過敏性休克了，快！
主講 | 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市第一醫(yī)院 鮑紅光
整理 | 燕小六
來源 | 醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道
過敏性休克可以突然且激烈發(fā)生，常累及多個(gè)臟器，如果得不到及時(shí)處理，會(huì)危及生命。因此，快速準(zhǔn)確判斷和施救，非常重要。
來看一個(gè)案例：
案例：50歲+，女性，擬行淋巴結(jié)清掃術(shù)。使用萬古霉素后，患者表示氣透不過來。用藥后5分鐘，患者心率134次/分，氧飽和度84，血壓持續(xù)下降?，F(xiàn)患者被送至急診科。
提問：若您是一名急診科醫(yī)生，該怎么辦？
結(jié)合這個(gè)案例，可以采用5A快速診治法，進(jìn)行處理。
一
A1：Assessment 快速病情評(píng)估
包括5方面的判斷：
第一，判斷可疑過敏原；
第二，判斷患者有無急性呼吸道阻塞癥狀。
呼吸評(píng)估包括：SPO2，呼末CO2，氣道壓力，氣道痙攣，喉水腫，呼吸困難，ABG，肺水腫，缺氧。
第三，判斷患者有無循環(huán)血壓降低，有無低血容量癥狀。
循環(huán)評(píng)估包括：血壓、心率、血容量、心律失常、心肌缺血、四肢循環(huán)。
第四，判斷患者是否出現(xiàn)皮膚/黏膜組織癥狀。
皮膚評(píng)估包括：皮膚潮紅瘙癢、黏膜水腫、四肢麻木。
第五，判斷患者是否存在意識(shí)障礙、昏迷或胃腸道癥狀。
中樞神經(jīng)及其他系統(tǒng)評(píng)估包括：1.消化系統(tǒng)，胃腸黏膜水腫、腸液分泌增加、肝脾充血、可有腹部痛、脹、嘔吐、腹瀉等；2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)，頭暈、黑蒙、意識(shí)喪失、抽搐、肢體強(qiáng)直、大小便失禁等；3.血液系統(tǒng)，可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血、血漿外滲后血液濃縮等。
二
A2：Airway 氣道處理
第一，非麻醉病人如發(fā)生喉鳴、呼吸道水腫，應(yīng)立即氣管插管。
第二，100%純氧吸入，人工通氣（autPEEP）6-8次/分，觀察起到壓力。
第三，氣道痙攣時(shí)，首選沙丁胺醇?xì)忪F劑。
● 沙丁胺醇應(yīng)用，應(yīng)每撳約100ug，吸入后5-6分鐘起效，30-60分鐘達(dá)到最大作用，持續(xù)3-4小時(shí)；
● 一般用量為2-3撳；
● 氣管插管時(shí)，經(jīng)氣管管道給藥，大部分藥物沉積在氣管內(nèi)壁，到達(dá)氣道的劑量不足10%，所以需要5-10撳。
三
A3：Adrenaline 腎上腺素
共識(shí)指出，過敏性休克首選腎上腺素。它能興奮心肌、增強(qiáng)心肌收縮力；擴(kuò)張支氣管平滑?。辉黾踊匦难?，升高血壓；抑制炎性介質(zhì)的釋放。
過敏病人應(yīng)用腎上腺素時(shí)，因癥狀不同而有劑量、用法上的差異。
過敏性皮膚疾患：皮下注射0.5mg-1mg，小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30分鐘，皮下注射0.5mg，直至脫離危險(xiǎn)期。
支氣管痙攣：0.1-1ug/kg靜注，繼之0.05-0.5ug/kg/min靜注。
過敏性休克：0.1mg-0.3mg以生理鹽水稀釋后，緩慢靜脈推注，或繼之0.05-0.5ug/kg/min靜注。
心跳驟停：將腎上腺素1mg用生理鹽水10ml稀釋后靜注，EKG監(jiān)控同時(shí)配合心臟按壓、人工呼吸和糾正酸血癥等措施。
四
A4：Add fluid 補(bǔ)充有效血容量
應(yīng)迅速建立2條靜脈通路，補(bǔ)充有效血容量，維持氣管灌注。液體可選擇晶或膠體液等。
五
A5：Apply H受體阻斷劑
過敏性休克會(huì)釋放組胺內(nèi)源性因子，造成體循環(huán)血管的擴(kuò)張，血管通滲性增加。需使用H受體阻斷劑。
H1受體阻斷劑：苯海拉明20-40mg（或非那根50mg，或撲爾敏10mg），肌肉注射H2受體阻斷劑：雷尼替丁、法莫替丁。這類藥物對(duì)腎上腺素、類固醇、輸液及H1受體阻斷劑不能控制的休克有效。
在5A快速診治的基礎(chǔ)上，還要提醒一點(diǎn)：過敏性休克臨床取證的手段有很多，每一種方法適用的亦有不同。主要有以下3種：
血清組胺濃度：半衰期短，僅數(shù)分鐘；過敏后10分鐘達(dá)到高峰，很快恢復(fù)正常。
類胰蛋白酶：半衰期長，比較穩(wěn)定，升高提示存在過敏。
皮膚試驗(yàn)。
編者按：
鮑紅光教授是在第四屆“華西麻醉、急診、重癥模擬教學(xué)研討會(huì)暨導(dǎo)師培訓(xùn)班”上，將這一案例做為VR（visual reality，虛擬現(xiàn)實(shí)）模式考題，和與會(huì)眾人分享的。
她希望通過這例分享，讓每一個(gè)從事醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的導(dǎo)師都能對(duì)模擬培訓(xùn)場景形成認(rèn)知?！澳M培訓(xùn)應(yīng)該以學(xué)習(xí)者為中心，以真實(shí)情景的問題為基點(diǎn)，展開病例討論，以問題為核心學(xué)習(xí)方式，最終達(dá)到3個(gè)目標(biāo)：動(dòng)腦、動(dòng)手、動(dòng)口?！?/span>
而就過敏性休克而言，她希望強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員危急癥的搶救意識(shí)；通過培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)過敏性休克的快速準(zhǔn)確判斷，以及處理流程的熟練度。但VR的缺點(diǎn)也應(yīng)注意，即它只能幫助訓(xùn)練醫(yī)學(xué)技能和思維，而不能做團(tuán)隊(duì)的訓(xùn)練。因此，醫(yī)學(xué)教師要熟悉不同教學(xué)方法與策略的優(yōu)缺點(diǎn)，靈活地應(yīng)用，來實(shí)現(xiàn)教學(xué)的目標(biāo)。這又再一次印證和體現(xiàn)了教師的重要性。
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