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CKD-MBD 用藥一覽表及選擇藥物注意事項

2021.04.02

CKD-MBD 是慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常的英文縮寫，英文全稱是 Chronic Kidney Disease-–Mineral and Bone Disorder。在 CKD 患者中，礦物質(zhì)和骨代謝紊亂早期就可出現(xiàn)，且隨著腎功能的不斷減退，該紊亂會逐漸加重，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，臨床可致殘或?qū)е滤劳雎试黾印?/section>

臨床醫(yī)生對 CKD-MBD 患者的診斷依據(jù)：

實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)檢查，通常檢查五個血值，即 Ca、P、iPTH、25(OH)D、ALP，血清 iPTH 和 ALP 通常來評價骨病的嚴(yán)重程度；
影像學(xué)檢查，可以通過腹部側(cè)位片來看下血管是否存在鈣化、用超聲心動圖檢測一下有無瓣膜鈣化。

CKD-MBD 慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常的用藥治療

1. 降低高血磷，維持正常血鈣

對于 CKD G3a～G5D 患者，建議盡可能將升高的血清磷降至接近正常范圍，正常范圍是 1.13～1.78 mmol/L；對于血液透析患者，建議將透析液鈣離子濃度為 1.25～1.50 mmol/L。降低不正常的高血磷，是做好 CKD-MBD 的第一步。

降磷都講 3D 原則：Drug 合理使用磷結(jié)合劑、Diet 限制磷的攝入、Dialysis 充分透析。

作為一名藥師，其中的 Drug 藥物，個人覺得不僅僅是合理使用磷結(jié)合劑，更要選擇含磷量比較少的藥物。每一個藥物的片劑，是指藥物與適宜的輔料制成的圓片狀或異形片狀的固體制劑，由藥物和輔料（excipients）組成。輔料是指在片劑處方中除藥物以外的所有附加物的總稱。如苯磺酸氨氯地平片是慢性腎臟病患者常用的降壓藥之一，從說明書上可以看到它的藥品輔料含有無水磷酸氫鈣。

作為腎內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員，我們不僅要關(guān)注他們通過飲食攝入的磷負(fù)荷，也要關(guān)注「隱藏的」磷負(fù)荷。藥品中的磷負(fù)荷主要來自于兩方面，一種是藥品活性成分（API）的磷酸鹽，如磷酸西格列汀片、磷酸川芎嗪片、磷酸嗎啡片的磷酸鹽；二是來自于藥品在制劑過程中添加的藥用輔料。

2. 降低血清甲狀旁腺激素 iPTH

根據(jù) 2019 年《中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南概要》，建議 CKD G5D 期患者的 iPTH 水平應(yīng)維持在正常值上限的 2～9 倍。對于 CKD 5 期患者，當(dāng) iPTH 超過 300pg/ml 的時候，就可以開始用藥物治療。臨床上通常使用活性維生素 D 及其類似物、擬鈣劑，或使用活性維生素 D 及其類似物聯(lián)合擬鈣劑治療。

小結(jié)

所謂身體發(fā)膚受之父母，不敢毀之，積極藥物控制能讓血清全段 iPTH 值控制在理想范圍內(nèi)而避免手術(shù)。

但是在用藥過程中，也有一些問題需要腎內(nèi)科醫(yī)生特別注意：

用活性維生素 D 時密切監(jiān)測血 Ca、P、iPTH 以及鈣磷乘積，因?yàn)橛没钚跃S生素 D 治療前必須糾正鈣、磷水平異常, 使 CaxP < 55 mg2/dl3;
當(dāng)發(fā)現(xiàn)血磷升高時，應(yīng)該積極控磷、降磷，從患者飲食入手，選擇磷蛋白比低的食物，選擇合適的磷結(jié)合劑，選擇輔料不含磷的藥物；
如果患者血鈣 > 2.54 mmol/L，應(yīng)當(dāng)使用不含鈣的磷結(jié)合劑，嚴(yán)重的高鈣血癥時需要停用活性維生素 D，根據(jù)血鈣水平選擇合適的透析 A 液；
應(yīng)當(dāng)告知患者服用活性維生素 D 時在夜間服用，因?yàn)榇藭r腸道鈣負(fù)荷最低。

CKD-MBD 可導(dǎo)致骨病、心血管鈣化、異位軟組織鈣化等不良后果，其中心血管鈣化是終末期腎病 (end．stagerenaldisease，ESRD) 患者死亡的重要原因，精準(zhǔn)地用藥是腎內(nèi)科醫(yī)生幫助慢性腎臟病患者改善預(yù)后的武器。

用藥如用兵，不要根據(jù)患者任何單一的化驗(yàn)結(jié)果用藥，應(yīng)當(dāng)基于各個指標(biāo)的變化趨勢來設(shè)計患者的用藥方案。

策劃 | 靜姝

投稿 | 503356829@qq.com

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