一般入群中常見的眩暈頭暈主訴頻繁出現(xiàn)在偏頭痛病人中，同時偏頭痛在眩暈病人中也有較高發(fā)病率，尤其是在無法明確分類的復(fù)發(fā)性眩暈病人更高，多年臨床和流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛病人的眩暈發(fā)生率比非偏頭痛病人的眩暈發(fā)生率高。①偏頭痛在200眩暈門診病人的發(fā)病率1.6倍于200年齡性別匹配的整形門診病人。②緊張性頭痛的眩暈發(fā)生率僅8%，而偏頭痛的眩暈發(fā)生率高達(dá)27%。③偏頭痛和無頭痛兩組病人的對照研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛的眩暈頭暈發(fā)生率遠(yuǎn)高于無頭痛病人。③不符合MD診斷標(biāo)準(zhǔn)的不明原因反復(fù)眩暈發(fā)作者具有偏頭痛的傾向性。⑤一般人群偏頭痛與眩暈同時發(fā)生的概率高于偶然性預(yù)期3倍：偏頭痛終生發(fā)病率約14%，前庭型眩暈發(fā)生率約7%，兩者在人群中偶然性同時發(fā)生的概率約1%，而一般人群大樣本研究發(fā)現(xiàn)實際的同時發(fā)生率為3.2%，高出3倍。⑥與非偏頭痛人群相比，偏頭痛人群發(fā)生眩暈的概率高出3.8倍，眩暈伴發(fā)偏頭痛性頭痛的概率高出8倍。迄今為止發(fā)表的對照性病例研究發(fā)覡，眩暈與偏頭痛間的關(guān)系遠(yuǎn)超過偶然性關(guān)聯(lián)。經(jīng)過過去10年的研究和討論，終于達(dá)成了眩暈與偏頭痛之間并非偶然關(guān)聯(lián)的共識。雖然日前還有爭論，但經(jīng)過30年的爭論VM得以承認(rèn)。
VM的發(fā)病率
VM發(fā)生的病理機制
3.血漿外滲( plasma extravasation) 三叉-血管系統(tǒng)激活可導(dǎo)致血漿外滲，形成滲出性炎癥反應(yīng)，這是產(chǎn)生偏頭痛的另一個可能機制。在動物模型中，5-HT引發(fā)的血漿外滲不僅見于硬腦膜也見于內(nèi)耳。
4．神經(jīng)介質(zhì)釋放偏頭痛所涉及的神經(jīng)介質(zhì)為5-HT、去甲腎上腺素、多巴胺、降鈣素基因相關(guān)性多肽（calcitonin gene- related peptide，CGRP）等。這些神經(jīng)介質(zhì)可調(diào)節(jié)外周和中樞前庭神經(jīng)元的活動，與偏頭痛發(fā)病相關(guān)。單側(cè)神經(jīng)介質(zhì)釋放可能造成一側(cè)局部頭痛，引發(fā)靜止性前庭張力不平衡，產(chǎn)生眩暈和平衡不穩(wěn)。雙側(cè)神經(jīng)介質(zhì)釋放可能誘發(fā)前庭興奮性增高，產(chǎn)生運動病性頭暈。藍(lán)斑位于腦橋是去甲腎上腺素系統(tǒng)的重要中心結(jié)構(gòu)，在VM中起腦血流調(diào)節(jié)作用。中腦中縫際背核是5一HT源性核團也起重要作用。這兩個核團參與維持警覺-醒覺水平，對提高刺激的反應(yīng)敏感性起作用。PET研究發(fā)現(xiàn)，這兩個核團區(qū)在病人無先兆偏頭痛發(fā)作時激活；在病人發(fā)作間歇期時無激活，CGRP涉及外周和中樞前庭結(jié)構(gòu)的信號處埋。
6．電壓介導(dǎo)的離子通道基因缺陷離子通道缺陷導(dǎo)致外周性和中樞性前庭功能障礙。Ⅱ型發(fā)作性共濟失調(diào)( episodic ataxia type 2，EA2)和家族性偏癱性偏頭痛（family hemiplegic migraine，F(xiàn)HM）均有染色體19P13的缺陷，均為發(fā)作性疾病，均以眩暈和偏頭痛性頭痛為主要癥狀，均證實為離子通道病。因此相同部位基因缺陷也可能是VM的發(fā)病機制之一。但迄今為止，沒有發(fā)現(xiàn)VM的這種基因缺陷證據(jù)。不過，皮質(zhì)擴散性抑制造成的大量鉀鈉鈣離子異常流動，與離子通道病導(dǎo)致的離子異常流動，可能是不同誘發(fā)機制產(chǎn)生的類似現(xiàn)象。
常見VM發(fā)作的誘因如下：①月經(jīng)；②睡眠不足；③過度緊張和壓力；④特別食物（紅酒、奶酪、味精）；⑤感覺刺激（耀眼奪目的光、強烈氣味、噪聲）；⑥前庭刺激可誘發(fā)偏頭痛，例如做溫度試驗的24小時內(nèi)可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作，但有時缺乏發(fā)誘因或誘因不明顯，抗偏頭痛藥物反應(yīng)良好可能支持診斷，但不具特異性。由于VM有自發(fā)性緩解傾向，不能完全依靠對抗偏頭痛藥物治療反應(yīng)來確定診斷。
VM癥狀變異性很高，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異。①前庭癥狀：VM主要表現(xiàn)為自發(fā)性眩暈，位置性眩暈或頭動誘發(fā)性眩暈。有些病人發(fā)病后數(shù)小時至數(shù)天，自發(fā)性眩暈轉(zhuǎn)變?yōu)槲恢眯匝灐?jù)統(tǒng)計，在疾病過程中，大約40%～70%的病人有過位置性眩暈，但不一定是每一次發(fā)作均出現(xiàn)。VM的位置性眩暈具有與BPPV位置性眩暈區(qū)別的特點：其次，常見癥狀為不耐受頭動，也就是頭動時可誘發(fā)或加劇不穩(wěn)，運動錯覺，以及惡心等癥狀。②視覺相關(guān)性癥狀：出現(xiàn)視覺誘發(fā)性眩暈，由移動的視覺環(huán)境誘發(fā)的眩暈。約50%可出現(xiàn)外在眩暈的視覺癥狀，例如視振蕩。③耳蝸癥狀：聽覺癥狀主要包括耳嗚，耳內(nèi)壓力感，聽力喪失，出現(xiàn)概率約38%。耳內(nèi)壓力感約占20%。但聽力喪失較少見，聽力喪失通常較輕微而且短暫，在病程發(fā)展過程中沒有或僅有輕微進(jìn)展。約20%在數(shù)年中逐漸發(fā)展為輕微雙側(cè)聽力下降。電測聽有助于與MD區(qū)別。④偏頭痛癥狀：畏光約占70%，頭痛約占65%，畏聲約占10%，畏氣味約占15%，視幻覺約占10%。伴頭痛的VM發(fā)作和不伴頭痛的VM發(fā)作均不少。眩暈可發(fā)生在偏頭痛性頭痛之前，之后或同時，有時候眩暈伴隨的頭痛很輕，不如在典型偏頭痛發(fā)作時那么嚴(yán)重。還有些病人眩暈和頭痛從來沒有同時發(fā)生過，因此要注意詢問病人是否有關(guān)與偏頭痛有關(guān)聯(lián)的畏光、畏聲、畏氣味等情況。⑤自主神經(jīng)癥狀：約95%VM病人發(fā)生惡心，50%發(fā)生嘔吐。惡心通常較其他前庭疾病明顯，例如在進(jìn)行溫度試驗時VM發(fā)生惡心概率4倍于其他前庭疾病。
輔助檢查
VM主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、床邊檢查來診斷。目前沒有生物標(biāo)記可以證實偏頭痛，在發(fā)作期間以及發(fā)作后的短期內(nèi)，前庭功能檢測可能有異常發(fā)現(xiàn)，但是沒有特異性，不足以作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，不過如果在發(fā)作間歇期，無癥狀的情況下，發(fā)現(xiàn)明顯或嚴(yán)重異常，例如嚴(yán)重聽力喪失，完全性單側(cè)或雙側(cè)前庭功能喪失，通常提示另一種疾病。文獻(xiàn)報告的VM前庭功能異常見于①溫度試驗：10%~30%VM可見單側(cè)反應(yīng)降低，10%可見優(yōu)勢方向但不具特異性。②轉(zhuǎn)椅試驗：20%可見單純優(yōu)勢方向，但增益改變罕見。③VEMP：VEMP異?？梢娪趩蝹?cè)或雙側(cè)反應(yīng)降低，潛伏期延長，最大反應(yīng)的頻率段從500Hz轉(zhuǎn)移至1000 Hz．但在其他前庭疾病例如MD也會出現(xiàn)，不具鑒別特異性。④VAT: 39例VM病人中發(fā)現(xiàn)4—5Hz垂直相移增高。電測聽檢查有助于MD區(qū)別。MRI對于表現(xiàn)為中樞性異常以及以前沒有類似發(fā)作的病人是必要的，以便及時發(fā)現(xiàn)其他可能。
在國際頭痛協(xié)會制定的頭痛疾病國際分類( Intemational Classification(JI'Headache Dis-orders，ICHD)第2版(IHSCS，2004)中，眩暈不是成人偏頭痛的癥狀（表-1）．而只是基底型偏頭痛的先兆癥狀，持續(xù)5 - 60分鐘后出現(xiàn)偏頭痛性頭痛，而且要求至少有一個以上腦干或半球的先兆癥狀，才可成立診斷。雖然60%的基底型偏頭痛具有眩暈，但大約只有不到10%的VM符合基底型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在眩暈發(fā)作后緊接著頭痛的病人就更少了，很難符合ICHD-2先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
表-1偏頭痛（無先兆）診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICHD-2)
Neuhauser等提出一個比ICHD-2版標(biāo)準(zhǔn)寬松一些的診斷標(biāo)準(zhǔn)，得到較廣泛應(yīng)用。這個診斷標(biāo)準(zhǔn)陽性預(yù)測值較高，75例初診為VM或可能VM患者，在K達(dá)5.4 -11年后再次評估時確認(rèn)診斷率達(dá)85%。在這個診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，Barany協(xié)會提出了前庭國際疾病分類(International Classification of Veslibular Disease，ICVD)的VM診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過與國際頭痛協(xié)會共同討論，制定了 VM和可能VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ICHD-3將只包括VM診斷標(biāo)準(zhǔn)，ICVD-l則包括VM和可能VM兩個診斷標(biāo)準(zhǔn)（表-2）。兩個協(xié)會的共識文件進(jìn)一步明確定義了VM診斷標(biāo)準(zhǔn)中的癥狀，加上了一些附注做了進(jìn)一步說明.
表-2前庭型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICVD)
治療措施
1．藥物治療 主要針對VM急性發(fā)作和VM預(yù)防性治療。
大多數(shù)藥物具有可預(yù)期的副作用，需要根據(jù)病人的情況選擇性使用。例如，β受體阻滯劑可導(dǎo)致直立性低血壓，適合高血壓病人使用或在晚上用藥。有精神源性合并癥的患者選擇SSRI類藥物，Valproate或Amitriptyline可導(dǎo)致體重上升都影響藥物選擇。藥物治療應(yīng)從小劑量開始，如果合并用藥要注意副作用累加的問題。病人應(yīng)當(dāng)記錄發(fā)作是否減少，3個月進(jìn)行評估，以能減少發(fā)作頻率至少50%或高于50%以上為好。
(2)急性發(fā)作藥物治療：傳統(tǒng)止吐藥物。例如，Dimenhydrinate或Benzodiazepines對于急性發(fā)作的治療比較合適，當(dāng)發(fā)作> 45分鐘時，止吐藥+非激素性抗炎藥(lbuprofen)或鎮(zhèn)痛藥（阿司匹林）等可以終止發(fā)作。
最近一個較大樣本(n=1555)隨機雙盲安慰劑對照研究報告，對乙酰氨基酚(aceteminophen) 500mg、阿司匹林(acetylsalicylic acid) 500mg和咖啡因（caffeine）130mg單劑量組合用藥，對緩解急性偏頭痛癥狀（如嘔吐、畏光、畏聲）的效果顯著好于安慰劑，顯著快于布洛芬(ibuprofen) 400mg。
2．非藥物治療 ①解釋病情，解除恐懼，釋放壓力；②記錄可能的誘因，盡量避免誘因，包括可引起發(fā)作的食物和刺激性氣味；③規(guī)律性睡眠；④發(fā)作間歇期仍有前庭癥狀的病人可進(jìn)行前庭康復(fù)。
3．透皮眶上神經(jīng)刺激( tSNS) tSNS是在前額（非侵入性）放置神經(jīng)刺激器裝置，透過皮膚傳送低壓脈沖電信號刺激三叉神經(jīng)分支眶上神經(jīng)的方法。30例健康人雙盲對照試驗結(jié)果顯示，tSNS電刺激有顯著降低警覺醒覺和注意力的鎮(zhèn)靜作用。67例經(jīng)頭痛門診確診的偏頭痛病人，進(jìn)行tSNS治療隨機雙肓對照試驗，結(jié)果顯示治療組比對照組的偏頭痛天數(shù)和發(fā)作頻率顯著降低，因此治療組病人服用抗偏頭痛藥物顯著減少。tSNS治療可能通過提高鎮(zhèn)靜作用降低興奮性，降低偏頭痛發(fā)作，是一種偏頭痛預(yù)防性治療的新嘗試。對一般人群中可疑偏頭痛病人的大樣本研究(n =2313)發(fā)現(xiàn)，病人自己使用tSNS治療也有明顯效果，但各種不適應(yīng)和不耐受反應(yīng)約4. 3%，如能由專業(yè)醫(yī)生確診并且配合其他方法，治療效果可能更好。
4．前庭康復(fù) 仍有前庭癥狀的前庭型偏頭痛病人和有偏頭痛病史的病人進(jìn)行前庭康復(fù)，治療前后的癥狀有顯若改善。在服用抗偏頭痛藥物同時，適時進(jìn)行前庭康復(fù)對前庭型偏頭痛病人緩解癥狀不失為一個可行的辦法。
來源：神經(jīng)內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)
聯(lián)系客服
