史上最牛內(nèi)經(jīng)課（二）：藏象學(xué)說
作者：熊繼柏
熊繼柏，湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授，主講《內(nèi)經(jīng)》課，并主講過《難經(jīng)》、《金匱要略》、《溫病條辨》和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》。先后8次被湖南中醫(yī)藥大學(xué)評(píng)為優(yōu)秀教師、教學(xué)效果好的老師和學(xué)生最喜愛的老師，近幾年來更是赴北京、上海、廣州、深圳、香港等全國(guó)20多所中醫(yī)藥院校、醫(yī)院講學(xué)、會(huì)診，聽眾逾萬人，是一位真正的名師。
二、藏象學(xué)說
什么叫藏象學(xué)說？西醫(yī)講臟腑學(xué)，中醫(yī)不講臟腑，而講藏象。張景岳有一個(gè)解釋，什么叫藏象。藏象這個(gè)名詞啊，出于《素問·六節(jié)藏象論》：“藏象何如？”什么叫藏象呢？“藏居于內(nèi)，形見于外，故曰藏象”《類經(jīng)》）。這個(gè)“見”要念“現(xiàn)”，表現(xiàn)的現(xiàn)?！安鼐佑趦?nèi)”，是講人體臟腑在形體之內(nèi)，這是指解剖而言，就是西醫(yī)的解剖學(xué)知識(shí)。中醫(yī)有沒有解剖呢？有的?！鹅`樞·經(jīng)水篇》首先提到：“夫八尺之士……其死可解剖而視之”。腑臟的大小，六腑盛谷的多少，腸胃的大小長(zhǎng)短，臟腑的上下位置，臟腑的堅(jiān)脆，都有。這就是說，在我們《內(nèi)經(jīng)》里面，就已經(jīng)有解剖知識(shí)，只是沒有西醫(yī)解剖那么細(xì)微。中醫(yī)是講整體的，但是它也想到胃有多少的容量，大腸有多長(zhǎng)，小腸有多長(zhǎng)，大小腸怎么銜接?！峨y經(jīng)》不是還講了個(gè)“七沖門”嗎？唇為飛門，口為戶門，會(huì)厭為吸門等等，把人消化道的七個(gè)關(guān)礙都搞清楚了，不通過解剖它怎么知道？我們古人有解剖啊，王清任不是寫了個(gè)《醫(yī)林改錯(cuò)》嘛。他自己講他到處去看死人，要把這個(gè)臟腑的解剖給搞清楚。那就是說，在我們中醫(yī)的歷史上，確實(shí)有解剖，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有這樣的記載，這是一點(diǎn)不假的，這個(gè)解剖是什么呢？就是今天我們西醫(yī)所講的解剖。當(dāng)然沒有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖所講的那么細(xì)那么微，它只是講一個(gè)大概而已。這就是“藏居于內(nèi)”?！靶我娪谕狻?，形，形象，就是表現(xiàn)在外的。臟腑的功能表現(xiàn)在外，這叫“形見于外”。那么加起來就稱“藏象”，落腳點(diǎn)在“象”，而不是“藏”。這就是我們中醫(yī)學(xué)藏象學(xué)的特點(diǎn)。
中醫(yī)的藏象學(xué)，由此可見，講的是什么呢？講的是臟腑的功能。這一點(diǎn)特別重要，作為臨床的中醫(yī)，特別要注意這個(gè)藏象學(xué)。為什么？你連五臟六腑的功能都不能了如指掌，那么你在臨床上，你就無從辨證了。臨床上所出現(xiàn)的病變，往往就是功能失職。如果你熟悉藏象理論，你一眼就可以看出來這是哪個(gè)臟腑功能的失職。如果你不熟，那你就搞不懂啊。比如我們現(xiàn)在教室突然關(guān)燈啦，電燈熄啦，這是功能失職。誰的毛病呢？咱們都知道，電工班的毛病。那是你了解啦，如果你不了解，你就可能會(huì)跑到廚房里去找炊事員。這行不行呢？那你找錯(cuò)門了。中醫(yī)看病就是這樣，一定要了解五臟系統(tǒng)的功能，這個(gè)是至關(guān)緊要的。
我們學(xué)中醫(yī)，往往容易誤入歧途。在這個(gè)問題上，是個(gè)至關(guān)重要的地方。把中醫(yī)的藏象學(xué)看成是西醫(yī)的解剖學(xué)，這就錯(cuò)啦。問你是什么病呢？肝病。那去做個(gè)B超，看肝臟腫了沒有？肝臟萎縮了沒有？你去驗(yàn)個(gè)血，看你的轉(zhuǎn)氨酶有多高。這是西醫(yī)的檢驗(yàn)，也當(dāng)然重要。而我們當(dāng)中醫(yī)，如果局限在這一點(diǎn)上的話，就大錯(cuò)特錯(cuò)了。因?yàn)椋覀冎嗅t(yī)的肝還有大量的功能，比如肝藏血，如果調(diào)節(jié)血量的功能失常，這就是肝的病。所以，血壓高，與肝有關(guān)，女子的月經(jīng)不調(diào)也與肝有關(guān)。肝主氣機(jī)的疏泄，氣機(jī)不利，氣機(jī)郁滯，這是肝的毛病。臨床上有肝氣犯胃，肝氣乘脾，這也是屬肝的病變。肝主怒，有些人煩躁易怒，也與肝相關(guān)。肝與膽相表里，當(dāng)膽有毛病，反映到肝，肝有毛病，就反映到膽，這個(gè)也與肝相關(guān)。肝主筋，筋有病也是肝的病啊。肝主風(fēng)，與風(fēng)相通，風(fēng)者，動(dòng)也，“風(fēng)勝則動(dòng)”。抽搐、麻木、痙攣、半身不遂、振掉、搖擺，這個(gè)你找誰啊，首先找肝啊?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。這都是有理論的啊。我們臨床上就要根據(jù)這些東西去分析。剛才還有講肝開竅于目啊，還有肝的經(jīng)脈循行啊，肝經(jīng)循行在哪些部位，哪些部位的病變就是肝的病，要一目了然啊。基本路線你都不清楚，怎么行呢？你得跟交警似的，哪里出事故啦，你馬上就要知道在哪個(gè)地方，要很清楚啊。我們認(rèn)識(shí)人體的時(shí)候，也得跟交警一樣，把人體循行的經(jīng)絡(luò)路線要搞清楚。
藏府與經(jīng)絡(luò)是相聯(lián)系的，這個(gè)東西你如果不知道，一個(gè)臟它與哪個(gè)府相聯(lián)系，與哪些體表相聯(lián)系，與哪些官竅相聯(lián)系，與哪些經(jīng)脈相聯(lián)系，與自然界哪個(gè)時(shí)令相聯(lián)系，如果這些東西都不懂的話，你怎么當(dāng)中醫(yī)??？你就只能頭疼醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳。頭疼吧，給你開川芎、白芷、細(xì)辛、藁本，腿疼吧，給你開牛膝、木瓜，腰疼給你開杜仲、續(xù)斷，肚子疼吧，開厚樸、廣香、烏藥，就只能達(dá)到這個(gè)水平了。所以中醫(yī)的這個(gè)藏象學(xué)說是絕對(duì)要熟的。我們注重的是功能，而不是解剖。有的病人一來啊，提著一個(gè)袋子，什么東西??？CT、B超等一大包。其實(shí)中醫(yī)不是搞這個(gè)的。為什么呢，你不是講解剖的，你不是開刀的，你是要辨證論治的。例如腰椎間盤突出，片子上哪個(gè)部位突出看得清清楚楚，但你怎么治？第二個(gè)腰椎還是第三個(gè)腰椎突出，你難道用藥還有區(qū)別?。繘]有吧，是不是？這些檢查結(jié)果只是給了我們一個(gè)值得參考借鑒的信息，就是病人確實(shí)腰椎間盤突出，或者確實(shí)長(zhǎng)了腫瘤，或者確實(shí)在哪個(gè)部位有梗塞，這個(gè)告訴我們了。你知道這個(gè)大的病種了，但是，我們是要辨證的。我量血壓都不量，為什么？我就是量到你是高血壓，量到你是低血壓，又怎么樣呢？我沒有這樣的處方專治高血壓啊，我必須根據(jù)辨證開方啊，是不是？中醫(yī)就是要根據(jù)藏象的功能去辨證。所以這個(gè)藏象學(xué)說啊，對(duì)我們中醫(yī)來講，是至關(guān)重要的，尤其是臨床醫(yī)生，必須重視。
《內(nèi)經(jīng)》里面關(guān)于藏象的知識(shí)，講得很具體。比如《素問·六節(jié)藏象論》里面講：“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈……通于夏氣?！蔽揖椭v這一條，看看古人是怎么認(rèn)識(shí)的。心，是生命的根本，因?yàn)樾恼?，君主之官。十二藏府，以心為主，為什么呢？心主神明，是我們的首腦機(jī)關(guān)。我們現(xiàn)在有人講，神明不是心主的，是腦主的。殊不知我們中醫(yī)是以五臟為系統(tǒng)的，這是一個(gè)理論體系，它絕不是講解剖。腦由哪兒主??？腦的神明是由心主的。腦所藏的髓是由腎主的。它是由五臟分工的，你為什么還要講腦呢？這不就無形之中變成了西醫(yī)的解剖學(xué)嗎？所以我們不要犯這樣的錯(cuò)誤。不然的話，我問你啊，吳鞠通的清宮湯，他清哪個(gè)地方的啊？這是治昏迷的，治熱入心包的方?，F(xiàn)在你要改，那就要改成清腦湯了，熱入心包就要講熱入腦包了，是不是？肯定不行。我們中醫(yī)不能這么講。中醫(yī)的理論系統(tǒng)是五臟系統(tǒng)，這是以五臟為核心來認(rèn)識(shí)的。它幾千以來已經(jīng)形成一個(gè)理論系統(tǒng)，我們不能隨便亂改。我們要先把古人的東西搞明白，在沒明白之前，最好不要亂改。
這一段你看看，里面講了它的榮華在面，它的充養(yǎng)在血脈，而且通于夏氣等等。五臟都是這么講的，就把人體整個(gè)形成一個(gè)系統(tǒng)。前后連貫，這樣就形成一個(gè)理論系統(tǒng)了。后面幾段我就不講了啊。
《素問·靈蘭秘典論》里面把人體的十二臟腑劃分為十二官，把整個(gè)人比喻成一個(gè)國(guó)家，這是一種形象的描述。這個(gè)國(guó)家的統(tǒng)治集團(tuán)就是五臟六腑。五臟六腑既統(tǒng)一又分工，它有嚴(yán)密的組織。心者，是“君主之官”，為什么是君主呢？主神明。肺者，是“相傅之官”，為什么？因?yàn)樗髦喂?jié)，就是治理、調(diào)節(jié)，整個(gè)國(guó)家的治理調(diào)節(jié)歸它負(fù)責(zé)。肝，主謀慮。膽，主決斷。膻中，主情志表現(xiàn)，誰的情志表現(xiàn)呢？心臟的情志表現(xiàn)。脾，倉廩之官，管糧倉的，管消化的。大腸，是傳導(dǎo)糟粕的。小腸，是化物的。腎，是藏精的。三焦，主水道。膀胱，藏津液，而且還主排泄，氣化等等。這是講它們主要的功能。這個(gè)十二官，就把我們?nèi)梭w的主要功能歸屬到十二臟腑，這就形成了一個(gè)完整的系統(tǒng)，各個(gè)方面都有人管，所以哪個(gè)方面出故障就要找哪個(gè)系統(tǒng)。
《素問·五藏別論》還把五臟六腑做了一個(gè)總體的分工。五藏和六腑一個(gè)是藏精氣的，一個(gè)是藏水谷的，一個(gè)叫“滿而不實(shí)”，一個(gè)叫“實(shí)而不滿”。滿者，精氣盈滿；實(shí)者，水谷充實(shí)。這兩個(gè)字要搞清楚啊。五藏，是藏精氣的，精氣盈滿而不能被水谷所充實(shí)，這就叫“滿而不實(shí)”。六腑，是傳導(dǎo)水谷的，水谷能充實(shí)其中，但是它不能受精氣的盈滿，它不藏精氣，叫“實(shí)而不滿”。這就是兩者在大體上的分工?！鹅`樞·本藏》又進(jìn)一步講了這個(gè)問題，但是它加了個(gè)內(nèi)容，“五藏者，所以藏精神血?dú)饣昶钦咭病?。我們推敲這幾個(gè)字眼。精，精微物質(zhì)，這是剛才前面講的“五臟者，藏精氣而不瀉”。神，神明活動(dòng)?；昶?，也是神明活動(dòng)。這就進(jìn)一步具體了，那就是說五臟不僅藏精氣，而且又藏神。因此我們《內(nèi)經(jīng)》里面有“五神臟”的說法?！鹅`樞·本神》：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒；脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意；心藏脈，脈舍神；肺藏氣，氣舍魄；腎藏精，精舍志?！边@一段就反映了五臟藏精又藏神，而且藏精藏神還有虛實(shí)的證候表現(xiàn)。人的精是由五臟所藏，人的神是由五臟所主，所以臨床上有很多神志方面的病變，我們要根據(jù)病變不同的表現(xiàn)，推敲到五臟。
《內(nèi)經(jīng)》里面，關(guān)于藏象學(xué)重點(diǎn)就是講生理，然后反證到病理。所以我們認(rèn)識(shí)《內(nèi)經(jīng)》里面的藏象學(xué)，就是認(rèn)識(shí)五臟的生理和它的病理。這是第二個(gè)學(xué)說。
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