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1. 臨床表現(xiàn)

（1）病史

• 起病突然；

• 常伴有血管疾病危險(xiǎn)因素及病因；

• 勞累、腹瀉、寒冷、熬夜是缺血性卒中的常見(jiàn)誘因；

• 頭暈、頭痛等是缺血性卒中的常見(jiàn)先兆；

• 也可以無(wú)誘因或無(wú)先兆。

（2）癥狀

根據(jù)神經(jīng)功能缺損的類(lèi)別劃分，缺血性卒中的癥狀包括高級(jí)皮層、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙癥狀；根據(jù)不同血管支配區(qū)所支配的腦組織受損后的功能障礙劃分，又包括頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性卒中癥狀。

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主要支配大腦半球前3/5的結(jié)構(gòu)，包括額葉、頂葉、島葉、顳葉上部及內(nèi)囊前4/5、丘腦前1/5的結(jié)構(gòu)，受損后可出現(xiàn)單眼黑矇、一側(cè)面部或肢體的無(wú)力或感覺(jué)異常、各種失語(yǔ)等癥狀。

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要支配大腦后2/5（枕葉、邊緣葉、顳葉中下部，內(nèi)囊后1/5，丘腦后4/5）以及腦干、小腦和部分脊髓的結(jié)構(gòu)，受損后可以出現(xiàn)視物模糊、認(rèn)知功能障礙、視物成雙、眩暈、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、肢體無(wú)力或感覺(jué)異常等癥狀。交叉性、甚至四肢的運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)異常是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性卒中的特征性癥狀。

（3）體格檢查

①專(zhuān)科查體

主要針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的查體，可發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)功能缺損癥狀相對(duì)應(yīng)的陽(yáng)性體征。涉及高級(jí)皮層功能、運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能障礙及反射異常。

反射檢查的重點(diǎn)：

• 檢查意識(shí)，意識(shí)障礙往往反映大腦功能障礙；

• 檢查雙側(cè)瞳孔大小，光反應(yīng)是否存在、敏感，依此判斷意識(shí)障礙是否存在腦疝的可能；

• 確認(rèn)是否有病理征，主要包括Babinski征、Chaddock征，如果病理征陽(yáng)性，則說(shuō)明是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括大腦和脊髓。

②系統(tǒng)查體

系統(tǒng)查體對(duì)缺血性卒中的病因診斷有很大的幫助。與缺血性卒中病因相關(guān)的查體主要包括腦血管（即頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈血管雜音）、心臟（明確是否有心律失常如心房顫動(dòng)等）、血液（檢查是否有皮下淤血、瘀斑等凝血功能異常的體征）。

2. 輔助檢查

（1）緊急實(shí)驗(yàn)室檢查

為了迅速判斷卒中樣發(fā)作的病因，有些檢查需要緊急實(shí)施，包括：快速血糖，以了解是否有低血糖發(fā)作；有條件時(shí)可以查血常規(guī)、血電解質(zhì)等。

（2）影像學(xué)檢查

頭部CT或MRI，以明確卒中是缺血性卒中、出血性卒中或其他腦部疾病。

（3）病因?qū)W檢查

針對(duì)心臟、腦血管、血液及全身進(jìn)行缺血性卒中的病因檢查。

• 心電圖、超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食道超聲、冠狀動(dòng)脈造影以及經(jīng)顱多普勒（TCD）發(fā)泡試驗(yàn)等；

• 顱內(nèi)外腦動(dòng)脈檢查，必要時(shí)針對(duì)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)進(jìn)行檢查；

• 血液流變性（如全血黏度、全血還原黏度）、凝固性（如凝血相）檢查；

• 其他可導(dǎo)致缺血性卒中的系統(tǒng)疾病的檢查：免疫功能、血生化、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物等。

1. 起病突然，往往有缺血性卒中發(fā)病前的誘因、先兆（也可沒(méi)有）；常伴有血管疾病危險(xiǎn)因素及病因，是血管疾病高危人群。

2. 有明確的神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，持續(xù)不緩解。但也可以?xún)H僅出現(xiàn)非定位癥狀，如頭暈、頭痛、疲乏、記憶力下降等。

3. 頭部CT或MRI檢查，有和癥狀、體征相一致的新的腦梗死責(zé)任病灶（也可以出現(xiàn)不一致的腦梗死病灶，可稱(chēng)為“靜區(qū)”腦梗死）。頭部CT對(duì)24 h內(nèi)、小的或腦干區(qū)的腦梗死病灶有可能不能識(shí)別，可以借助臨床表現(xiàn)做出臨床診斷，進(jìn)一步明確診斷需行頭部MRI檢查。

4. 如果做腰椎穿刺檢查，穿刺腦脊液一般為非血性。

5. 排除其他亞型的卒中或卒中樣發(fā)作的系統(tǒng)性疾?。ㄈ绲脱堑龋?、癥狀性癲癇或腦部疾?。ㄈ顼B內(nèi)腫瘤、腦炎等）。

6. 進(jìn)一步病因?qū)W檢查可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致缺血性卒中的病理生理學(xué)證據(jù)，但也有一部分缺血性卒中病因不明。

1. 出血性卒中

頭部CT檢查可以明確診斷，在腦實(shí)質(zhì)或腦組織間隙中出現(xiàn)高信號(hào)影（CT影像為白色）。不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血頭部CT表現(xiàn)有時(shí)可以為陰性，為明確診斷需要進(jìn)一步行腰椎穿刺腦脊液檢查，依據(jù)血性腦脊液檢查結(jié)果明確診斷。

不同亞型的卒中可能會(huì)有不同的、特征性的臨床表現(xiàn)，沒(méi)有頭部CT或MRI的檢查結(jié)果時(shí)，通過(guò)各自的臨床特點(diǎn)可以做出基本鑒別，但最終的鑒別和確診需要頭部影像學(xué)檢查的支持。卒中主要不同亞型的鑒別診斷見(jiàn)表1。

2. 其他腦部疾病

行頭部CT或MRI檢查以除外其他腦部疾病，如腦炎、腫瘤、脫髓鞘疾病、免疫介導(dǎo)性腦病等。有時(shí)病因不能明確，甚至需要針對(duì)腦部病變進(jìn)行活體組織學(xué)病理檢查。

3. 其他系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的卒中樣發(fā)作

在充分的神經(jīng)影像學(xué)檢查之后，如果未發(fā)現(xiàn)新的腦梗死病灶，還需要了解是否有低血糖發(fā)作、一氧化碳中毒、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鈉）等突發(fā)系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損，即卒中樣發(fā)作。

4. 無(wú)影像學(xué)證據(jù)的缺血性卒中

為一種較少見(jiàn)的特殊情況，臨床診斷缺血性卒中但無(wú)新的腦梗死病灶的影像學(xué)證據(jù)，且排除了其他導(dǎo)致卒中樣發(fā)作的病因，此時(shí)可以按照缺血性卒中治療。

整理自《缺血性卒中基層診療指南（2021年）》

中華醫(yī)學(xué)會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì), 等.  缺血性卒中基層診療指南（2021年） [J] . 中華全科醫(yī)師雜志, 2021, 20(9) : 927-946. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20210804-00590.