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在即將謝幕的美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）科學(xué)年會(huì)上，來(lái)自丹麥哥本哈根大學(xué)的Peter Rossing教授向同行們報(bào)告了ADA和改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）就糖尿病和慢性腎臟病（CKD）的管理達(dá)成的新共識(shí)（后簡(jiǎn)稱為“聯(lián)合共識(shí)”）。大會(huì)報(bào)告可謂是干貨滿滿，值得收藏后反復(fù)品味學(xué)習(xí)。

圖1 Peter Rossing教授及其報(bào)告題目

兩大指標(biāo)做篩查，很重要！

講題的開(kāi)始，Peter Rossing教授列出了一個(gè)讓他難過(guò)的數(shù)字——美國(guó)僅有50%的2型糖尿病（T2DM）患者在確診后一年內(nèi)使用尿白蛋白/肌酐比率（uACR）和估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）篩查有無(wú)CKD[1]。

Peter Rossing教授指出，“你只會(huì)找到你所尋找的，不會(huì)治療你沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的疾病?！?/strong>（“you only find what you are looking for,and you don’t treat what you don’t find.”）

因此，Peter Rossing教授特別強(qiáng)調(diào)了使用uACR和eGFR篩查糖尿病患者腎功能的重要性。

隨后，Peter Rossing教授也具體闡述了聯(lián)合共識(shí)中對(duì)糖尿病患者CKD篩查的具體內(nèi)容：

為什么如此強(qiáng)調(diào)蛋白尿和GFR，因?yàn)楦鶕?jù)這兩個(gè)指標(biāo)還可以評(píng)估CKD的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，患者的就診頻率，及是否需要轉(zhuǎn)診腎內(nèi)科。

圖2 根據(jù)uACR和GFR評(píng)估CKD風(fēng)險(xiǎn)及就診頻率

多團(tuán)隊(duì)共同管理，只為一個(gè)目標(biāo)

并發(fā)CKD的糖尿病患者的治療目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)血糖控制。

Peter Rossing教授指出，實(shí)現(xiàn)血糖控制有多種益處，包括避免高血糖癥狀、大量且持久地減少微血管并發(fā)癥。雖然血糖控制藥物的好處可能顯現(xiàn)緩慢，但是如果沒(méi)有控制好血糖，其危害可能表現(xiàn)得更直接。

聯(lián)合共識(shí)中也根據(jù)CKD的分級(jí)給非透析依賴性的糖尿病CKD患者制定了個(gè)體化糖化血紅蛋白（HbAlc）目標(biāo)（＜6.5%~＜8.0%）。

圖3 非透析依賴性糖尿病CKD患者的個(gè)體化HbAlc目標(biāo)

而如何多團(tuán)隊(duì)管理呢？Peter Rossing教授將糖尿病伴有CKD患者的整理管理流程以下圖的形式展示出來(lái)。

圖4 糖尿病伴有CKD患者的整理管理流程

這個(gè)管理流程中，需要患者自身、糖尿病專科醫(yī)生、腎臟內(nèi)科醫(yī)生及相關(guān)的其他并發(fā)癥?？漆t(yī)生共同參。

其中，Peter Rossing教授特別強(qiáng)調(diào)了患者自身需要注意的生活方式問(wèn)題。

并發(fā)CKD的糖尿病患者應(yīng)該保持個(gè)體化的飲食，多吃蔬菜、水果、全谷物、纖維、豆類、植物性蛋白質(zhì)、不飽和脂肪和堅(jiān)果，少吃加工肉類、精制碳水化合物和甜飲料。聯(lián)合共識(shí)中的建議包括：

圖5 并發(fā)CKD的糖尿病患者的特殊飲食方式建議

日常運(yùn)動(dòng)方面，聯(lián)合共識(shí)中指出：醫(yī)生應(yīng)考慮建議或鼓勵(lì)肥胖的糖尿病CKD患者減肥，特別是eGFR≥30ml/min/1.73m²的患者。具體建議為：

此外，聯(lián)合共識(shí)中也強(qiáng)調(diào)了連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）技術(shù)在改善糖尿病管理方面的重要作用。CGM是一種識(shí)別和糾正血糖紊亂、預(yù)防低血糖、直接藥物管理、指導(dǎo)醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)治療和體育活動(dòng)的工具，聯(lián)合共識(shí)中指出，CGM可以幫助T1DM和使用降糖治療后伴發(fā)低血糖的T2DM患者更好的評(píng)估血糖控制情況。

Peter Rossing教授說(shuō)道：隨著GCM的普及，相信它在血糖控制中的優(yōu)勢(shì)會(huì)進(jìn)一步顯現(xiàn)出來(lái)。

圖6 連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）技術(shù)

不能只是指南推薦新藥，

臨床實(shí)踐中要用起來(lái)

臨床管理方面，對(duì)于一線治療，聯(lián)合共識(shí)聲明：對(duì)于伴有CKD的T2DM患者，且eGFR≥20 mL/min/1.73m²，推薦使用經(jīng)證實(shí)對(duì)腎臟或心血管有益的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑。并且一旦啟動(dòng)SGLT2抑制劑，可以在較低的eGFR水平繼續(xù)使用。

盡管SGLT2抑制劑在指南中是一線治療推薦，但實(shí)際上，一項(xiàng)大型研究表明，SGLT2抑制劑在臨床上的使用率僅有0.1%[2]。因此，Peter Rossing教授強(qiáng)調(diào)，要重視臨床實(shí)踐！（“Focus on implications”）

圖7 SGLT2抑制劑在臨床上的使用率僅有0.1%

而對(duì)于使用二甲雙胍和/或SGLT2抑制劑后，或因?yàn)闊o(wú)法使用這些藥物，無(wú)法達(dá)到個(gè)體化血糖目標(biāo)的伴發(fā)CKD的T2DM患者，聯(lián)合共識(shí)建議使用經(jīng)證實(shí)對(duì)心血管有益的胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑。

此外，聯(lián)合共識(shí)推薦，在RAS抑制劑的最大耐受劑量下，推薦一種經(jīng)證實(shí)對(duì)腎臟和心血管有益的醛固酮受體抑制劑（MRA）用于eGFR≥25ml/min/1.73m²、蛋白尿（ACR≥30mg/g）和血清鉀濃度正常的T2DM患者，正常血清鉀濃度和蛋白尿（ACR 230mg/g）。

最后，Peter Rossing教授總結(jié)聯(lián)合共識(shí)的重點(diǎn)包括：