最后一句話，"抵當(dāng)湯主之"。抵當(dāng)湯是是破血逐瘀的一張方子，"抵當(dāng)湯主之"這句話應(yīng)當(dāng)接在"下血乃愈"這句話后面。"而所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也"是補(bǔ)充解釋太陽蓄血證的成因的，之所以出現(xiàn)這樣的情況，"然"就是這樣，是因為太陽表邪隨經(jīng)入里化熱，為什么化熱，體內(nèi)陽氣盛。所以邪氣入里就隨著陽氣而轉(zhuǎn)化為熱。熱和瘀血結(jié)于膀胱，結(jié)于下焦，在《傷寒論》里既用膀胱這個詞，也說下焦這個詞，因此就造成了瘀熱互結(jié)的太陽蓄血證。治療的方法是破血逐瘀。因為這個證候是瘀熱互結(jié)，瘀血重而熱勢已經(jīng)收斂，所以以破血逐瘀為主，而不以瀉熱為主。用的是抵當(dāng)湯。抵當(dāng)湯這張方子，你看它的藥物組成，水蛭，熬；虻蟲去翅足，熬；熬是炒的意思。我們在前面講張仲景的生平的時候，談到了張仲景是河南南部人，是古代的楚國人，在這里用這個熬是楚地的方言，所以我們舉到了西漢的楊雄《方言》所說的一句話，"熬，火干也，凡以火而干五谷之類，自山而東齊楚以往謂之熬，關(guān)西隴冀以往謂之焙，秦晉之間或謂之炒"。因為這句話我們以前給大家寫過，所有我在這里一念就過去了。仲景是河南南部（也就是）古代楚國北部的人，所有他在寫他的書的時候，用了楚國的方言，這個熬就是炒，就是焙的意思。所以虻蟲炒一炒就把那個翅膀，就把那個腳炒糊了，當(dāng)然一下子就去掉了。你看看這個方子非常有意思，水蛭就是稻田里，水田里頭，那個最能夠吸血的螞蟥；過去下稻田都是光著腳丫，那個東西它的口那個地方有一個吸盤，吸到你的皮膚上，它癟癟的一個身子，從它的口腔里吐出一種溶血素，使你的血液不凝固，一會兒就把它的身子吸得圓圓的，鼓鼓的，你要想拔下來的時候千萬別這么拽，這么拽它會越拽越緊，你就拍，一拍它就掉下來了。所以水蛭是水生動物中最善于吸血的。第二個藥是虻蟲，虻蟲是飛的動物中最善于吸血的，虻蟲最善于叮牛馬，你看牛和馬厚的皮被它一叮，還能把血給吸走。所以我們?nèi)祟愒诼短煊斡緢鲇斡镜臅r候，特別怕這個東西。現(xiàn)在這個東西很少見了，過去我們到農(nóng)展館東邊，都是天然的大水坑，我們到那個地方游泳的時候，特別怕這個東西，這個東西一叮就是一個大包，比（其它）什么東西叮的大包都厲害，這是飛的昆蟲中最善于吸血的動物。桃仁是樹上結(jié)的果實中的種仁中，最善于活血化瘀的，而大黃這個藥是本草植物中，最善于破血逐瘀的。這四個藥，有"海軍"，"空軍"，大黃算"陸軍"，桃仁算空軍的陸戰(zhàn)隊，還是陸軍的空戰(zhàn)隊？這四個藥選自不同的生態(tài)環(huán)境，所以說它集活血化瘀藥之大成，真是立體作戰(zhàn)，八面包圍，海陸空協(xié)同作戰(zhàn)。我說這個話大家不要一笑了之。這一個藥的生態(tài)環(huán)境，和它的性味歸經(jīng)功效有密切關(guān)系，我們用藥，選活血化瘀藥如果都是選的同類的草木這類的活血化瘀藥，那他的力量很單薄，如果在不用的生態(tài)環(huán)境中，選擇活血化瘀藥，力量集合起來方方面面都照顧得到。所以這個組方思路，非常值得我們學(xué)習(xí)。一方水土養(yǎng)一方人，一方水土生一方藥材，西瓜在夏天天氣最熱的時候，在太陽的直射下它成熟了，陽光越強(qiáng)烈，今年的西瓜越甜，問瓜農(nóng)，如果今年老是陰雨連綿的，西瓜個兒也長，但是西瓜不甜。有一年我到西瓜地里去，我就站在西瓜秧子旁邊，站在大西瓜的旁邊，我說大西瓜啊，我到底體驗體驗?zāi)阍趺唇邮荜柟獾恼丈洌?/div>
我站了5分鐘，滿身都開始冒汗，那個瓜農(nóng)過來說："你要干什么??？"我說我要體驗體驗西瓜的生活，我要體驗它是怎樣在陽光的照射下鍛煉自己耐熱的能力的。這個瓜農(nóng)就笑了，說從來沒有遇見過這種人，要和大西瓜比比耐熱的能力。其實那時候我就想，大西瓜啊，你在陽光的直射下，練就了耐熱的能力，所以當(dāng)我們?nèi)梭w不能耐熱的時候，當(dāng)我們?nèi)梭w煩渴、口渴缺乏津液的時候，我們拿你來吃就能夠達(dá)到清熱解暑、生津止渴的效果。
可是在冬季的時候，我曾接診過幾個中學(xué)生，胃痛。我說你胃痛是怎么回事啊？他說前幾天有人送個西瓜，我爸爸媽媽都不吃，我想夏天我可以吃半個或一個西瓜，我就切開吃了兩條，沒想到吃了兩條以后就胃痛了。什么季節(jié)？三九天，外面下著大雪，吃了兩條西瓜胃痛了。我說你夏天吃不吃？他說夏天我吃飽了都沒事啊！我說就是時令，在這個時令大自然化育了西瓜，在這個時令吃對你的身體就有好處，反時令吃對身體就有傷害。少吃一點沒關(guān)系，吃多了就出毛病。
有一年，那還是我上大學(xué)的時候，老師們帶我們?nèi)ゲ伤帲虾颖笔∨d隆的那個山里，長城北邊去采藥，在向陽的坡上我發(fā)現(xiàn)太陽照射著石頭燙得不敢坐，那些植物大多是抗熱的，所以大部分是清熱藥；在背陰的山坡，背陰的山坡，山的上面，在早晨和傍晚還能夠看到太陽，大多是生長的是養(yǎng)陰的藥，我就好奇，這深山溝里到底會長什么東西??？我自己就一聲不吭地往山溝下，下到山溝里植物很少，偶爾有些蕨類植物，其它植物很少，我發(fā)現(xiàn)有的地方還有冰雪，夏天冰雪都沒化，可是就在冰雪沒有化的（地方的）旁邊有一些長著高高的，有一人高，比我還高一點的植物，一堆堆的植物，綠色的葉子，紫色的花朵，我從來沒見過這種東西，就拿一個小鎬刨啊刨，我發(fā)現(xiàn)它的根像小紅薯一樣，然后我就連根帶著枝葉抗到山頂，老師從大老遠(yuǎn)就看到了，你從哪挖的附子??？
我心里一激靈，原來附子長在這樣的地方，夏天都冰雪不化的地方，生長的卻是附子，它就經(jīng)年累月在這種寒冷的地方生長著，生活著，一代代的練就了自己耐寒的能力。所以當(dāng)我們?nèi)梭w不能夠耐寒的時候，我們拿自然界中這種耐寒的植物來吃。我們中藥說它是大辛大熱的，是溫陽散寒的，是止痛的。這就是大自然給我們?nèi)祟愄峁┑亩髻n，這就是大自然給我們?nèi)祟愄峁┑恼{(diào)整我們健康失調(diào)的天然的藥物。所以雪蓮花生長在海拔4000米以上，大家琢磨琢磨它什么性質(zhì)的？它的花是白色的，實際上它是熱性的，如果它不是熱性的話，在那里早就凍死了，不能生存，所以它是溫陽的。后來我看到一本藥物栽培的小冊子，說附子種在向陽的、溫暖的、肥沃的土地上，產(chǎn)量會高，那確實是，附子在艱苦的地方都可以活著，你把它種在肥沃的、溫暖的土地上，當(dāng)然產(chǎn)量會高了。
我就問藥物栽培的老農(nóng)，我說附子您種在這個地方，產(chǎn)量高不高？他說產(chǎn)量高。我說效果怎么樣？他說我從山里移到這兒，頭一年生長的東西，第一代生長的東西很好、不錯；然后用我自己生產(chǎn)的種子，種到第二代，也還湊合；用我自己的種子種到第三代的時候，我曾經(jīng)試過，前面所說的吃完了會上火，到了第三代的時候，我拿高壓鍋把它煮熟了，沾上白糖當(dāng)白薯吃，都快吃飽了，不上火。這時候我感到很吃驚。我們今天無論怎么精心的辯證，怎么精心的用藥，有時候你胸有成竹，覺得用完這個藥病就會好，結(jié)果病人再來的時候，沒有達(dá)到預(yù)期的療效，是我們辯證不好嗎？是我們用方不對嗎？后來我想到很可能是藥物的性質(zhì)，由于人工栽培沒有能夠模擬自然生態(tài)的那種環(huán)境，而使它的藥性發(fā)生了改變，藥效不如以前好了，所以中藥一定要講道地藥材，或說地道藥材。
韓國種人參，高麗參很有名，高麗參的力量確實不小，我在韓國的時候，就參觀過好多種人參的地，發(fā)現(xiàn)土壤的成分，一定要化驗，和山里生長人參的地方的土壤的成分、微量元素一致。光照要模擬自然環(huán)境下的這種光照。我們的東北也有人在種人參，我的一個學(xué)生他就大面積的種人參，有一年，他給我拿了小蘿卜一樣的人參，這么一大堆，我開始覺得這東西很厲害，我沒有氣虛，甚至有時候還偶爾有點高血壓，不敢吃它，我就拿根人參須嚼了嚼，沒事，沒反應(yīng)，也不是吃完人參覺得有精神，也不覺得上火，然后我就吃上小半枝，還沒反應(yīng)，嚼上一枝，還沒反應(yīng)，最后煮上兩枝吃完了還沒有反應(yīng)。我說他種的人參不知道多少代了，已經(jīng)接近小蘿卜了，那一大捆我吃完了，既沒有感到有補(bǔ)氣的效果，也沒有感到有上火的副作用。所以我們由這個方子聯(lián)想到中醫(yī)、中藥要想提高療效，把好藥材生產(chǎn)這個關(guān)多么的重要。
抵當(dāng)湯這張方子，是中醫(yī)方劑中破血逐瘀力量最強(qiáng)的，所以在臨床上，在一般情況下用的機(jī)會并不多，可是對頑固性的瘀血，我們用它有時候還能起到比較好的療效。
30年前，我跟著宋孝志老師抄方，有一個病人是從宣武醫(yī)院轉(zhuǎn)去的，她的臨床癥狀，是劇烈的頭痛伴有偏盲。宣武醫(yī)院當(dāng)時做腦血管造影，診斷為腦血管瘤壓迫了視神經(jīng)的通路，那個時候這個區(qū)域進(jìn)行手術(shù)，是很困難的。所以那個西醫(yī)大夫說，我們沒有更多的辦法，手術(shù)很具有危險性，要不干脆找中醫(yī)去試一試。我們中國的西醫(yī)大夫很好，當(dāng)他們沒有辦法的時候，就會推薦病人去找中醫(yī)大夫試試，那個病人呢當(dāng)然抱著一線希望，來找中醫(yī)大夫，到東直門找了我們宋老，宋老沉思良久，這個病人給我的印象很深，頭痛、眼睛睜不開、有偏盲，她感到很痛苦、很絕望，給我很深的印象，是個女同志，40歲左右。宋老沉思良久，開的是破血逐瘀的抵當(dāng)湯，只是不讓她做湯劑，而是選這幾個藥讓她做散劑，裝在膠囊里吃，一個膠囊裝0.3克左右，開始是讓她早一粒，晚一粒，吃吃看。如果大便還是一天一次，沒有一點稀軟的表現(xiàn)的話，再增加1粒，早1粒，午1粒，晚1粒，如果還不行的話，主要觀察大便，保持一天大便有1次比較稀軟的就行了。超過兩次就減量，1～2次就不要減量，就這個量，就讓她長期的吃，這個病人吃了一個月癥狀沒有改善，宋老說再接著吃；吃到兩個月的時候，頭痛減輕許多了，視野開始恢復(fù)；吃了三個月的時候，幾乎頭不痛了，她前后吃了半年，視野完全恢復(fù)，頭也不痛了。半年以后她去復(fù)診，因為癥狀全沒有了。我就覺得很奇怪，這個血管瘤難道能夠化掉嗎？我就勸她再作一次腦血管造影，大家知道那個時候沒有核磁共振，沒有CT，連B超都沒有，30年前那時候能夠診斷腦血管瘤的唯一方法就是腦血管造影，而腦血管造影又有一定危險性，有一定的痛苦，所以病人不愿意做。但是我總想看看這個病人癥狀為什么改善，腦血管瘤到底還有沒有。
所有有一天，我背著宋老，我不敢讓宋老聽見，說你必須去做檢查，沒準(zhǔn)這個瘤子跑到別的地方，更要害的地方，現(xiàn)在藏在那個地方，哪一天突然破裂出血的話，就可能有生命危險，所以必須做一個腦血管造影，證實一下，我說這東西是很難消掉的。她聽我這么一說，后來她告訴我，一晚上沒睡著覺，我后來想起來，我太年輕，不應(yīng)當(dāng)這么說。她第二天就到宣武醫(yī)院拍片子去了，拍完片子以后拿片子的時候，她和放射科拍片子的那個人說，你跟我對照一下，這兩個片子有什么不同？對照完以后醫(yī)生說，這個片子是你的吧？這個片子不是你的。她問這個片子怎么不是我的呢？他說這個片子上有腦血管瘤，這個沒有。她說這個片子就是我的，當(dāng)初檢查做報告的也是你，他說不可能，宣武醫(yī)院說不可能，原來有血管瘤，現(xiàn)在怎么沒有呢？所以那個人當(dāng)然對照起來前后差了半年，就是沒有了。他就問怎么治療的？她說我就是找一個中醫(yī)大夫，一直吃一種膠囊治好的，但是從那（時候）到現(xiàn)在，用抵當(dāng)湯做成散劑治療腦血管瘤有這么好的效果的我只遇到這么一例。后來我遇到類似的病人，也用過，也許是病人在堅持吃藥方面，有些困難，也許是現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)的提高，病人堅持了一段時間以后，覺得癥狀緩解的太慢，后來就做手術(shù)了，所以沒有像這個病人，能夠堅持用半年，而使腦血管瘤完全消失，所有的臨床表現(xiàn)都消失了，這個病人，我非常遺憾的是當(dāng)時一直記著她的名字，她的地址，后來幾次搬家，我就找不到這個資料了，這一直是個遺憾，如果我現(xiàn)在還能夠隨訪她，當(dāng)時她40歲的話，現(xiàn)在年過去了，她應(yīng)當(dāng)是70歲，到底她的遠(yuǎn)期療效怎么樣？很可惜，這個遠(yuǎn)期的隨訪資料找不到了。
太陽蓄血證，抵當(dāng)湯的適應(yīng)證，還有一條就是125條，我們現(xiàn)在再看一下，講義的70頁，"太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也，小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。"這是第125條，"太陽病身黃"，這個身黃，可以見于太陽蓄水，也可以見于太陽蓄血，太陽蓄血，血熱互結(jié)，阻滯氣機(jī)，而全身的氣機(jī)是靠肝膽來疏泄的，血熱互結(jié)，阻滯氣機(jī)以后，就反過來容易影響肝膽疏泄，肝膽疏泄失調(diào)就可能導(dǎo)致發(fā)黃，所以太陽蓄血可以發(fā)黃，太陽蓄水，也是同樣的道理，水邪內(nèi)蓄阻滯氣機(jī)，然后反過來影響肝膽的疏泄，肝膽疏泄不利，也會導(dǎo)致發(fā)黃，關(guān)于發(fā)黃的具體病機(jī)，我們在陽明病篇還會談到，在這里，或者是血熱互結(jié)阻遏氣機(jī)，或者是水邪內(nèi)留阻滯氣機(jī)，影響了肝膽的疏泄而導(dǎo)致發(fā)黃，血熱互結(jié)阻遏氣機(jī)，影響了肝膽的疏泄而導(dǎo)致發(fā)黃，叫做蓄血發(fā)黃；水邪內(nèi)留阻滯氣機(jī)，影響了肝膽的疏泄而導(dǎo)致發(fā)黃的，我們把它叫做叫蓄水發(fā)黃。所以這一條，太陽病身黃，是蓄水發(fā)黃呢，還是蓄血發(fā)黃呢？看看下面的癥狀。
這條"脈沉結(jié)"沉主病在里，這個結(jié)是脈結(jié)代，脈搏不齊，脈搏結(jié)代，這是有形瘀血阻滯的緣故，有形瘀血阻滯，脈搏不能夠接續(xù)的緣故，少腹硬，這個是瘀血存留下焦的表現(xiàn)，但是蓄水也可以有少腹苦里急，也可以有發(fā)黃，怎么鑒別是蓄水還是蓄血呢？看看小便，小便不利的，這就不是蓄血，小便自利的，再加上精神癥狀"其人如狂，血證諦也"，這就可以確切的診斷為蓄血了。所以判斷蓄水、蓄血的關(guān)鍵就看小便利還是不利，小便不利，小便少，有少腹硬，有脈沉結(jié)，有身黃，這是蓄水，小便正常，其人如狂，加個精神癥狀其人如狂，脈沉結(jié)，身黃，少腹硬，這就是蓄血，是蓄血的，你可以用抵當(dāng)湯來治療。所以在這一條特別強(qiáng)調(diào)了蓄水和蓄血的區(qū)別，存于小便利和小便不利。
下邊第126條，"傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。"這是瘀熱互結(jié)，瘀血雖然有，但是瘀血病勢非常和緩，僅僅見到少腹?jié)M，它沒說少腹急結(jié)，也沒說少腹硬滿，瘀熱互結(jié)，瘀血雖然有，但是，病勢和緩，僅見少腹?jié)M，熱邪重不重呢？熱邪也不重，僅是說有熱，有些熱象，這個熱象也許是見到一點舌紅，也許可以見到一點脈數(shù)，這就是有熱的表現(xiàn)，所以這是瘀熱互結(jié)，瘀雖有而病勢和緩，熱雖有而熱勢很輕微，在這種情況下就用抵當(dāng)丸來化瘀緩消。這是消法的代表方，用抵當(dāng)丸化瘀緩消。在這里也仍然和太陽蓄水證相鑒別，小便不利的這是有蓄水，如果小便利那就是蓄血，你就放心用抵當(dāng)丸來治療。
這樣的話，我們把太陽蓄血證的三個方證都談完了，我們簡單給太陽蓄水證做一個小結(jié)。
1、太陽蓄血證是瘀熱互結(jié)的證侯，太陽蓄血證是瘀熱互結(jié)于下焦的證候，太陽表邪循經(jīng)入里，和血結(jié)于下焦，于是就形成了太陽蓄血證。
如果血熱初結(jié)，熱是剛開始的意思，熱重勢急，熱邪重而且熱勢也比較急，瘀初成而較輕淺，瘀血剛剛形成，但瘀血比較輕淺。證見少腹急結(jié)，其人如狂，而表邪已解者，用桃核承氣湯，瀉熱化瘀。
2、若血熱瘀結(jié)，血和熱瘀結(jié)在一起，瘀成形而勢重，瘀血已經(jīng)成形了，瘀血的病勢也比較重；熱已斂，收斂的斂，而勢緩，熱邪已經(jīng)收斂了，熱勢比較和緩；熱和瘀血相結(jié)，瘀血已經(jīng)成形了，熱勢已經(jīng)收斂了，熱已斂而勢緩，熱勢比較和緩；證見，證侯見什么呢？少腹硬滿，證見少腹硬滿，如狂或發(fā)狂，或身黃，脈沉微，這個微是有形邪氣阻滯，脈氣不利的表現(xiàn)；或沉結(jié)，這個結(jié)也是有形邪氣阻滯，脈氣不利的表現(xiàn)，沉都是病在里，小便自利，這是鑒別診斷，用抵當(dāng)湯破血逐瘀。這是太陽蓄血證的第二個類型。
3、第三種情況，血熱互結(jié)，瘀成形而勢緩，熱雖有而勢微，熱勢比較微弱，證僅見，證侯僅見什么呢，有熱，少腹?jié)M，小便自利者，這又是和太陽蓄水證相鑒別，小便自利者，用抵當(dāng)丸化瘀緩消。
我們剛才提到的太陽蓄血證的最后一個方證，抵當(dāng)丸證的時候，條有一句話叫"不可余藥"嚴(yán)格地來說，"不可余藥"這句話既不合現(xiàn)代漢語的語法，也不合古代漢語的語法，但是作為醫(yī)圣的書上有了這么一句話，后人就要解釋它，有的人說，這種瘀熱互結(jié)，瘀熱都比較和緩的證候，不要用藥力有余（病輕藥重）的抵當(dāng)湯，而應(yīng)用抵當(dāng)丸化瘀緩消。
這是一種說法，另外一種說法呢？"不可余藥"是因為抵當(dāng)丸這張方子，上四味，搗分四丸，以水一升煮一丸，它是煮丸，然后取七合服之，它不去藥渣子，就是說吃抵當(dāng)丸的時候，你要連渣子一塊吃，不要把藥渣子剩下來，所以叫"不可余藥"。其實這兩種解釋都有些牽強(qiáng)，但是有注家的這兩種說法，我們把這兩種說法都介紹給大家。丸者緩也，抵當(dāng)丸有化瘀緩消的作用，所以吃完丸藥以后，（日卒）時當(dāng)下血，"（日卒）時"就是周時，比方說，頭一天早晨8點鐘吃的藥，第二天早晨8點鐘才大便瀉下一些污濁的東西，這叫對頭24小時，"若不下，更服"所以抵當(dāng)丸屬化瘀緩消作用和緩的一張方子，它治療瘀熱互結(jié)，瘀成形而勢緩，熱雖有而勢微的這種太陽蓄血證，這樣的話，我們把太陽蓄水盛和太陽蓄血證，這個太陽腑證就都談完了。
