高血壓和我們腎病息息相關(guān)，不是我影響了你就是你影響了我，正所謂心腎是一家。作為腎內(nèi)科醫(yī)生，對(duì)我們腎病患者高血壓的控制是否都有些自己的心得體會(huì)？那么，究竟哪些藥物有更多循證依據(jù)，血壓控制的合理目標(biāo)又是如何？
＿今天就跟大家分享兩篇關(guān)于高血壓的指南類文章，一篇是JAMA上由美國(guó)國(guó)家聯(lián)合委員會(huì)（JNC）制定的2014年成人高血壓管理指南（JNC8） ，另一篇是美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACP）和美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAFP）共同制定的實(shí)踐指南。
JNC8指南，根據(jù)嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)建議高血壓的治療閾值、目標(biāo)和藥物。其證據(jù)都來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，代表了確定療效和有效性的金標(biāo)準(zhǔn)。證據(jù)質(zhì)量和建議根據(jù)其對(duì)重要結(jié)局的影響進(jìn)行分級(jí)。
推薦1：強(qiáng)烈推薦—A級(jí)：≥60歲一般人群，血壓目標(biāo)值低于150/90 mm Hg；
推薦2：＜60歲的一般人群，血壓目標(biāo)值低于140/90 mm Hg；
推薦3：≥18歲的糖尿病或慢性腎臟?。–KD）患者，血壓目標(biāo)值低于140/90 mm Hg；
推薦4：中等推薦—B級(jí)：在CKD患者中，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）進(jìn)行初始或附加的降壓治療，以改善腎臟預(yù)后；
推薦5：中等推薦—B級(jí)：對(duì)除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括：噻嗪類利尿劑、鈣通道阻斷劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）；
推薦6：對(duì)一般黑人（包括糖尿病患者），推薦使用鈣通道阻滯劑或噻嗪類利尿劑作為初始治療。
美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACP）和美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAFP）共同制定的實(shí)踐指南是用于60歲以上成人高血壓治療的。本指南是基于已經(jīng)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和觀察性研究（數(shù)據(jù)源自EMBASE，Cochrane系統(tǒng)，MEDLINE和ClinicalTrials.gov），評(píng)估指標(biāo)包括與中風(fēng)相關(guān)的全因死亡率、發(fā)病率、主要心臟事件（致命的或非致死性的心肌梗死和心源性猝死），使用GRADE評(píng)分對(duì)證據(jù)和建議進(jìn)行分類。
2、 建議≥60歲有中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史患者，需要強(qiáng)化治療，目標(biāo)收縮壓小于140 mm Hg，降低復(fù)發(fā)性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。 （級(jí)別：弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。
3、 建議≥60歲有心血管高風(fēng)險(xiǎn)的人群，根據(jù)個(gè)體化評(píng)估開始或加強(qiáng)藥物治療，以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)收縮血壓小于140 mm Hg，以減少中風(fēng)或心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。 （等級(jí)：弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。
從JNC8中大家可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于慢性腎臟病（CKD）患者，高血壓的目標(biāo)值同一般人群是一樣的，即140/90 mm Hg；或許大家存在一些疑惑，但是，目前有中等質(zhì)量的證據(jù)表明，控制血壓在較低的目標(biāo)值（如<130 / 80mm Hg）與低于140/90 mm Hg的目標(biāo)相比，對(duì)減緩腎臟疾病的進(jìn)展并沒(méi)有益處。并沒(méi)有試驗(yàn)顯示，較低的血壓目標(biāo)（如<130 / 80mm Hg）降低腎或心血管疾病終點(diǎn)事件發(fā)生。那么對(duì)于蛋白尿（> 3g / 24小時(shí)）的患者呢？?jī)H有1項(xiàng)研究（MDRD）表明較低的血壓目標(biāo)值（<130/80 mm Hg）有益，且僅與腎臟預(yù)后有關(guān)。雖然這項(xiàng)研究和其他（非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）數(shù)據(jù)的觀察研究分析得出，較低的血壓目標(biāo)值有益于降低蛋白尿水平，但這一結(jié)論在AASK或REIN-2的最初分析中卻沒(méi)有觀察到。
另外，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，專家組不能對(duì)GFR低于60 mL / min / 1.73 m2的≥70歲人群血壓目標(biāo)值提出建議。 因?yàn)槟壳拔覀兪褂玫腉FR的估計(jì)方程未在年齡大于70歲的人群中開發(fā)，并且在老年人中未被驗(yàn)證。
前面推送的文章中也提到了關(guān)于GFR的精準(zhǔn)治療，CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否需要考慮腎功能的年齡相關(guān)的下降。因此，降壓治療應(yīng)該個(gè)體化，同時(shí)需要考慮到患者的合并癥、蛋白尿等情況。兩篇文章在最后也都提出，盡管本指南為高血壓的管理提供了循證推薦，并且滿足了大多數(shù)患者的臨床需要，但這些建議并不能替代臨床判斷。最后的治療決策必須仔細(xì)考慮每個(gè)患者的臨床特征和個(gè)體狀況。建議臨床醫(yī)生定期討論患者特定血壓目標(biāo)的益處和危害。
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