剖宮產(chǎn)和子宮肌瘤剝除等術(shù)后的瘢痕子宮再次妊娠可以帶來嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥,降低瘢痕子宮再次妊娠的風(fēng)險需要認(rèn)真進(jìn)行孕前的咨詢與評估,孕期加強(qiáng)管理,重視產(chǎn)前診斷,及時發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥,同時選擇合適的分娩方式和分娩時機(jī),獲得安全的再次妊娠
近十年來我國剖宮產(chǎn)率迅速上升,剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠較完整子宮者常常會帶來更嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥,如前置胎盤、胎盤粘連植入、產(chǎn)前產(chǎn)后出血/輸血、子宮破裂甚至孕產(chǎn)婦死亡,術(shù)后粘連也增加了再次手術(shù)時膀胱、輸尿管和直腸等器官損傷的風(fēng)險,同時自然流產(chǎn)、子宮切口部位妊娠、小于胎齡兒、早產(chǎn)及死產(chǎn)的發(fā)生率均顯著高于初次陰道分娩的婦女[1-2]。如何降低孕期風(fēng)險,獲得安全的再次妊娠,需要孕婦和醫(yī)生的共同努力。本文從瘢痕子宮的孕前咨詢與評估、孕期管理及終止妊娠等方面闡述瘢痕子宮再生育風(fēng)險的對策。
對于有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除手術(shù)史的婦女計劃再次妊娠前應(yīng)該進(jìn)行一次孕前檢查。首先對于有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的婦女應(yīng)該了解其剖宮產(chǎn)的次數(shù),前次剖宮產(chǎn)距離現(xiàn)在的間隔時間,手術(shù)指征,剖宮產(chǎn)時的相關(guān)情況如分娩孕周、是否臨產(chǎn)、是否胎膜早破、古典式還是子宮下段剖宮產(chǎn)、是否有前置胎盤或胎盤粘連植入,術(shù)后有無發(fā)熱,惡露持續(xù)的時間,切口愈合情況,術(shù)后月經(jīng)是否正常等。同時還應(yīng)該了解有無不良孕產(chǎn)史,如異位妊娠宮角切除手術(shù)史、子宮破裂修補(bǔ)手術(shù)史等。一項對前置胎盤與胎盤植入危險因素的多中心隊列研究顯示: 隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加,前置胎盤和胎盤植入的發(fā)生率均顯著增加[3]。
對于子宮肌瘤剔除術(shù)后的備孕婦女,需要了解子宮肌瘤剔除術(shù)到現(xiàn)在的間隔時間,手術(shù)中的情況包括手術(shù)方式( 開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)或腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)、經(jīng)陰道剔除術(shù)) 、肌瘤的大小和剔除的數(shù)量、肌瘤的病理類型( 漿膜下、肌壁間或黏膜下) 、肌瘤的部位( 前壁或后壁、宮體或?qū)m頸、闊韌帶) 、瘤腔閉合的情況( 縫合或電凝止血、剔除部位解剖結(jié)構(gòu)是否對合、瘤腔是否完全閉合) ,手術(shù)醫(yī)生鏡下縫合技巧以及術(shù)后是否發(fā)熱等。
有臨床研究比較子宮肌瘤剔除術(shù)、古典式剖宮產(chǎn)術(shù)及子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)再次妊娠其子宮破裂發(fā)生率分別為0%、0. 88%及0. 41%,胎盤植入發(fā)生率分別為0%、0. 88%及0. 19%,兇險性前置胎盤發(fā)生率分別為0%、11. 1%及13. 6%,這一研究顯示子宮肌瘤剔除術(shù)并不增加子宮破裂和胎盤植入的風(fēng)險[4]。
計劃妊娠前,應(yīng)通過成像技術(shù)常規(guī)評估瘢痕愈合的情況,了解瘢痕是否連續(xù)完整,是否有局部缺損( 子宮憩室) ,缺損的大小,缺損處殘余肌層的厚度,缺損處子宮漿膜層是否平整連續(xù)等。一項薈萃分析對前次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)的婦女通過子宮造影、子宮超聲顯像術(shù)( Sonohysterography,SHG)或經(jīng)陰道超聲( transvaginal ultrasonography,TVU) 對可疑瘢痕缺損的檢出率分別為58%、59% 和33%,大的瘢痕缺損較之沒有缺損或小缺損者子宮破裂或瘢痕裂開的風(fēng)險高( OR 26. 05)[5]。另一方面,瘢痕子宮妊娠間隔的時間與再次妊娠子宮破裂相關(guān),因此應(yīng)掌握好再次妊娠的時機(jī)。剖宮產(chǎn)術(shù)后2 ~ 3 年子宮切口瘢痕肌肉化程度達(dá)到最佳狀態(tài),因此應(yīng)安全避孕至少2 年; 子宮肌瘤剔除術(shù)若術(shù)中進(jìn)入子宮腔者也應(yīng)避孕2 年,漿膜下子宮肌瘤剔除術(shù)后6 個月受孕是安全的,但是對于人工流產(chǎn)術(shù)中子宮穿孔者則應(yīng)避孕至少半年。
2.1 妊娠早期
當(dāng)妊娠組織種植在剖宮產(chǎn)的瘢痕上時即為瘢痕妊娠,目前對于其管理和治療尚未達(dá)成共識。隨著剖宮產(chǎn)率的上升其發(fā)生率明顯增加,帶來潛在的巨大風(fēng)險。早期診斷是關(guān)鍵性的,前次剖宮產(chǎn)的婦女一旦停經(jīng),應(yīng)立即到醫(yī)院就診,診斷延遲將帶來致命的并發(fā)癥和大量的出血。瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,強(qiáng)烈推薦采用高分辨率的經(jīng)陰道超聲作為首選的診斷方法。但當(dāng)準(zhǔn)備治療或干預(yù)前超聲診斷不明確時,磁共振成像( magnetic resonanceimaging ,MRI) 則很有價值。通過超聲早期診斷并超聲引導(dǎo)下治療有助于保留子宮及生育功能[6]。
瘢痕妊娠一經(jīng)診斷,立即終止。如果剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在早孕期給予期待治療,最有可能演變?yōu)橹踩胄蕴ケP,由于產(chǎn)后出血和嚴(yán)重的母親并發(fā)癥可導(dǎo)致圍產(chǎn)期子宮切除[7]。瘢痕妊娠可以通過藥物和手術(shù)終止,包括甲氨喋呤( Methotrexate,MTX) 、孕囊局部注射、超聲或腹腔鏡監(jiān)視下刮宮、腹腔鏡下病灶切除等。近來直接通過宮腔鏡雙極電切手術(shù)獲得成功,保留了患者的生育功能,手術(shù)安全,恢復(fù)快[8]。
2.2 妊娠中晚期
前次剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再妊娠,其前置胎盤和胎盤植入的風(fēng)險均很高。對于剖宮產(chǎn)后的瘢痕子宮再妊娠,孕中晚期可能出現(xiàn)無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式,中央性前置胎盤常常產(chǎn)前出血早、出血量多,中央性前置胎盤患者孕晚期若無異常陰道出血應(yīng)警惕完全性胎盤植入。瘢痕子宮的前置胎盤常常種植在子宮瘢痕部位,也稱為兇險性前置胎盤。兇險性前置胎盤的胎盤植入發(fā)生率高,易出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)后出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血( disseminated intravascular coagulation,DIC) ,子宮切除率高,盡量做到產(chǎn)前診斷。許多研究發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮妊娠前置胎盤發(fā)生率較正常妊娠增加5 倍,其中38. 2%并發(fā)胎盤植入,2次或以上剖宮產(chǎn)后發(fā)生的比例更高達(dá)59. 2%,產(chǎn)后出血率達(dá)90%,圍生期子宮切除率高達(dá)66%[9]。
目前尚無準(zhǔn)確預(yù)測前置胎盤和胎盤植入的標(biāo)準(zhǔn)方法,多采用影像學(xué)的方法來輔助診斷。加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會( society of obstetricians andgynecologists of canada,SOGC) 建議使用經(jīng)陰道超聲檢測胎盤位置,以預(yù)測妊娠晚期前置胎盤和胎盤植入。英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會( royal medical doctorassociation,RCOG) 建議孕20 周常規(guī)超聲篩查時應(yīng)該明確胎盤位置,并且也指出經(jīng)陰道超聲檢查是安全的,準(zhǔn)確性更高。孕20 周時如果胎盤位置不正常應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)隨訪,對于前置胎盤患者應(yīng)注意識別胎盤植入征象。MRI 對胎盤的定位,與經(jīng)陰道超聲相比較無明顯優(yōu)勢,但是在有條件的醫(yī)院,當(dāng)懷疑存在胎盤植入時,MRI 檢查對診斷有很大的幫助,能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況,可提供準(zhǔn)確的局部解剖層次,指導(dǎo)手術(shù)路徑[10-13]。一項研究比較了彩色多普勒和MRI 診斷瘢痕子宮并發(fā)胎盤植入的準(zhǔn)確性,結(jié)果顯示彩色多普勒對診斷植入性胎盤的敏感性90%,準(zhǔn)確性78%,特異性70%,MRI 的敏感性90%,準(zhǔn)確性82%,特異性77%[14]。
穿透性胎盤植入浸潤膀胱是一個罕見的產(chǎn)科并發(fā)癥,當(dāng)瘢痕子宮的孕婦超聲檢查發(fā)現(xiàn)前置胎盤時,若出現(xiàn)血尿、疼痛性產(chǎn)前出血和下尿路癥狀,應(yīng)高度懷疑穿透性胎盤植入浸潤膀胱,通過彩色多普勒超聲和MRI 檢查發(fā)現(xiàn)胎盤后間隙消失,子宮肌壁厚度< 1 mm,膀胱- 子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多不規(guī)則血管,胎盤后血流異常,膀胱后壁與子宮前壁分界不清,膀胱連續(xù)性中斷。這些孕婦在術(shù)前應(yīng)做膀胱鏡檢查,可以發(fā)現(xiàn)受累膀胱壁黏膜充血,血管怒張; 可以觀測胎盤侵蝕膀胱的部位、范圍和程度,為剖宮產(chǎn)或手術(shù)治療提供依據(jù); 還可以同時雙側(cè)逆行插管以保護(hù)輸尿管[15-16]。
瘢痕子宮再次妊娠應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的孕期檢查,出現(xiàn)急腹癥首先排除子宮破裂的可能性。孕晚期定期超聲監(jiān)測子宮下段肌層的變化,若無胎盤種植異?;蚱渌喜Y及并發(fā)癥,于孕38 周后住院。合并前置胎盤并植入,應(yīng)對患者告知孕期注意事項和可能風(fēng)險,在家保胎應(yīng)全天有一成人陪同,一旦出血、腹痛或?qū)m縮立即住院,若無異常也應(yīng)于32 ~ 34 周住院待產(chǎn)。
2.3 期待治療
前置胎盤或伴植入,在母兒安全的前提下,妊娠< 36 周,陰道出血不多,無嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥,無胎兒窘迫時,僅需要嚴(yán)密觀察。有早產(chǎn)傾向的患者使用宮縮抑制劑; 糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟; 酌情使用抗生素預(yù)防感染; 改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血; 監(jiān)測胎兒生長發(fā)育狀況、努力延長孕周,增加新生兒出生體質(zhì)量; 同時將孕婦轉(zhuǎn)診到有搶救能力的醫(yī)療中心[12]。
3.1 分娩方式的選擇
剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式包括再次剖宮產(chǎn)( plnedrepetcesrendelivery,PRCD) 及陰道分娩( vaginal birth after cesarean,VBAC) 兩種方式。PRCD 可以降低某些母嬰并發(fā)癥如子宮破裂及新生兒缺血缺氧性腦病的風(fēng)險,一定程度降低新生兒死亡率,但術(shù)后疼痛增加,術(shù)后出血、產(chǎn)褥期感染、子宮內(nèi)膜異位癥、手術(shù)損傷及盆腔粘連等發(fā)生率高,同時再次妊娠時增加了前置胎盤和胎盤植入的風(fēng)險。而VBAC 有很大的優(yōu)勢,但是陰道試產(chǎn)有其局限性,萬一試產(chǎn)失敗,子宮不全破裂和子宮破裂的風(fēng)險可能增加,因此必須嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證:① 孕婦無陰道分娩禁忌證; ② 前次剖宮產(chǎn)非古典式或T 形切口,B 超子宮下段切口延續(xù)性好,無缺損; ③ 僅有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史; ④ 前次剖宮產(chǎn)距此次分娩間隔2 年以上,前次剖宮產(chǎn)指征在此次妊娠中已不存在; ⑤ 無子宮破裂史; ⑥ 孕婦年齡< 35 歲,胎兒體質(zhì)量估計< 3 500 g; ⑦ 醫(yī)院有足夠的條件開展急診手術(shù); ⑧ 孕婦充分了解VBAC的優(yōu)點(diǎn)及風(fēng)險,同意并要求試產(chǎn)。
子宮肌瘤剔除術(shù)后瘢痕子宮并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征,若肌瘤直徑> 6 cm、剔除時穿透進(jìn)入宮腔者應(yīng)放松剖宮產(chǎn)指征,產(chǎn)程中密切監(jiān)護(hù),高度警惕子宮破裂的可能。
3.2 終止妊娠的時機(jī)
瘢痕子宮再次妊娠終止妊娠時機(jī)應(yīng)考慮孕婦及胎兒兩方面利益。前次為古典式剖宮產(chǎn),此次妊娠建議36 ~ 37 周終止; 前次為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)或肌瘤剔除術(shù),則建議38 周后計劃分娩; 瘢痕子宮再次妊娠合并無癥狀的完全性前置胎盤,妊娠37周需考慮終止; 而兇險性前置胎盤妊娠36 周后計劃分娩; 對于穿透性胎盤植入浸潤膀胱,應(yīng)在34 ~ 35周剖宮產(chǎn); 但是如果出現(xiàn)大出血危及孕婦生命或者胎兒窘迫則應(yīng)緊急終止妊娠[12]。
3.3 兇險性前置胎盤的處理
兇險性前置胎盤胎盤植入率高,患者常出現(xiàn)嚴(yán)重的產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后出血,常繼發(fā)休克DIC,需要大量輸血、急診子宮動脈結(jié)扎或栓塞,甚至急診子宮切除,因此圍術(shù)期的準(zhǔn)備及處理極其關(guān)鍵。需要包括產(chǎn)科、影像科、新生兒科、泌尿外科、麻醉、血庫、手術(shù)室等多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作,術(shù)前進(jìn)行會診討論。術(shù)前手術(shù)者要親自參與超聲檢查,明確胎盤的位置及胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系,選擇適當(dāng)?shù)那锌诓⒂山?jīng)驗豐富的高年資醫(yī)生上臺參與手術(shù),做好搶救的各項準(zhǔn)備工作,有效降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。術(shù)前應(yīng)與患者及家屬充分溝通,告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險及可能采取的措施[12]。
兇險性前置胎盤術(shù)中子宮切口的選擇原則上盡量避開胎盤,以免增加孕婦尤其是胎兒的失血,根據(jù)產(chǎn)前胎盤定位,必要時可選J 形切口; 胎兒娩出后用止血帶扎緊子宮下段數(shù)分鐘,以利胎盤剝離時的止血,同時給胎盤植入的探查以時間; 若植入面積小也可以采用保守性手術(shù)治療,如植入部分楔形切除、植入局部搔刮并用可吸收線縫合止血、宮腔填塞、雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎或栓塞等多種外科止血手段靈活運(yùn)用,減少出血,保留子宮及生育功能; 若胎盤植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差、短時間內(nèi)大量出血( 數(shù)分鐘內(nèi)出血> 2 000 mL) 及保守治療失敗者,果斷及時切除子宮[10,12]。
對于術(shù)前診斷穿透性胎盤浸潤膀胱,應(yīng)在術(shù)前膀胱鏡下逆行插管以保護(hù)輸尿管; 若術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入已浸潤膀胱,不易推開膀胱時,勿強(qiáng)行推開膀胱,可由子宮后方入手,即先斷骶韌帶進(jìn)入陰道后,再沿陰道周圍向前分離膀胱,出血會減少,亦較易分清宮頸、陰道及膀胱的界限; 也可以先切開膀胱前壁,了解受累膀胱壁的大小、范圍、輸尿管口有無累及后決定手術(shù)方案,必要時可采取輸尿管膀胱再植等術(shù)式重建輸尿管及膀胱[15]。
產(chǎn)科臨床醫(yī)生和患者必需意識到剖宮產(chǎn)分娩對母親和胎兒的相關(guān)并發(fā)癥,在討論初次分娩方式的時候,嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征,提高陰道分娩率及陰道分娩的安全性。“單獨(dú)二孩”政策的開放,也許對于降低剖宮產(chǎn)率尤其是初次剖宮產(chǎn)率是一個良好的契機(jī)。
【參考文獻(xiàn)】
[1]Marshall NE,F(xiàn)U Rongwei,Guise JM. Impact of multiple cesareandeliveries on maternal morbidity: a systematic review[J]. Am JObstet Gynecol,2011,205( 3) : 262. e1 - 262. e8.
[2]Clark EA,Silver RM. Long - term maternal morbidity associatedwith repeat cesarean delivery[J]. Am J Obstet Gynecol,2011,205( 6 Suppl) : S2 - 10.
[3]Bowman ZS,Eller AG,Bardsley TR, et al. Risk factors forplacenta accreta: a large prospective cohor[Z]. Am JPerinatol,2013.
[4]Gyamfi - Bannerman C,Gilbert S,Landon MB,et al. Risk ofuterine rupture and placenta accreta with prior uterine surgeryoutside of the lower segment[J]. Obstet Gynecol,2012,120( 6) :1332 - 1337.
[5]Roberge S,Boutin A,Chaillet N,et al. Systematic review ofcesarean scar assessment in the nonpregnant state: imagingtechniques and uterine scar defect[J]. Am J Perinatol,2012,29( 6) : 465 - 471.
[6]Osborn DA,Williams TR,Craig BM. Cesarean scar pregnancy:sonographic and magnetic resonance imaging findings,complications,and treatment[J]. J Ultrasound Med,2012,31( 9) : 1449 - 1456.
[7]Sinha P1,Mishra M. Caesarean scar pregnancy: a precursor ofplacenta percreta /accreta[J]. J Obstet Gynecol,2012,32 ( 7 ) :621 - 623.
[8]Mollo A,Conforti A,Alviggi C,et al. Successful direct bipolarresection of 6th week cesarean scar pregnancy: case report andliterature review[Z]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,179C: 229 - 231.
[9]Rosenberg T,Pariente G,Sergienko R,et al. Critical analysis ofrisk factors and outcome of placenta previa[J]. Arch GynecolObstet,2011,284( 1) : 47 - 51.
[10]Oppenheimer L. Society of obstetricians and gynecologists of Canada. Diagnosis and management of placenta previa[J]. JObstet Gynecol Can,2007,29( 3) : 261 - 273.
[11]RCOG Guideline ( 2005) Placenta praevia and placenta praeviaaccrete: diagnosis and management[EB/OL]. http: / /www. rcog.org. uk /files /rcog - corp /uploaded - files /GT27 Placenta PreviaAccreta 2005. pdf,2005 - 2010.
[12]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組. 前置胎盤的臨床診斷與處理指南[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48( 2) : 148 - 150.
[13]RCOG Guideline ( 2011 ) Placenta praevia, placenta praeviaaccrete and vasa praevia diagnosis and management[EB/OL].http: / /www. rcog. org. uk /files /rcog - corp /GTG27 PlacentaPraeviaJanuary 2011. pdf.
[14]Shweel M,Ameen N,Ibrahiem MA,et al. Placenta accreta inwomen with prior uterine surgery: Diagnostic accuracy of Dopplerultrasonography and MRI[J]. The Egyptian Journal of Radiologyand Nuclear Medicine,2012,43( 3) : 473 - 480.
[15]Abbas F,Talati J,Wasti S,et al. Placenta percreta with bladderinvasion as a cause of Life threatening hemorrhage[J]. J Urol,2000,164( 4) : 1270 - 1274.
[16]Parva M,Chamchad D,Keegan J,et al. Placenta percreta withinvasion of the bladder wall: management with a multi -disciplinary approach[J]. J Clin Anesth,2010,22 ( 3 ) : 209- 212.
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