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專家簡介
陳海平教授
陳海平，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心主任醫(yī)師，教授，研究生導(dǎo)師。從事腎臟病專業(yè)工作30 余年，近10余年致力于老年醫(yī)學(xué)的臨床和研究工作。主持和參與了國家級、省部級和局級科研課題多項(xiàng)，發(fā)表科研論文70 余篇。兼任北京醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員，國家科技獎(jiǎng)勵(lì)評審專家?guī)鞂＜壹氨本┦锌莆瘜＜規(guī)煸u審專家，《中華老年多器官疾病雜志》和《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》等雜志編委和評審專家。
人體的腎臟在40 歲以后就開始啟動(dòng)了退行性改變即老化的進(jìn)程。腎臟重量隨著年齡的增長逐漸減輕，大約每10 年減重10%，至70 ～ 90 歲時(shí)與20 ～29 歲年齡組比較，腎實(shí)質(zhì)丟失約40% 以上，雙側(cè)腎臟呈對稱性萎縮。腎臟萎縮的組織病理學(xué)基礎(chǔ)是構(gòu)成腎臟功能單位的腎小球硬化和腎小管萎縮以及腎間質(zhì)纖維化和腎小動(dòng)脈硬化。
與此同時(shí)，老年腎臟的功能也發(fā)生了一系列的變化。①腎臟血流量逐年遞減，大約每10 年降低10%；每個(gè)腎單位的平均血流量也呈明顯的進(jìn)行性下降；65 歲以上老年人的腎血漿流量僅為青年人的50%，且男性減少較女性更為顯著。②腎小球?yàn)V過率大都以每年0.75 ～ 1.0 毫升/分鐘/1.73米2的速率衰減，50 歲之后下降速度增快，80 歲以上的個(gè)體腎功能將損失30% ～ 40%。③老年腎臟對尿液的濃縮和稀釋功能也逐漸減退，尤以濃縮功能障礙更為顯著，臨床上尿濃縮功能異常除實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)尿滲透壓或尿比重降低外，主要表現(xiàn)為排尿晝夜節(jié)律的改變——夜尿增多。④腎臟儲(chǔ)備功能逐漸降低，老年腎臟的功能儲(chǔ)備僅相當(dāng)于年輕個(gè)體的1/3 左右。當(dāng)腎臟遭遇病理性損傷，機(jī)體調(diào)動(dòng)腎臟儲(chǔ)備功能后仍不能完全代償損傷的腎功能時(shí)，老年人發(fā)生急性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。
理論上老年人都存在上述與年齡相關(guān)的腎臟退行性抑或生理性改變，因此老年腎臟隨增齡出現(xiàn)的功能衰退本質(zhì)上沒有實(shí)際臨床意義。然而臨床研究還證實(shí)，一部分老年受試者并未顯示與增齡相關(guān)的腎小球?yàn)V過功能變化。這種差異提示，非年齡因素如血壓升高或血清高密度脂蛋白膽固醇降低等病理狀態(tài)，均可能作為促進(jìn)腎動(dòng)脈或腎小動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因子而加快腎功能減退的速度；相反，適當(dāng)控制這些非年齡因素則能夠有效延緩腎功能不全的進(jìn)展。因此，對老年人腎小球?yàn)V過功能的評估和腎功能減退原因的判斷不能一概而論。那么，如何界定老年腎功能的減退是生理性的還是病理性的呢？在回答這個(gè)問題之前，我們首先需要明確臨床上有哪些常用指標(biāo)用于檢測腎臟功能。
腎臟功能分為腎小球?yàn)V過功能和腎小管相關(guān)功能（重吸收、酸化、濃縮和稀釋功能等），臨床上常用腎小球?yàn)V過功能表示腎臟功能。血清肌酐是反映腎小球?yàn)V過功能的簡便和應(yīng)用普遍的檢測指標(biāo)，但是老年人存在的肌肉萎縮以及蛋白質(zhì)攝入減少，內(nèi)生肌酐生成量也相應(yīng)減少，使血清肌酐水平可呈現(xiàn)“假性正?！?；20 ～ 80 歲年齡段的人群，血肌酐正常值大致相同，這表明血肌酐濃度正常的老年人，通常隱匿地伴隨著腎小球?yàn)V過率（GFR）的下降，即使GFR 降低至正常的35% 時(shí)，血清肌酐仍可無明顯變化，所以血清肌酐作為反映GFR 的指標(biāo)不夠準(zhǔn)確和敏感，尤其不能客觀反映老年人早期腎功能損害情況。內(nèi)生肌酐清除率是近似于GFR 的檢測指標(biāo)，由于需要同時(shí)留取血液和24 小時(shí)尿液計(jì)算測定值，所以限制了常規(guī)應(yīng)用。目前臨床上推薦應(yīng)用基于血清肌酐的CKD-EPI 公式估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）來評估腎功能（正常值80 ～ 120 毫升/分鐘/1.73米2），這種方法簡便易行，對老年人群也具有適用性。
目前對老年腎功能的減退是生理性老化過程，還是具有病理意義的疾病現(xiàn)象很難有一個(gè)明確的界定，但是我們可以根據(jù)一些實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床表現(xiàn)對老年人腎功能狀態(tài)的臨床意義進(jìn)行分析評估。下列情況有助于甄別老年腎功能減退的病理意義。
1
GFR 與年齡的不相關(guān)性。
無論是在社區(qū)普通人群還是住院患者群體，GFR 下降的平均值均為每年0.75 ～1.0 毫升/分鐘/1.73米2。假定40 歲個(gè)體的GFR 水平為100 毫升/分鐘/1.73米2，70 歲時(shí)的GFR 值大約應(yīng)在70 ～78 毫升/分鐘/1.73米2左右或更高，如果明顯降低則應(yīng)查找原因。GFR 快速下降（RKFD，指GFR 減退速度大于每年5 毫升/分鐘/1.73米2）表明有病理因素導(dǎo)致腎臟損害的進(jìn)行性加重。引起老年腎臟病變快速進(jìn)展的慢性病理因素包括一些慢性疾病、蛋白尿和藥物不良反應(yīng)等；如果腎功能障礙在短時(shí)間內(nèi)急劇加重，則應(yīng)注意排查感染、脫水、心功能不全、血壓突然增高、尿路梗阻和藥物腎毒性等臨床病癥。
2
GFR 低于60 毫升/分鐘/1.73米2。
2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織頒布了慢性腎臟病評價(jià)和管理的臨床實(shí)踐指南，明確將慢性腎臟?。–KD）定義為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常（腎臟損傷標(biāo)志異常或GFR 低于60 毫升/分鐘）超過3 個(gè)月并對健康有影響，因此GFR 低于60 毫升/分鐘的老年人群都可被診斷為慢性腎臟病。雖然一些高齡老人的GFR 下降可能與年齡存在相關(guān)性，但由于GFR 低于60 毫升/分鐘者發(fā)生全因死亡、心血管死亡和終末期腎衰竭（ESRD）的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，所以均應(yīng)視為病理性腎功能減退。
3
存在蛋白尿。
老年人無論腎功能減退程度的輕重與否，只要合并蛋白尿即已存在慢性腎臟病。蛋白尿或白蛋白尿被認(rèn)為是影響CKD 預(yù)后的重要因素，即使腎功能損害程度相同，CKD 患者全因死亡率、心血管事件、ESRD 以及RKFD 的風(fēng)險(xiǎn)也將因有無蛋白尿而不同；老年人單純腎功能輕到中度的下降可能并不伴隨死亡風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加，但是合并明顯白蛋白尿時(shí)腎功能毀損速度及終點(diǎn)事件的發(fā)生反而高于腎功能中重度損害伴或不伴輕度白蛋白尿者。
4
合并慢性基礎(chǔ)疾病。
老年人常?；加懈哐獕?、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥以及外周血管硬化等慢性疾病。這些疾病往往導(dǎo)致、促進(jìn)或加重腎動(dòng)脈和腎小動(dòng)脈硬化，老年腎臟退行性改變疊加非年齡因素造成的腎臟損害可使損傷程度更趨嚴(yán)重；高血壓或糖尿病還可以是一些老年人腎功能減退的致病原因。
5
高齡老年患者腎功能儲(chǔ)備下降更為顯著。
年齡在80 歲以上的高齡老年人腎功能儲(chǔ)備下降更為顯著，應(yīng)對病理性打擊的能力也明顯減弱。急性腎損傷是較為常見的腎臟應(yīng)激事件，腎臟儲(chǔ)備功能下降是老年人易發(fā)生急性腎損傷的病理基礎(chǔ)。老年人GFR 的逐漸降低和腎臟儲(chǔ)備功能的相應(yīng)減退，可明顯增加心功能衰竭、嚴(yán)重感染、容量不足以及腎毒性藥物等因素引起急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，尤其伴有白蛋白尿時(shí)，即使GFR 輕度降低，也可以顯著升高急性腎損傷的發(fā)生率。
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