慢性腎臟病—礦物質(zhì)和骨異常
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CKD—MBD
細(xì)節(jié)、 原則、重點(diǎn)
時(shí)至今日，CKD—MBD的管理越來(lái)越受到重視，在臨床工作中也時(shí)常會(huì)有各種各樣困惑的問(wèn)題，比如：
“什么時(shí)候開始啟動(dòng)骨化三醇或用西那卡塞治療？”
“為什么甲狀旁腺素降下來(lái)以后又升上去了？”
“繼發(fā)性甲旁亢選擇手術(shù)治療時(shí)機(jī)？
“甲狀旁腺切除術(shù)后甲狀旁腺素的理想指標(biāo)是多少？”
“治療繼發(fā)性甲旁亢時(shí)，各種藥物該怎么吃？”
。。。。。。。
為使自己有一個(gè)更全面清晰的認(rèn)識(shí)，我將CKD—MBD診治若干問(wèn)題進(jìn)行全面的收集、歸納、整理，就相當(dāng)于學(xué)習(xí)筆記了，也分享給大家供參考。
或許，你可以從下文中找到你想要的答案。
文章大部分內(nèi)容摘自以下書籍及北京中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科張凌老師的文章和課件，部分內(nèi)容經(jīng)過(guò)張凌老師細(xì)致修改。
1，CKD—MBD（慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常）管理伴隨整個(gè)腎替代治療（包括透析和腎移植）終身，透析/腎移植者嚴(yán)格認(rèn)真的自律性管理至關(guān)重要。
2，盡量控制血磷接近正常范圍（除了透析者不能高血磷，腎移植者低血磷也是個(gè)大問(wèn)題哦），避免鈣負(fù)荷，甲狀旁腺素維持在正常范圍。
3，低鈣、高磷、活性維生素D缺乏均刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素。
4，高血磷可降低血鈣水平
5，根據(jù)危害性排序：血磷＞血鈣＞甲狀旁腺素。
6，骨損壞嚴(yán)重程度通常與甲狀旁腺素水平和病程長(zhǎng)短相一致。
7，建議用血清iPTH和血清堿性磷酸酶來(lái)評(píng)價(jià)骨病的嚴(yán)重程度。
8，繼發(fā)性甲旁亢、維生素D治療、高鈣高磷等都與鈣化防御的發(fā)生有關(guān)。
9， 由于1，a羥化酶存在于近端小管細(xì)胞的線粒體中，所以小管間質(zhì)病變患者骨化三醇合成障礙更嚴(yán)重。
10，在低PTH水平且使用含鈣磷結(jié)合劑或同時(shí)使用維生素D治療后出現(xiàn)高鈣血癥的患者，要懷疑有無(wú)無(wú)動(dòng)力骨病。
11，生化指標(biāo)異常是CKD-MBD診斷的首要標(biāo)志和治療的主要依據(jù)。
12，當(dāng)患者白蛋白＜40g/L時(shí)，要校正Ca濃度。服用鈣劑也對(duì)血鈣濃度有影響，西那卡塞服藥后4—8小時(shí)內(nèi)血中PTH和鈣濃度會(huì)下降，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，需要對(duì)采血和服藥時(shí)間，測(cè)量方法等信息進(jìn)行確認(rèn)。建議固定采血時(shí)間
13，需要強(qiáng)調(diào)的是血鈣、血磷、甲狀旁腺素相互影響，臨床決策用藥時(shí)需要綜合考慮，要?jiǎng)討B(tài)觀察指標(biāo)變化趨勢(shì)。
14，如果患者有嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，血清總堿性磷酸酶和骨特異性堿性磷酸酶的水平通常會(huì)升高，當(dāng)治療有效時(shí)指標(biāo)則會(huì)出現(xiàn)改善。
15，應(yīng)避免酸中毒，因酸中毒同樣會(huì)導(dǎo)致骨代謝紊亂。
16，繼發(fā)性甲旁亢首發(fā)骨痛癥狀常表現(xiàn)為腳后跟疼痛。
17，身高降低3.0cm即可診斷“退縮人”。
18，如果甲狀旁腺素在正常范圍，補(bǔ)鈣不是必須的。如果甲狀旁腺素升高，對(duì)于低鈣的糾正則可抑制甲狀旁腺素的升高。對(duì)于患者合并有高血磷者則盡量避免補(bǔ)鈣，因其可增加鈣磷沉積和組織鈣化的風(fēng)險(xiǎn)。
19，CKD—MBD患者需要監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)包括：血鈣、 血磷、甲狀旁腺素、血清堿性磷酸酶、身高、胸片、腹部側(cè)位片（或腰椎側(cè)位片，看腹主動(dòng)脈鈣化）、心臟彩超（看瓣膜鈣化）
20，血鈣水平或血液化驗(yàn)維生素D不足的患者不建議常規(guī)采用低鈣透析液。
1，繼發(fā)性甲旁亢可防可治，但要早防早治，主張透析者iPTH（甲狀旁腺素）>200pg/ml開始啟動(dòng)甲旁亢藥物治療。
2，繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)治療的前提是彩超檢查到腫大的甲狀旁腺結(jié)節(jié)，＞1.0cm
3，西那卡塞治療繼發(fā)性甲旁亢越早用效果越好。
4，甲旁亢治療采用骨化三醇沖擊治療和/或西那卡塞治療，都不能突然停藥或者急快速減量，會(huì)造成更嚴(yán)重的反彈，加劇骨頭破壞。待甲狀旁腺素降至正常上限2倍以下（iPTH<150pg/ml）再緩慢小劑量減量，如果化驗(yàn)指標(biāo)不變，則藥量不減，維持治療。
5 如果考慮省錢的治療方案，甲狀旁腺切除術(shù)治療的性價(jià)比更高，當(dāng)然有風(fēng)險(xiǎn)。
6，治療甲旁亢時(shí)，血鈣＜2.1mmo/L不要選擇西那卡塞，可選擇骨化三醇或者帕立骨化醇。血鈣＞2.4mmol/L不要選擇骨化三醇類，應(yīng)該選擇西那卡塞。
7，活性維生素D（指羅蓋全，鈣三醇，阿法骨化醇和帕立骨化醇）促進(jìn)腸道鈣磷吸收，血鈣磷增高者慎用。
8，不要醫(yī)源性過(guò)分抑制甲狀旁腺素，甲狀旁腺素過(guò)低（iPTH<60pg/ml）會(huì)導(dǎo)致低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病。
9， 在高鈣血癥（＞2.54mmol/L）、動(dòng)脈鈣化、PTH＜150pg/ml和/無(wú)動(dòng)力性骨病的患者應(yīng)限制含鈣磷結(jié)合劑的使用。
10，應(yīng)用活性維生素D治療時(shí)要定期監(jiān)測(cè)鈣、磷、iPTH指標(biāo)。
血鈣＞2.54mmol/L 或血磷＞1.94mmol/L 或 iPTH＜150pg/ml時(shí)要及時(shí)減量或停藥。以避免轉(zhuǎn)移性鈣化和無(wú)動(dòng)力性骨病的發(fā)生。
11，iPTH＞500pg/ml時(shí)一定要查甲狀旁腺彩超，看是否有甲狀旁腺增生。
12，在日本，iPTH＞200pg/ml，尤其是伴有高鈣血癥者，即開始服用西那卡塞，每晚一粒，一周后復(fù)查血鈣。iPTH＜150pg/ml，再考慮停西那卡塞。
13，靜脈注射骨化三醇，建議每周最大劑量不超過(guò)9ug
14，口服骨化三醇沖劑治療繼發(fā)性甲旁亢劑量，最大劑量＜7—8ug/W
15，活性維生素D以劑量依賴的方式降低血清甲狀旁腺素水平。治療前的甲狀旁腺素水平越高，需要使用的劑量越大。
16，每周二三次大劑量活性維生素D沖劑治療繼發(fā)性甲旁亢比每日服藥能提供更有效的抑制PTH和相對(duì)較少的高鈣血癥。
17，不管血清PTH值是多少，西那卡塞的初始劑量應(yīng)該是每天25mg。
18，iPTH＞800pg/ml 伴高鈣高磷是手術(shù) 指征。
iPTH＞800pg/ml 伴低鈣高磷不手術(shù)。
1，西那卡塞應(yīng)在晚上隨餐服或者飯后立即服，每天一次，建議整片吞服，不建議切分服。最小劑量是25mg/天，最大劑量是100mg/天。
2，西那卡塞主要副作用是低鈣和胃腸道反應(yīng)，與活性維生素D或含鈣磷結(jié)合劑聯(lián)合用藥可避免低鈣，與奧美拉唑等胃粘膜保護(hù)劑同服可減輕胃腸道反應(yīng)。
3，活性維生素D早上服促進(jìn)腸道鈣磷吸收，晚上服抑制甲狀旁腺素分泌，夜間腸道鈣磷吸收少，減少鈣磷吸收。
4，治療繼發(fā)性甲旁亢最佳藥物組合：西那卡塞+活性維生素D+司維拉姆（增加療效，維持鈣平衡，降低血磷）
5，降磷藥服用方法：
2種需要餐中吞服：司維拉姆和醋酸鈣，
2種需要餐中嚼服：碳酸鈣和碳酸鑭。
6，以降低高血磷為目的，磷結(jié)合劑一定是餐中服，主張每餐都要吃，劑量隨所吃食物含磷量的多少?zèng)Q定。在主餐時(shí)需服用最大劑量的藥物，相反，若不進(jìn)食則無(wú)需服用磷結(jié)合劑。
7，如果是為了升高血鈣（通常是甲旁亢術(shù)后），則鈣劑應(yīng)在空腹或兩餐之間服。
1，控制高磷血癥是CKD-MBD治療的關(guān)鍵，磷的水平是透析患者存活的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。
2，嚴(yán)重繼發(fā)性甲旁亢也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重高鈣、高磷血癥。
3，含鋁的磷結(jié)合劑（如胃舒平）盡量不用，短期2—4周，不宜反復(fù)使用，易導(dǎo)致鋁中毒引起骨病、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)情況。鋁抑制骨礦化，鋁中毒是最常見的造成終末期腎病患者骨軟化的原因。
4，通過(guò)限制蛋白質(zhì)來(lái)降磷可能抵消降磷帶來(lái)的獲益。
5，無(wú)機(jī)磷酸鹽一般作為防腐劑和提香劑在食物中添加使用，在腸道中100%被重吸收。而自然食物中的磷只有70%被重吸收。
6，肉類食材中所含的磷比植物食材中含有的磷更容易吸收。
7，食物用水焯也是降低食物磷/蛋白比值的有效方法。
8，透析日也要吃降磷藥
9，便秘可影響腸道磷的排出。
10，每周的透析總時(shí)間是影響除磷效果最重要的因素。
11，醋酸鈣只含有25%的鈣，而碳酸鈣含有40%的鈣。同樣劑量，醋酸鈣含鈣量少些。
12，碳酸鈣在酸性環(huán)境下分解最佳，因此不要與堿性藥和抑酸藥同服。碳酸鈣通常副作用是高鈣血癥、便秘和惡心。而醋酸鈣在酸性和堿性環(huán)境中都是可溶的。
13，推薦在服用司維拉姆之前1小時(shí)或之后3小時(shí)再服用其他藥物。
14，碳酸鑭對(duì)骨和其他器官的長(zhǎng)期安全性還不清楚，因?yàn)楹薪饘勹|。
1，甲狀旁腺切除術(shù)術(shù)前定位：CT和MRI在甲狀旁腺直徑＞1cm者才能顯影，并不常用于繼發(fā)性甲旁亢的定位診斷。高頻彩超和放射性核數(shù)掃描是術(shù)前影像學(xué)定位診斷的主要辦法。
2，應(yīng)用西那卡塞9個(gè)月或者帕立骨化醇12個(gè)月后藥物治療費(fèi)用就超過(guò)了手術(shù)治療費(fèi)用。
3，甲狀旁腺切除術(shù)的目的是使血鈣血磷更易于管理。
4，甲狀旁腺切除術(shù)后最佳iPTH范圍 是：21—200pg/ml
5，甲狀旁腺切除手術(shù)，1周內(nèi)禁服阿司匹林，肝功能及凝血指標(biāo)正常。術(shù)后透析需要無(wú)肝素一周
6，極低的血磷濃度可能預(yù)示營(yíng)養(yǎng)不良
7，低血磷抑制甲狀旁腺素分泌和甲狀旁腺增生。對(duì)于低PTH患者，應(yīng)盡量避免低磷血癥。
8，甲狀旁腺切除術(shù)后如果血磷低或正常，應(yīng)在兩餐中間服用鈣劑，避免血磷進(jìn)一步降低。術(shù)后還需密切監(jiān)測(cè)血鎂，糾正低鎂血癥，也有利于糾正低鈣血癥。
9，甲狀旁腺切除術(shù)后補(bǔ)鈣，一般10支葡萄糖酸鈣可以升高0.1mmol/L血鈣，補(bǔ)鈣目標(biāo)值1.8mmol/L以上。
10，甲狀旁腺切除術(shù)后低鈣程度取決于骨損害的嚴(yán)重程度，可以通過(guò)術(shù)后血清堿性磷酸酶升高的程度來(lái)預(yù)測(cè)。
11，甲狀旁腺切除術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥也是手術(shù)成功的標(biāo)志。
12，當(dāng)血清總鈣＜0.88mmol/L稱為低鈣危象，需要立即處理。
13，甲狀旁腺切除術(shù)后一般3-4天出院，但其后的2-3個(gè)月中需每周或更頻發(fā)地檢測(cè)血鈣，直至其穩(wěn)定。
14，甲狀旁腺切除術(shù)后骨經(jīng)常處于鈣非?！梆囸I”狀態(tài)，需給予大劑量的活性維生素D（直至2ug/天）和鈣補(bǔ)充劑（直至碳酸鈣6克/天）。一旦鈣開始升高，鈣和活性維生素D即開始迅速下調(diào)，因?yàn)橐坏┕莾?nèi)的鈣已填充時(shí)，患者可在幾天內(nèi)成為高鈣狀態(tài)。
15，甲狀旁腺切除術(shù)后堿性磷酸酶水平通常增高，這表示骨的愈合，不必?fù)?dān)心，一般半年左右會(huì)逐漸降至正常。
1，維生素D水平低，又不適宜口服活性維生素D者可以口服營(yíng)養(yǎng)性維生素D
2，針對(duì)維生素D缺乏的治療是有益的，即使腎臟缺乏1-a-羥化酶，其他組織也含有這種酶，通過(guò)自分泌或者旁分泌的形式產(chǎn)生骨化三醇。
3，由于維生素D是脂溶性維生素的特性，肥胖患者通常需要更大的劑量或者更長(zhǎng)的服用時(shí)間。
4，在未進(jìn)行25D監(jiān)控的情況下應(yīng)避免進(jìn)行大量維生素D制劑的補(bǔ)充。
5，建議透析患者多曬太陽(yáng)，多運(yùn)動(dòng)。
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