提起網(wǎng)球肘很多人認為是網(wǎng)球打多了造成的,可是一些不打網(wǎng)球的人,如家庭主婦、磚瓦工、木工等長期反復(fù)用力,重復(fù)做肘部活動者,也出現(xiàn)了這種疾病,那么網(wǎng)球肘到底是怎么形成的?又該怎么去治療預(yù)防?今天早讀將全面解讀肘部疼痛疾病網(wǎng)球肘,值得借鑒學(xué)習(xí)!
網(wǎng)球肘概述
(一)概念
肱骨外上髁炎( lateral epicondylitis) 也稱網(wǎng)球肘 ( tennis elbow) ,是一種常見的伸肌肌腱起止點相關(guān)疾病,也是導(dǎo)致肘部外側(cè)疼痛的重要原因之一。
據(jù) daCosta 等統(tǒng)計,網(wǎng)球肘在人群中的患病率高達1.2% ~ 12.2% 。網(wǎng)球肘與特定的運動如網(wǎng)球、乒乓球等有一定聯(lián)系,也與重復(fù)性、精密性、強度高 的工作或活動有關(guān)。
主流學(xué)說認為網(wǎng)球肘的病理基礎(chǔ)是肱骨外上髁伸肌肌腱的退行性病變,而其中以橈側(cè)腕短伸肌 ( extensor carpi radialis brevis, ECRB) 肌腱的損傷為著。
肱骨外上髁局限性壓痛及Mills征陽性是其特征表現(xiàn),疼痛可放射至上肢,且常伴隨手部與腕部活動受限,嚴(yán)重影響患者的正常生活。
(二)臨床癥狀
疼痛源于肘部后外側(cè),局部無紅腫,肘關(guān)節(jié)伸屈不受影響,但前臂旋轉(zhuǎn)活動時可疼痛。如用力握物,控制動作時疼痛加劇,疼痛向前臂放射,肱骨外上髁部有局限性壓痛。
(三)解剖生理
(1)上肢骨骼較小,關(guān)節(jié)囊薄且松弛, 關(guān)節(jié)腔較大,韌帶少且力量弱,故運動易損傷;
(2)而伸肌相對于屈肌,較弱且活動度較小,橈側(cè)腕短伸肌肌腱介于腕長伸肌肌腱和肱骨外上髁之間,反復(fù)擠壓、 摩擦、離心性運動收縮時更易受損;
(3)不少學(xué)者認為橈側(cè)腕短伸肌起點的撕裂是網(wǎng)球肘發(fā)病的原因,在顯微鏡下可觀察到血管纖維細胞樣增生的不成熟修復(fù)組織。
右肘關(guān)節(jié),伸直前面觀(左),伸直后面觀(右)
(四)發(fā)病原因
(1)生理原因
網(wǎng)球運動是一項由下而上弧線運動,網(wǎng)球運動員每次擊球時需手握重約 340 ~ 425g球拍,拍打重量約為56.7 ~68.5 g 的球,產(chǎn)生 120 ~ 200 km / h 甚至更高的球速,每一輪回的運動手腕和前臂都受到相當(dāng)大的沖擊力。
此外,由于臂、腕、指共同協(xié)調(diào)使球產(chǎn)生力量、速度、旋轉(zhuǎn)、方向和落點,而不規(guī)范的技術(shù)動作往往使運動員更容易造成網(wǎng)球肘, 如腕、肘關(guān)節(jié)在發(fā)球時過度緊張、伸肌在接球時過度伸展; 手腕在擊球時位置高于拍頭且不固定等。
每天手持工具重量大于 1kg、或負重大于 20kg、次數(shù)在10次以上者,或者重復(fù)屈伸肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)運動超過2小時,都會增加橈側(cè)腕短伸肌的負荷,引起慢性勞損。雖然肱骨外上髁炎與網(wǎng)球運動有關(guān),但更容易發(fā)生在長期從事單一手工作業(yè)的勞動者人群中。
(2)病理原因
病理改變
1)肱骨外上髁部位的病理變化為腱組織退變,而非炎癥,“肱骨外上髁炎”的說法并不準(zhǔn)確;
2)目前認為網(wǎng)球肘的病理變化包括:肌腱膠原纖維斷裂,肌腱部分撕裂,肌腱內(nèi)鈣化,局部血管增生和水腫等;
3)在慢性網(wǎng)球肘患者橈側(cè)腕短伸肌腱(extensor carpi radialis brevis, ECRB)病理組織中,發(fā)現(xiàn)了凋亡細胞和自噬細胞,其出現(xiàn)數(shù)量隨著病變嚴(yán)重程度增加而升高,提示病理改變?yōu)橥俗儭?/p>
病理特征
1)發(fā)病緩慢,主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外上方活動痛,尤其是前臂旋轉(zhuǎn)、腕關(guān)節(jié)主動背伸時,疼痛更為明顯,疼痛有時可向上或向下放射;
2)手不能用力握物;
3)肱骨外上踝處有局限性壓痛點;
4)少數(shù)患者在陰雨天時疼痛加重;
5)輕微的患者癥狀時隱時現(xiàn),可自然痊愈;重癥患者,癥狀會反復(fù)發(fā)作,持續(xù)性疼痛。
(3) 孫世超對肱骨外上髁炎結(jié)筋病灶點的分布進行相關(guān)研究。通過 Apriori 算法得出相關(guān)聯(lián)結(jié)果;患肘內(nèi)外側(cè)、內(nèi)側(cè)之間、外側(cè)之間各結(jié)筋病灶點、患肘結(jié)筋病灶點與肩部、腕部結(jié)筋病灶點之間存在較強關(guān)聯(lián),故而在治療肱骨外上髁炎肘外側(cè)局部結(jié)筋病灶點時,還應(yīng)當(dāng)結(jié)合肘內(nèi)側(cè)和肩腕部的結(jié)筋病灶點進行治療,這樣可以更有效地治療肱骨外上髁炎。
(五)發(fā)病機理
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對網(wǎng)球肘的認識已經(jīng)歷了 100多年時間,但對其發(fā)病機理仍未完全認識。
網(wǎng)球肘,大致分為單純局部勞損和頸性肘關(guān)節(jié)痛兩種。這兩種類型的網(wǎng)球肘往往同時發(fā)生,兼雜存在,因頸源性壓迫造成網(wǎng)球肘的病例占總數(shù)的 60% ~ 70%。倪家驤指出,基于頸部的解剖結(jié)構(gòu)特殊性及生理特點,頸椎骨關(guān)節(jié)、韌帶易受損、變性、發(fā)生退變。頸神經(jīng)根自椎間孔出椎管后,分別組成頸神經(jīng)叢和臂神經(jīng)叢,后者是產(chǎn)生上肢痛的關(guān)鍵所在。
(1)網(wǎng)球肘致病機理的一般認識
1)一般認為,網(wǎng)球肘的發(fā)生與上肢反復(fù)用力、肌腱過度牽拉損傷有關(guān),也有人認為是由于橈側(cè)腕短伸肌肌腱與腕長伸肌肌腱和肱骨外上髁之間反復(fù)擠壓摩擦所致;
2)大多數(shù)學(xué)者認為,橈側(cè)腕短伸肌起點的微撕裂是本病的病因,影響最大的學(xué)說當(dāng)屬 Cyriax 提出的伸肌總腱撕裂學(xué)說;
3)此外,激光多普勒流速儀技術(shù)(LDF)顯示肱骨外上髁炎病灶處微循環(huán)和缺氧性的新陳代謝可能與網(wǎng)球肘的形成有關(guān),并且通過關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)滑膜皺襞發(fā)生病變。
(2)頸源性網(wǎng)球肘的致病機理
1976 年,Gunn 發(fā)現(xiàn)頑固性網(wǎng)球肘病人中有近50% 合并有神經(jīng)根型頸椎病,稱為頸源性網(wǎng)球肘,使人們對網(wǎng)球肘的認識不再局限于肘關(guān)節(jié)局部。
從解剖學(xué)角度看,肘外側(cè)腕伸肌腱受臂叢中頸 5、6 神經(jīng)支配,當(dāng)頸 4、5、6 椎體移位或小關(guān)節(jié)增生時,頸 4、5、6 椎間孔變窄,致使頸 5、6 神經(jīng)產(chǎn)生炎癥或損傷, 從而引起前臂肌緊張痙攣,肌腱附著處膜受到牽拉,出現(xiàn)肘部外側(cè)疼痛,甚至肌力減弱,持物時易脫落等癥狀,即出現(xiàn)網(wǎng)球肘病癥,這是頸源性網(wǎng)球肘的致病機理。
頸源性網(wǎng)球肘在整個網(wǎng)球肘患者中占 40% ,只有從頸椎入手治療才能徹底治愈頸源性網(wǎng)球肘。
(六)檢查
(1)一般檢查
1)肘關(guān)節(jié)酸麻疼痛,出現(xiàn)腫脹, 皮膚溫度增加,局部壓迫有明顯的疼痛點;
2)將肘關(guān)節(jié)彎曲后抗阻伸腕,通過疼痛點的部位判斷受傷部位;
3)屈伸手腕, 若活動時肘關(guān)節(jié)部位的疼痛增加,可進一步確診為網(wǎng)球肘。
(2)影像學(xué)檢查
1)核磁共振(MRI)表現(xiàn)
伸肌總腱于肱骨外上髁止點處增粗肥厚;伸肌腱附著部 有撕裂或水腫信號;伸肌腱止點部鈣化;肱骨外上髁骨密度增高,有的顯示關(guān)節(jié)內(nèi)積液。
癥狀相對輕者核磁表現(xiàn)為局部水腫、增粗為主,鏡下是炎性增生退變;癥狀相對重者核磁表現(xiàn)為病變局部破裂、鈣化、出現(xiàn)空隙,鏡下為肌腱變性顏色改變,纖維化鈣化撕裂,并有局部骨質(zhì)增生表現(xiàn)。
核磁檢查可以迅速了解局部病變情況,為診斷提供可靠依據(jù),從而確定保守治療還是手術(shù)治療,減少診治上的誤區(qū),為網(wǎng)球肘的診斷和治療提供一種客觀依據(jù)。
2)超聲
近年來,超聲成像在網(wǎng)球肘的研究中應(yīng)用越來越多,特別是對于頑固的病例。超聲成像具有廉價、無創(chuàng)、方便快捷、實時動態(tài)影像的優(yōu)點。在評估肌腱內(nèi)部情況時,超聲成像甚至更優(yōu)于磁共振成像。超聲成像的缺點是成像質(zhì)量較大程度依賴操作者的技術(shù)
因為肌腱與其周圍的組織有很高的回聲對比, 所以超聲成像非常適合用于評估網(wǎng)球肘。
①肌腱內(nèi)部的膠原纖維束膜可以反射超聲, 使得可以通過圖像顯示膠原纖維的連續(xù)性和排列情況。
②膠原纖維基質(zhì)濃聚的地方吸收了大多數(shù)超聲信號,成像顯示為低回聲區(qū);而鈣化區(qū)域和骨皮質(zhì)則反射更多的超聲信號,成像顯示為高回聲區(qū)。
③這些差別都可以通過灰度超聲成像觀察到。超聲成像不僅可以探查是否存在肌腱損傷,還可以精確地定位損傷和測量損傷部位的大小。另外,多普勒超聲成像可以探查血流,能發(fā)現(xiàn)新生血管反應(yīng),可用于評估肌腱組織的血供狀況。
④雖然血供水平和肘關(guān)節(jié)病情不完全相關(guān),卻可以 幫助提示網(wǎng)球肘的預(yù)后 。
Connell 等提出了一種超聲成像中評估網(wǎng)球肘病變的標(biāo)準(zhǔn)。
評價內(nèi)容:
①肌腱厚度;
②肌腱回聲性質(zhì);
③肌腱纖維連續(xù)性;
④肌腱內(nèi)部新生血管情況。
第一,厚度為肌腱表面至肱骨外上髁骨皮質(zhì)的距離,皮質(zhì)定點在肌腱附著點的中心,離關(guān)節(jié)緣5mm,與正常相比,肌腱厚度增加提示內(nèi)部組織變性腫脹。
第二,肌腱內(nèi)部性質(zhì),探查肌腱內(nèi)部低回聲區(qū),采用半定量評分法, 損傷面積越大評分越高,0 分為完全正常,10 分為伸肌總腱內(nèi)部廣泛大面積的低回聲區(qū)。
第三,肌腱纖維的連續(xù)性,肌腱內(nèi)部明顯的無回聲區(qū)為肌腱撕裂,在超聲成像中記錄撕裂的大小和數(shù)量,數(shù)量越多、面積越大提示損傷越嚴(yán)重。
第四,新生血管計數(shù),在肌腱附著點圖像上的彩色點數(shù),發(fā)現(xiàn)1點記1分,血管越多分值越大,0 分為正常,沒有血管,10 分為大于或等于10點血管, 血管越多說明血管反應(yīng)越強烈,肌腱損傷越重。
(七)診斷
參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》:
1)多見于特殊工種或職業(yè),如磚瓦工、網(wǎng)球運動員或有肘部損傷病史者;
2)肘外側(cè)疼痛,疼痛呈持續(xù)漸進性發(fā)展。作擰衣服、掃地、端壺倒水等動作時疼痛加重,常因疼痛而致前臂無力,握力減弱,甚至持物落地,休息時疼痛明顯減輕或消失;
3)肘外側(cè)壓痛,以肱骨外上髁處壓痛明顯,前臂伸肌群緊張試驗陽性,伸肌群抗阻試驗陽性。
(八)納入及排除
1)網(wǎng)球肘納入標(biāo)準(zhǔn):
①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);
②自愿接受2天治療和檢查;
③治療前1個月及治療中均未服用激素類藥物;
④愿意簽署知情同意書。
2)網(wǎng)球肘排除標(biāo)準(zhǔn):
①不能堅持本治療方案或接受其他治療方法,無法判定療效或資料不全等影響療效觀察者;
②合并有心腦血管、肝、腎或胃腸道等嚴(yán)重疾病者及精神病患者;
③妊娠期及哺乳期婦女;
④患肢有血管、神經(jīng)損傷史者;
⑤曾經(jīng)進行手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡治療。
(九)分型
根據(jù)患者的臨床癥狀和體征將網(wǎng)球肘分為 3 型:
1)關(guān)節(jié)外型網(wǎng)球肘癥狀:肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛, 勞作時加重,休息后減輕,基本沒有靜止痛。體征:壓痛局限在肱骨外上髁,肘關(guān)節(jié)活動度基本無限制,彌爾氏征及腕伸肌緊張試驗陽性,X 線片見肱骨外上髁有骨質(zhì)增生。
2)關(guān)節(jié)內(nèi)型網(wǎng)球肘癥狀:肘部疼痛較重,肘關(guān)節(jié)被動外翻活動時肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛, 可有明顯的靜止痛、夜間痛。體征:壓痛主要位于肱橈關(guān)節(jié)間隙, 肱橈關(guān)節(jié)間隙可觸及滑膜肥厚感, 肘關(guān)節(jié)屈伸有部分障礙。X 線片見肱橈關(guān)節(jié)周圍有肥厚的滑膜陰影。
3)混合型網(wǎng)球肘有上述 2 種或 2 種以上癥狀和體征存在。
(十)特殊試驗
1)腕伸肌緊張試驗:
患者取坐位,醫(yī)者位于其前方,一手握住患者肘部,屈肘90度,前臂旋前位,掌心向下半握拳,另一手握住手背部使之被動屈腕,然后于患者手背部施加阻力,囑患者伸腕。
陽性體征:肱骨外上髁處發(fā)生疼痛。
2)Mill試驗:
患者取坐位或站立位,醫(yī)者位于其前后,囑患者前臂稍彎曲,手半握拳,腕關(guān)節(jié)盡量屈曲,然后將前臂完全旋前,再將肘伸直。
陽性體征:在肘伸直時,肱橈關(guān)節(jié)的外側(cè)發(fā)生疼痛。
(十一)療效標(biāo)準(zhǔn)
參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo) 準(zhǔn)》判定:
(1)痊愈: 臨床癥狀與體征均消失,功能恢復(fù)正常;
(2)有效: 局部疼痛、壓痛改善,功能活動基本正常;
(3)無效: 各種癥狀都無改善。
網(wǎng)球肘治療
不少文獻指出,網(wǎng)球肘對于不少患者是一種自限性疾病,但對于疼痛所帶來的不便及痛苦仍是很多患者難以忍受的。
對網(wǎng)球肘的不同時期,應(yīng)有不同的治療方法。對于早期的網(wǎng)球肘,注意患肢的適當(dāng)放松和休息,就可使癥狀消失;對于癥狀明顯,肘屈伸受限和疼痛加劇的患者,應(yīng)暫停訓(xùn)練或勞動, 使患肢得到充分的休息;對晚期的網(wǎng)球肘,需要停止訓(xùn)練或勞動,采取醫(yī)學(xué)手段對患肢進行治療。
(一)行為干預(yù)及功能練習(xí)
環(huán)境學(xué)和行為學(xué)的干預(yù)包括改良桌椅、糾正姿勢等,在工作中經(jīng)常做短暫休息,并進行上肢肌肉牽拉練習(xí) 。
在急性發(fā)作期更應(yīng)該注意休息,必要時用支具將前臂伸肌固定在休息位,可以使癥狀得到更快的緩解。這些干預(yù)措施可以減輕網(wǎng)球肘的癥狀,增加患者的耐受力,使患者可以承受更長時間的勞動。
1)伸腕裝置的離心運動練習(xí):練習(xí)時,肘關(guān)節(jié)完全伸直,放置于床面上,前臂旋前使手掌向下,手掌懸垂在床沿邊。首先手腕盡量背伸,然后手腕逐漸掌屈至最大程度持續(xù) 30 s,最后以另只手幫助患側(cè)手回到背伸位置。
在練習(xí)中可能出現(xiàn)中度疼痛,但不影響練習(xí)。如疼痛嚴(yán)重且影響關(guān)節(jié)功能,則要停止練習(xí)。如患者在練習(xí)后病情好轉(zhuǎn)、疼痛或不適消失,就可以停止輔助腕背伸,使其可抵抗重力背伸。練習(xí)12 次為1組,間歇1min 練習(xí)下1組,每日重復(fù)3組。每周練習(xí)5d,共15 組。
2)橈側(cè)腕短伸肌的靜力牽拉練習(xí):練習(xí)時, 肘關(guān)節(jié)完全伸直, 在另只手的輔助下使前臂盡力旋前, 手腕盡量屈曲并尺偏, 根據(jù)患者的疼痛感受決定其活動幅度。保持此位置 30~ 45 s 后放松,間歇30 s 后重復(fù),練習(xí) 6 次為 1組,每周做5組 牽拉練習(xí),連續(xù)12周。在醫(yī)生的監(jiān)督下練習(xí)療效更佳。
(二)手法治療
(1)揉拿滑撥 -過伸牽抖結(jié)合法
1)揉拿滑撥法:一手握拿患肢,一手拇指揉肱橈關(guān)節(jié)周圍軟組織和前臂伸肌群;并用拇指點揉手五里、曲池、手三里、合谷等穴;再用拇指撥條索狀組織;最后用小魚際滑前臂伸肌群。
2)過伸牽抖法:一手掌托患肢肘后部,另一手握腕部,做肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、屈伸運動,待患肢放松、伸直時,托肘之手用巧力向前頂推,使肘關(guān)節(jié)過伸,此時可聽到彈響聲,表示手法成功;然后醫(yī)者握患肢腕部牽伸抖動;最后做常規(guī)放松手法。
通過手法按摩患部肌肉可改善局部微循環(huán)、組織新陳代謝,促進淤血和炎癥滲出的吸收,消除因缺血產(chǎn)生的有害物質(zhì),加快粘連和瘢痕組織的修復(fù)。由于機體對損傷的修復(fù)需要一定時間,故手法治療后患者往往 4-5 天疼痛才完全消除。
(2)點按剝離手法
先放松患者肘部,然后屈肘平放,醫(yī)者用拇指指尖點按肘部外上髁最疼處(常見于肱骨外上髁外下緣之銳邊),深壓點按剝離其痛處及肱橈肌,再予以揉按放松。
點按剝離手法能很好地松解分離肘部粘連的肌腱、韌帶等軟組織,使局部各組織各復(fù)其位。
(3)中藥外敷結(jié)合手法
將中藥按配方煎煮好之后,用兩塊毛巾置于煮沸的藥鍋內(nèi),將毛巾浸透后絞干,敷于肱骨外上髁上,待溫度下降后,即用另一塊熱毛巾替換,敷至局部皮膚潮紅為度。每天一次,治療 10天為一個療程。
中藥外敷可溫經(jīng)散寒、活血化瘀、祛邪扶正。中藥外敷與手法按摩二者相結(jié)合,對于網(wǎng)球肘的治療起到事半功倍的療效。
(二)超聲藥物透入治療網(wǎng)球肘
采用超聲治療儀,以少量耦合劑(雙氯氛酸二乙胺乳膠劑)填充皮膚與聲頭之間的空氣,將連續(xù)式聲頭置于病變處,以 1~2 cm/ s 速度作圓圈式均勻接觸移動,聲強0.8w/ cm,每次治療持續(xù)5min,一天一次,10 次為一療程。
超聲波作用于人體時,行波場和駐波場交替出現(xiàn)正壓和負壓的機械作用,使組織產(chǎn)生壓縮、伸長和加速度,產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)、生化效應(yīng)等,可使局部組織細胞受到微細按摩,局部相鄰組織溫度升高, 細胞膠體彌散增強,組織軟化,從而改善局部組織營養(yǎng)、降低肌肉張力、緩解痙攣,減輕疼痛。
(三)注射治療
1)激素注射:
①皮質(zhì)激素注射在網(wǎng)球肘治療中具有里程碑式的意義,大量報道認為這項技術(shù)是非常成功的。 然而, 隨著對網(wǎng)球肘研究的深入,對激素的質(zhì)疑也越來越多;
②激素治療是基于炎癥的病理基礎(chǔ), 而研究已經(jīng)證實網(wǎng)球肘的病理基礎(chǔ)為肌腱退變;
③注射激素暫時止痛,但會加重局部肌腱組織的壞死;
④目前的研究認為,激素注射治療網(wǎng)球肘有很好的近期療效,但是遠期療效很差,甚至比未經(jīng)過任何藥物治療的患者還差。所以建議停止用激素治療網(wǎng)球肘;
⑤Barr 等通過系統(tǒng)回顧分析了 4 篇以激素注射治療網(wǎng)球肘的隨機對照試驗, 發(fā)現(xiàn)激素注射有較好的近期療效, 而物理治療有較好的中期和遠期療效。
2)肉毒桿菌毒素注射:
①肉毒桿菌毒素可以使痙攣的肌肉松弛,廣泛應(yīng)用于美容領(lǐng)域,而近年來也被應(yīng)用到網(wǎng)球肘的治療中 ;
②Oskarsson 等認為肌肉痙攣導(dǎo)致 ECRB 內(nèi)部微循環(huán)障礙,是引起肘關(guān)節(jié)疼痛的重要原因,以 A 型肉毒素注射來治療網(wǎng)球肘;
③經(jīng)肉毒素治療后,肌肉內(nèi)部血流增加,外上髁局部發(fā)生有氧代謝反應(yīng),減少了無氧代謝導(dǎo)致的乳酸生成,減輕了肘關(guān)節(jié)的疼痛。肉毒素治療網(wǎng)球肘應(yīng)用方便,取得了較好的療效。
3)玻璃酸鈉注射
玻璃酸鈉被廣泛地應(yīng)用在關(guān)節(jié)炎的治療中。Petrella 等以玻璃酸鈉治療網(wǎng)球肘,針頭穿刺到最深部,緩慢退針到肌腱表面,將玻璃酸鈉注射在肌腱表面;通過研究認為玻璃酸鈉注射治療網(wǎng)球肘是有效的,并且非常安全,幾乎無不良反應(yīng)。
4)自體血液制品注射
近年來,自體血以及血液制品注射成了治療網(wǎng)球肘的一個較新的方法。應(yīng)用者認為自體血可為肌腱修復(fù)提供必要的細胞及體液介質(zhì),比如轉(zhuǎn)化生長因子-β 等,但目前尚無明確的實驗證據(jù)。臨床觀察已證實自體血或血液制品注射治療網(wǎng)球肘有較好的療效。
有研究認為自體血注射治療網(wǎng)球肘有更好的遠期療效, 并且復(fù)發(fā)率低。
Peerbooms 等在臨床研究中觀察到,以富含血小板的血漿注射治療慢性網(wǎng)球肘,可以明顯減輕患者疼痛,改善肢體功能, 療效優(yōu)于激素注射。
5)組織工程細胞注射
目前大部分非手術(shù)治療目的是緩解癥狀,很少著眼于修復(fù)肌腱組織。
采用此方法的優(yōu)點是細胞來源廣泛,數(shù)量巨大,獲取方便。纖維細胞可表達與肌腱類似的膠原支架, 配合使用濃縮血漿還可以在局部形成膠狀結(jié)構(gòu),利用血漿中的生長因子。但此方法需要體外培養(yǎng)細胞,操作比較繁瑣,花費很高。另外,此研究尚缺乏組織學(xué)依據(jù), 注射細胞在肌腱撕裂部位的具體轉(zhuǎn)歸尚不明確。
(四)體外沖擊波療法
體外沖擊波治療網(wǎng)球肘在近年來越來越受關(guān)注,其廣泛的應(yīng)用前景受到了許 多學(xué)者的推崇。
體外沖擊波治療網(wǎng)球肘主要是運用沖擊波的機械力化學(xué)傳導(dǎo)作用、空化效應(yīng)、痛覺神經(jīng)感受器的封閉作用刺激成骨細胞的生長、松解粘連以及改善局部血液循環(huán)、緩解局部疼痛。
Maffulli 等通過研究軟組織損傷包括網(wǎng)球肘) 的受試者,發(fā)現(xiàn)體外沖擊波治療網(wǎng)球肘能有效地緩解疼痛,通過中、遠期隨訪患者,研究具有統(tǒng)計學(xué)意義,認為體外沖擊波是治療網(wǎng)球肘的一種有效方法。
Cho 等在研究體外沖擊波治療不同類型的網(wǎng)球肘時發(fā)現(xiàn),體外沖擊波對簡單肌腱變性及鈣化肌腱變性的網(wǎng)球肘的治療效果較為肯定,而對撕裂變性的網(wǎng)球肘的治療效果并不滿意。
發(fā)散式?jīng)_擊波作為一種無創(chuàng)的治療手段在骨科及疼痛領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用,尤其對各種肌肉、肌腱疼痛性疾病、軟組織慢性損傷性疾病療效明顯。其作用原理是子彈在壓縮空氣的驅(qū)動下快速移動,獲得動能傳遞給導(dǎo)子,并轉(zhuǎn)化為脈沖形式的聲能進入人體組織,覆蓋整個區(qū)域,直接作用于激痛點進行治療。
1)Kostenko 等認為,體外發(fā)散式?jīng)_擊波產(chǎn)生的震蕩波可損傷患處組織疼痛神經(jīng)感受器,影響疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)路徑;同時還可引起細胞內(nèi)自由基改變,釋放抑 制疼痛的相關(guān)介質(zhì),從而緩解疼痛。
2)通過對局部的擊打,導(dǎo)致局部有控制的破壞,從而激發(fā)重啟一次新的組織修復(fù)過程,幫助慢性期組織重塑結(jié)構(gòu)功能。
(五)針灸、電針療法
近年來,通過針灸治療網(wǎng)球 肘的報道越來越多;查和萍等通過對比浮針與封閉治療網(wǎng)球肘的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)浮針組的痊愈率為 70.2% ,而封閉組為 45.0% ,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P < 0.05) 。
而徐遠紅等通過研究體外沖擊波聯(lián)合電針療法治療頑固性網(wǎng)球肘,發(fā)現(xiàn)單純的體外沖擊波或者電針治療頑固性網(wǎng)球肘有一定的療效,而體外沖擊波聯(lián)合電針治療頑固性網(wǎng)球肘的效果明顯優(yōu)于單一治療,具有近期及遠期均較好療效的共同優(yōu)勢。
(六)激光療法
激光治療跟體外沖擊波治療一樣, 是近年來治療網(wǎng)球肘的一種新型療法。
Roberts 等通過雙盲研究激光對網(wǎng)球肘的療效,并分別進 行3個月、6個月、12個月的隨訪。通過統(tǒng)計學(xué)對比,兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。也有一些研究表明,體外沖擊波聯(lián)合激光療法治療網(wǎng)球肘較單一使用體外沖擊波或激光治療 效果更佳。
(七)放血治療
網(wǎng)球肘屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,《景岳全書》云: “痹者,閉也,以血氣為邪所閉,不得通行而病也?!敝嗅t(yī)學(xué)認為,本病發(fā)病機制主要為勞損,肘腕長期操勞,勞傷筋脈,氣血失養(yǎng),血不養(yǎng)筋; 或感受風(fēng)寒,寒邪積于肘部,經(jīng)筋氣血長期不通,遂成肘痹。
放血療法一方面通過局部血液的流出,降低了局部壓力、肌肉張力,改善局部血液障礙,從而促進組織的新陳代謝,同時隨著對痛點( 阿是穴) 的刺激,疏通了病變部位的經(jīng)絡(luò),正是中醫(yī)“通則不痛”的理論體現(xiàn)。
另一方面隨著致痛物質(zhì)排出,疼痛緩解, 隨后局部發(fā)生炎癥反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng),血管平滑肌細胞、組織細胞等一系列的轉(zhuǎn)運、滅活、降解,從而改變神經(jīng)末梢和神經(jīng)纖維所 處環(huán)境,使疼痛不產(chǎn)生傳遞,從而起到鎮(zhèn)痛的作用。
(八)手術(shù)治療
大多數(shù)網(wǎng)球肘經(jīng)過正規(guī)的非手術(shù)治療后,病情都能得到明顯改善,但是仍有少數(shù)頑固病例,非手術(shù)治療無 效。對于非手術(shù)治療無效的慢性頑固性網(wǎng)球肘,可以進行手術(shù)治療。手術(shù)治療可分為經(jīng)皮手術(shù)、開放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。
Rayan 等采用切開手術(shù)方式治療網(wǎng)球肘,松解伸肌總腱止點,不重建止點,經(jīng)隨訪統(tǒng)計后大多數(shù)患者能進行肘關(guān)節(jié)的全范圍無痛活動。
王長軍等通過切開手術(shù)清理 ECRB 止點,并去除肱骨外上髁處的硬化骨質(zhì)來治療頑固性網(wǎng)球肘,所有患者療效滿意。
隨著近30年來肘關(guān)節(jié)鏡發(fā)展的突飛猛進,自1995年 Grifka 等報道網(wǎng)球肘關(guān)節(jié)鏡治療方法以來,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以其微創(chuàng)、安全、可直視的優(yōu)點,越來越為醫(yī)生和患者所青睞,在頑固性網(wǎng)球肘 的治療方面漸成趨勢。
關(guān)節(jié)鏡治療方法:關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)與關(guān)節(jié)外手術(shù)
1)關(guān)節(jié)鏡下的關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)以關(guān)節(jié)囊內(nèi)的天然腔隙為工作腔隙,關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下,從關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)打開關(guān)節(jié)囊,暴露關(guān)節(jié)囊外側(cè)的伸肌總腱( common extensor origin,CEO) ,在橈側(cè)腕短伸肌起止點附近進行松解或清理操作。
2)因關(guān)節(jié)腔外無天然工作腔隙,關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)外應(yīng)用受到很大限制,在治療網(wǎng)球肘方面國內(nèi)外都鮮有報道。Rubenthaler、閆 輝、 Cohen等對該方面進行了探索,人工創(chuàng)造皮下間隙,在關(guān)節(jié)囊外完成對肌腱的松解和清理; 如需同時處理關(guān)節(jié)囊內(nèi)部的病變,也可以在關(guān)節(jié)囊上打孔使器械進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)進行處理。
關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)利用天然腔隙能方便地對關(guān)節(jié)囊內(nèi)病變進行評估,且無需分離破壞伸肌總腱,但關(guān)節(jié)囊必然需要進行部分切除。而關(guān)節(jié)外手術(shù)能直接觀察橈側(cè)腕短伸肌肌腱,降低了醫(yī)生掌握該技術(shù)的難度。
康復(fù)訓(xùn)練
(一)第一階段:急性期
(1)目標(biāo)
1)減少炎癥,減輕疼痛;
2)促進組織愈合;
3)延緩肌肉萎縮;
(2)牽伸練習(xí),增加靈活性
1)腕的屈伸練習(xí);
2)肘的屈伸練習(xí);
3)前臂的旋前旋后。
(3)理療
高頻、藥物滲透、超聲波。
(二)第二階段:亞急性期
(1)目標(biāo)
1)提高柔韌度;
2)增加肌肉力量和耐力;
3)增加功能鍛煉,以達到恢復(fù)功能的效果;
4)加強向心和離心的力量訓(xùn)練;
5)注意所涉及肌肉的活動度練習(xí);腕的屈伸、肘的屈伸和前臂的旋前旋后。
(2)肩關(guān)節(jié)的肌肉力量練習(xí)。
(3)繼續(xù)柔韌度的練習(xí)。
(4)在功能訓(xùn)練之后冷療。
(5)開始逐漸回到有對抗的日常的訓(xùn)練當(dāng)中(注意:加護帶)。
(三)第三階段:(慢性期)
(1)目標(biāo)
1)增加肌肉耐力和肌肉力量;
2)維持并提高靈活性;
3)逐漸恢復(fù)高水平運動活動。
(2)繼續(xù)加強力量訓(xùn)練,尤其是向心和離心練習(xí)。
(3)對肩部和肘部力量不足的肌肉進行力量練習(xí)。
(4)繼續(xù)柔韌度的練習(xí)。
(5)必要時用冷凍療法。
(6)開始逐漸回歸體育活動。
(7)加強防護。
(四)康復(fù)進展
(1)休息2~3周,期間嚴(yán)格限制活動;
(2)在治療期間,在無痛范圍內(nèi),可以開始低于最大力量的力量訓(xùn)練;
注意:疼痛是康復(fù)進展中的一個重要指征。
(3)以下練習(xí)都應(yīng)該遵循循序漸進的方式進行:
1)主動和被動的關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)應(yīng)該在損傷后立刻進行;
2)在損傷后可以做肘關(guān)節(jié)的屈伸和旋前旋后的輕微的等長練習(xí);
3)輕量級(1~2磅)的等張屈肘練習(xí)、伸肘練習(xí)和前臂的旋前旋后練習(xí);
4)必要的護具(運動時帶,非運動時不帶);
5)向心練習(xí)和離心練習(xí),注意加入爆發(fā)力的聯(lián)系;
6)功能性訓(xùn)練應(yīng)該逐步加入正常體育活動中的力量練習(xí)和對抗性性壓力練習(xí),這些可以通過改變訓(xùn)練的頻率、強度和持續(xù)時間來達到訓(xùn)練目的。
網(wǎng)球肘的預(yù)防
(1)人們進行體育運動前,要做好充分的準(zhǔn)備活動;
(2)長期體力活動較少的人,應(yīng)注意避免突然的肘部過度活動;
(3)從事反復(fù)伸屈關(guān)節(jié)工作的中老年人,應(yīng)注意勞逸結(jié)合,適度進行有針對性的鍛煉;
(4)有網(wǎng)球肘病史的患者要防止肘部吹風(fēng)、著涼,避免過勞,以免復(fù)發(fā);
(5)加強手臂、用手的力量練習(xí)和柔韌練習(xí),需要消炎止痛治療可以外敷;
(6)練習(xí)時應(yīng)注意,運動的強度要合理,不可使手臂過度疲勞;
(7)平時電腦打字、料理家務(wù)前。要充分做好熱身運動,特別是手臂和手腕的內(nèi)旋、外旋、背伸練習(xí);
(8)有效地使用彈力繃帶和護肘,對慢性“網(wǎng)球肘”的傷情擴展是有限制;
(9)合理膳食,均衡營養(yǎng),增強身體的抵抗力。
參考文獻:
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[7]中國骨傷 2011 年 11 月第 24 卷第 11 期 China J Orthop Trauma,Nov.2011,Vol.24,No.11等等。
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