一40多歲女性因長時間勞作，幾個月來出現(xiàn)左肘部疼痛，逐漸加重，尤其夜里疼痛明顯，影響睡眠。本想趁著假期休息看看能不能有所緩解，但還是沒摒住，趕著清明假期的尾巴，來到上海市第四人民醫(yī)院疼痛科就診。
查體：左肘外側(cè)疼痛。疼痛性質(zhì)：牽拉樣鈍痛。疼痛特點：靜息痛伴有誘發(fā)痛。局部無明顯紅腫、破潰、皮疹。肱骨外上髁壓痛明顯。按壓該處令患者伸直肘關(guān)節(jié)、同時背伸腕關(guān)節(jié)，引起明顯疼痛。
初步診斷：左側(cè)肱骨外上髁炎（“網(wǎng)球肘”）
我們給這位患者采取了超聲引導(dǎo)下的精確注射治療。主要步驟具體如下：
一、痛點標(biāo)記
操作開始前，仔細確認(rèn)痛點，并用記號筆做標(biāo)記?；颊咦铒@著的痛點是前臂伸肌總腱的附著點處，“腱骨結(jié)合部位”。隨著患者手腕背伸，可以明顯地感受到其壓痛點處肌腱的收縮滑動。符合“網(wǎng)球肘”的病情特點。
二、超聲觀察
超聲探頭中心對準(zhǔn)患者疼痛最顯著處探測，觀察到：肱骨外側(cè)髁的骨面與深筋膜之間，也即緊密附著于骨表面的肌腱（這里具體就是前臂伸肌總腱）內(nèi)有低回聲樣的混雜聲影，而這個異常聲影的遠端即為正常肌腱腱束的回聲。這表明：該區(qū)域為伸肌總腱的附著點，且組織水腫、存在炎癥，進一步從影像上印證了診斷。
三、精確注射
在超聲引導(dǎo)下對最顯著痛區(qū)的異常聲影周圍精確注射抗炎止痛混合藥液。精確地將藥液注射在肌腱表面和深筋膜之間，而避免注射在肌腱組織內(nèi)，從而既保證有良好的療效，又避免造成肌腱退變、損傷。這是超聲引導(dǎo)下注射治療的突出優(yōu)點。
四、療效觀察
注射完畢后，再次檢查患者痛區(qū)的癥狀：靜息痛基本解除，誘發(fā)痛明顯減輕。
小 結(jié)
通常人們所說的“網(wǎng)球肘”是肘關(guān)節(jié)常見的一類痛病，學(xué)名為“肱骨外上髁炎”。肱骨外上髁在哪兒？如下圖，當(dāng)我們把上肢伸直自然下垂、手掌轉(zhuǎn)向前方，大拇指那一側(cè)就是“外”。肱骨外上髁就在肘關(guān)節(jié)的那一側(cè)。
肱骨外上髁是人體前臂好幾塊伸肌的肌腱共同的附著點，解剖上稱作伸肌總腱附著點（或止點）。當(dāng)我們胳膊伸直、手腕背伸時，伸肌群收縮；反之，伸肌群舒張。如若頻繁地屈伸，如：揮拍、烹飪、晾曬、搓揉等動作，持續(xù)地勞作，則會引起伸肌總腱與它所附著的骨面之間頻繁地摩擦，引起局部組織慢性勞損、炎癥、水腫，產(chǎn)生疼痛。因常見于網(wǎng)球運動員，所以這一痛病又有“網(wǎng)球肘”這一別名。實際上，“網(wǎng)球肘”并不是網(wǎng)球運動員的“專利”。在很多中老年勞動人群中也十分多見。
圖片來源：苗華，周建生《骨科手術(shù)入路解剖學(xué)》，安徽科學(xué)技術(shù)出版社
與常見的手、腕部腱鞘炎相比，肱骨外上髁炎的局部損傷有很多特殊性。這是因為，前臂伸肌總腱附著點為多肌群匯合而成的聯(lián)合腱與骨面之間的結(jié)合，因此局部組織十分緊實，骨與腱之間的空間極為狹小。直接向局部進行注射，即便操作經(jīng)驗再豐富，也常會遇到注射壓力高、藥水打不進去等操作困難。暴力注射易將藥液打在肌腱組織中，可能引起肌腱退變、損傷。在超聲影像的引導(dǎo)下進行注射，則可將抗炎止痛藥液準(zhǔn)確地注射在肌腱表面與深筋膜之間，使藥液包圍炎癥損傷區(qū)域，減輕對肌腱組織的激惹，不僅明顯地提高了精確性，而且提高了安全性。
當(dāng)然，局部注射抗炎止痛藥物雖然能夠有效緩解“網(wǎng)球肘”的疼痛癥狀、減輕局部炎癥，但仍需結(jié)合充分地休息、確實地規(guī)避病因、避免局部頻繁勞作等措施方能夠獲得更長久的療效。近年來，通過向肌腱組織內(nèi)注射自體富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）也是一種很有效的病因治療方式。PRP則可以注射在肌腱組織內(nèi)，并具有強大的組織修復(fù)作用。同樣可以在超聲影像的引導(dǎo)下精確地實施。
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