，所以只要一沾陽明經(jīng)的邊，邪氣就會(huì)迅速地入里，它不像太陽，太陽的陽氣是抗邪于表的，它有防御外邪的作用，所以太陽病表證階段，持續(xù)時(shí)間可以是7天，而陽明表證的階段非常非常短暫，這是和陽明的生理相關(guān)的。"萬物所歸，無所復(fù)傳"，所以"始雖惡寒"，開始可以見到怕冷，"二日自止"，你不用治療，到第二天它一傳里，在表沒有陽氣被寒邪所傷的病機(jī)了，所以就不惡寒了，說"此為陽明病也"，這正是陽明病的特征。
我們五版教材對(duì)陽明經(jīng)表的證候，在治療上的條文都沒有選擇，所以183和184條，我們都不作為一個(gè)重點(diǎn)條文來描述，但是大家知道，仲景已經(jīng)清醒的看到陽明有經(jīng)表證。
186條，"傷寒三日，陽明脈大。"外感病的第三天，如果邪氣是在陽明的話，它的特征是脈出現(xiàn)了大脈，大脈后世醫(yī)家把它解釋成洪大脈，這是由于里熱盛，鼓動(dòng)氣血，氣盛血涌的緣故，也就是我們前面曾經(jīng)多次提到的里熱盛，鼓動(dòng)氣血，氣盛血涌，血管擴(kuò)張，所以脈摸上去滑、大而數(shù)。
以上是張仲景為《傷寒論》中的陽明病篇所做的概說。
以上的條文重要的是"陽明之為病，胃家實(shí)是也"，"陽明病外證云何，答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也"，還有"傷寒三日，陽明脈大"，洪大脈或者說大脈是陽明病的主脈，這是我們必須掌握的條文。
下面我們看陽明病本證，原文221條，"陽明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。"這是什么證候，仲景直接點(diǎn)出了是"陽明病"。脈浮主熱，也就是我們前面多次提到的，主熱的那個(gè)浮脈，輕取即得，重按滑數(shù)有力。緊主邪氣盛。咽燥、口苦是陽明經(jīng)脈有熱邪上擾清竅的表現(xiàn)，咽喉和口都是清竅。腹?jié)M是陽明經(jīng)有熱。熱邪壅滯氣機(jī)的表現(xiàn)。喘是陽明之熱迫肺的表現(xiàn)。發(fā)熱汗出，發(fā)熱是陽明經(jīng)有熱，汗出是熱迫津液外越。不惡寒，反惡熱，正提示了陽明經(jīng)脈有熱而沒有寒傷陽氣的因素。身重是熱邪壅塞氣機(jī)。
我們?cè)诘?條曾經(jīng)談到"風(fēng)溫為病，脈陰陽俱緊，身重，多眠睡，鼻息必鼾。"那個(gè)身重就是熱邪壅塞經(jīng)脈的氣機(jī)，經(jīng)脈經(jīng)氣不暢，它就出現(xiàn)了身體沉重的這種反應(yīng)。"寒邪盛身身痛，寒邪輕則身癢，熱邪重則身重"，這是在《傷寒論》中辨身體的這種痛、癢、重的時(shí)候，三個(gè)辨證的基本依據(jù)，身疼痛的那是有寒，身上癢的那是寒邪輕，身上重的大都是熱邪壅塞氣機(jī)。
這樣一個(gè)陽明經(jīng)熱，看下面的治療，"若發(fā)汗則燥"，如果誤用辛溫發(fā)汗，那就會(huì)更傷津助熱，"心憒憒，反譫語"，傷津助熱，胃中燥，胃中燥熱循經(jīng)上擾心神，就可以出現(xiàn)心中煩亂，使心主語言的功能失常，就可以出現(xiàn)譫語，譫語就是說胡話，發(fā)高燒的時(shí)候說胡話。"若加溫針，必怵惕，煩燥不得眠"，如果誤用火針，就會(huì)傷心神，因?yàn)榛疳槺旧?，?duì)病人有一種威懾的力量，拿著燒的紅的針給病人扎，病人是很恐懼的，會(huì)傷心神，再加上用火針傷陰助熱，所以病人就出現(xiàn)了恐懼不安，同時(shí)陰虛火旺就出現(xiàn)了煩躁不得眠。
前面這一段我們一般了解就可以了。有人說這里的咽燥、口苦是少陽病，脈浮而緊是太陽病，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱是陽明病，說這個(gè)病的開始階段是三陽同病，可是張仲景沒有說三陽同病，他只是說陽明病。陽明病可以有脈浮、可以有咽燥、口苦。
一個(gè)口苦的病人，你怎么知道是胃熱還是膽熱，那你根據(jù)其它癥狀來看，他有胃熱的其它見證，那他就是胃熱；他有少陽膽熱的其它見證，那他就是少陽有火。
有時(shí)候我們也根據(jù)口苦發(fā)作的時(shí)間來判斷他是病在少陽還是病在陽明。比方說這個(gè)病人睡到后半夜，到黎明的時(shí)候口苦、口干特別明顯，這多半是肝膽有熱；如果是午休起來，口苦、口干特別明顯，我們中國人有午休的習(xí)慣，這常常是胃火。中午人們一般吃得比較多，吃完了馬上躺在那兒，午休起來之后嘴特別的干特別的苦，這常常是胃熱。
苦為火之味，凡是臟腑有熱都可以見到口苦，盡管膽火上炎口苦最多見，也最嚴(yán)重，但是我們?cè)谂R床上沒有辦法區(qū)別，你說這個(gè)人口苦至多少度是膽火，口苦到多少度是胃火，我們不能這么區(qū)別，所以我們一個(gè)是結(jié)合其它癥狀來判斷，一個(gè)是結(jié)合口苦發(fā)作的時(shí)間來判斷。
因此我覺得，仲景既然把上面的證候叫做陽明病，所以咽燥、口苦是陽明經(jīng)有熱，腹?jié)M而喘是陽明經(jīng)有熱而氣機(jī)不利，所以我們都把它看成是陽明經(jīng)熱，誤汗、誤用溫針都是不行了，最后"若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。"陽明熱在經(jīng)，里未成實(shí)，不能瀉下，結(jié)果瀉下以后就造成了一系列的證候的變化，第一個(gè)證候是導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷胸膈，無形邪熱蘊(yùn)郁心胸，留擾胸隔，就出現(xiàn)了虛煩證，它的臨床表現(xiàn)和用方是什么？
我們休息一會(huì)兒再講。
