編者按
剖宮產(chǎn)讓我們曾經(jīng)種下的因，承受今日結(jié)成的果：
人工流產(chǎn)是指采用手術(shù)、藥物或兩者結(jié)合的人工方法終止妊娠。臨床上主要應(yīng)用于：1.因避孕失敗等所致的非意愿妊娠的終止，作為避孕失敗的一種補救措施。2.因醫(yī)學(xué)原因不宜繼續(xù)妊娠，例如：合并或并發(fā)某種疾?。òㄟz傳性疾病等），圍產(chǎn)保健、產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷提示胎兒發(fā)育異常（包括胎兒畸形）等妊娠的終止，作為治療性流產(chǎn)方法。全球范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率正在增加。近來，隨之術(shù)后再孕而引發(fā)的主要并發(fā)癥的增加顯而易見，嚴(yán)重的病例包括：子宮破裂、前置胎盤粘連、產(chǎn)后子宮切除和瘢痕妊娠。可以導(dǎo)致母親嚴(yán)重的病癥，甚至死亡。
我們國家在過去的一段時間里做了很多剖宮產(chǎn)，以前兩次剖宮產(chǎn)史病例很少見，現(xiàn)在三、四次剖宮產(chǎn)史的大有人在。第一胎實施剖宮產(chǎn)術(shù)后，再次妊娠，基本上無一意外的要選擇再次剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩，雖然現(xiàn)在逐步推廣VBAC，但是高剖宮產(chǎn)率所帶來的困擾逐步顯現(xiàn)出來。根據(jù)世界衛(wèi)生組織建議，合理的生育間隔應(yīng)該是2年以上，對于有剖宮產(chǎn)史的人，不僅僅是注意2年期限的問題，還需要關(guān)注既往行剖宮產(chǎn)的原因，比如：有些人是因為先兆子宮破裂或子宮破裂行剖宮產(chǎn)。由于我國提供了基本完善和可及的計劃生育服務(wù)，既往絕大多數(shù)非意愿妊娠的選擇在早孕期終止。隨著“二孩政策”的實施，35歲以上孕婦比例的增加，涉及的不良妊娠結(jié)局終止相應(yīng)增加，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕的比例進一步增加了早中孕期治療性人工流產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險，需要引起臨床高度重視。也使我們的技術(shù)服務(wù)面臨新的挑戰(zhàn)。所以，在本次會議里提出《剖宮產(chǎn)后再孕的中期妊娠終止》希望大家予以關(guān)注和交流，我覺得是很好的一件事情。
瘢痕妊娠，胚胎與子宮切口的狹路相逢 ：
中期引產(chǎn)本身嚴(yán)重的并發(fā)癥不是很多，但由于臨床表征不典型，容易被忽略，一旦發(fā)生，后果相對嚴(yán)重，甚至有可能影響到今后的再生育。剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕，與一般中期引產(chǎn)不同之處就是子宮上有瘢痕。那就需要關(guān)注上次剖宮產(chǎn)的原因，術(shù)后瘢痕愈合是否順利，目前的瘢痕狀態(tài)是否會對本次手術(shù)操作等造成影響等問題。另外，還有一個非常重要的問題就是要關(guān)注胚胎著床在什么地方？如果著床在宮底、前壁或后壁上段，對比非瘢痕子宮引產(chǎn)，除子宮破裂、出血幾率會有所增加，其它無明顯特異性。但一旦胚胎著床位置較低，接近或著床在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，哪怕只是邊緣或部分著床，也會同典型的瘢痕妊娠一樣存在胎盤植入，都有可能引起兇險性并發(fā)癥發(fā)生，導(dǎo)致引產(chǎn)過程中不可抑制的大出血，甚至子宮切除，這些都是我們在剖宮術(shù)后孕中期引產(chǎn)過程中隨時可能遇到的問題。
目前通過婦幼保健管理和技術(shù)培訓(xùn)，提高專業(yè)醫(yī)生的認(rèn)知，要知道它風(fēng)險度在哪。比如：我們有些醫(yī)生對于胚胎完全著床在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位的病例非常明了，但涉及邊緣性接觸，不典型的部分著床，包括胎盤著床在后壁下段的‘胎盤低置狀態(tài)’病例常常被忽略了，所以在臨床中經(jīng)常會碰到嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。醫(yī)生對于典型的能夠認(rèn)知，對不典型的而不知，在臨床中缺少警惕性，臨床的技術(shù)服務(wù)帶來的困難點就在于此。
“凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢”，充分準(zhǔn)備預(yù)案必不可少：
我覺得大家需要對高危，特別是高風(fēng)險病例提高警惕，充分詢問病史，重視超聲波診斷，一定要注意抓輔助檢查給我們提示的警示信息，全面評估，合理制定終止妊娠的方案，盡可能降低在引產(chǎn)過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險尤其是兇險性并發(fā)癥的發(fā)生幾率。一旦發(fā)生，也要盡可能把危害程度降到最低，這是我們現(xiàn)在需要努力提高的。在妊娠早期，對于已經(jīng)明確剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠尤其是內(nèi)生型甚至伴有外凸的病例，建議大家盡早期終止妊娠，醫(yī)生與孕婦‘同命相連’，如果妊娠早期沒有選擇適宜的處置，就會把麻煩遺留到妊娠中期，導(dǎo)致處置難度提高和并發(fā)癥發(fā)生幾率和嚴(yán)重程度的增加。伴有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的中期引產(chǎn)，有幾個需要關(guān)注的基本點：剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位的狀態(tài)（宮壁厚度、連續(xù)性、血流等），胎盤的位置以及與瘢痕的關(guān)聯(lián)性。例如：
1.如果胎囊著床或胎盤位于子宮前壁，覆蓋在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位（晚期妊娠時稱之兇險性前置胎盤），當(dāng)超聲影像學(xué)檢查提示局部伴有血流的狀況下，常常提示存在胎盤植入的可能，很難經(jīng)陰道短時間完成手術(shù)操作，這種狀況下建議直接選擇剖宮取胎術(shù)。
2.如果胎囊著床或胎盤下緣只是接近剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，超聲影像學(xué)檢查提示該部位無異常血流信號，而剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位宮壁形態(tài)尚好，做好止血等應(yīng)急預(yù)案，例如介入、大號球囊或?qū)m腔填紗等，包括腹部手術(shù)準(zhǔn)備，可以試行藥物流產(chǎn)，待胚胎排出后超聲引導(dǎo)下實施清宮術(shù)。
3.如果胎盤位于在子宮后壁下段，一定要注意的是：它會不會隨著月份的增加，胎盤會從后壁部分翻卷到子宮下段側(cè)壁，甚至‘觸角’伸延到到剖宮產(chǎn)切口瘢痕兩個端點，發(fā)生局部的植入，形成部分性剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠。此時你要注意局部有否血流信號及血流狀態(tài)，要提示超聲醫(yī)生在進行檢查時，給予關(guān)注。盡管不典型的CSP以及是否合并胎盤植入很難把握，我們要做的是盡可能多的了解方方面面的信息，抓住蛛絲馬跡，進行綜合評估其風(fēng)險點以及風(fēng)險發(fā)生的程度。如果局部有血流，明確胎盤組織已經(jīng)侵蝕宮壁，無論深淺，需要警惕胎盤植入，因為胎盤植入就會給終止妊娠手術(shù)造成很大的困擾，很難在短時間內(nèi)順利結(jié)束操作。
4.如果胚囊或胎盤下緣在剖宮產(chǎn)切口邊緣，沒有血流，應(yīng)用常規(guī)引產(chǎn)方法，一定要密切的觀察它的局部瘢痕變化情況，比如在短時間內(nèi)就瘢痕擴張，變得很寬，注意是否有新的子宮破裂。
5.如果引產(chǎn)之前就發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕局部僅存漿膜層，胎盤著床的位置又比較低，子宮收縮給局部壓力就會很大，從力學(xué)的角度來講，局部的壓力增大破裂的機率就更高了。采用雷穿術(shù)或藥物引產(chǎn)，要慎重，即便是需要用這些方法，須極其嚴(yán)密的觀察，并做好應(yīng)急預(yù)案。
事后諸葛亮，也未嘗不是件好事：
實際上針對剖宮產(chǎn)史后后再孕，需要在一般引產(chǎn)的基礎(chǔ)上，更加密切的觀察臨床上病人的表征變化。我們經(jīng)常聽說“事后諸葛亮”這句話，其實“事后諸葛亮”也沒什么不好，關(guān)鍵的問題是你能夠在事情發(fā)生以后，善于積累經(jīng)驗，把事件過程分析明白，總結(jié)提高，防止下次再次發(fā)生，這是關(guān)鍵。很多的并發(fā)癥發(fā)生以后，你會發(fā)現(xiàn)，我們臨床觀察時一些不典型的表征沒有被我們注意到。事實上，一些并發(fā)癥，我們是可以在早期控制的，有的可能已經(jīng)發(fā)生了，但我們還沒有意識到，因此發(fā)展下去就會變得更嚴(yán)重。做為臨床醫(yī)生，要努力做到眼勤、嘴勤、手勤、腳勤，其實你密切觀察病人病情變化的同時，也是不斷自我積累經(jīng)驗過程。
【專家介紹】
李堅，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。曾榮獲國家人口和計生委頒發(fā)的“全國人口和計劃生育科技工作先進個人”獎。
專業(yè)領(lǐng)域：婦產(chǎn)科、計劃生育。
工作單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)系系主任。
現(xiàn)任：醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會常委及第八屆委員會前任主任委員，北京醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會主任委員，北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)婦產(chǎn)科專科委員會主任委員，北京醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科專業(yè)專家委員會副會長，北京市健康促進工作委員會北京健康科普專家，國家食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)審評和咨詢專家，國家衛(wèi)計委避孕藥具政府采購管理中心評審專家，總后衛(wèi)生部軍隊后勤科技裝備評價專家，全國婦聯(lián)第十一屆執(zhí)委會執(zhí)委。
主持：國家自然科學(xué)基金面上項目和北京市自然科學(xué)基金項目等多項研究課題。擔(dān)任歐盟國際合作第七框架INPAC項目第5工作包（wp5）-中國醫(yī)療機構(gòu)干預(yù)性研究部分的首席專家。
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