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如果你想用好寰樞椎椎體間植骨融合術(shù)，一定要讀完這篇文章

2017.11.09

來(lái)源：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科曹淵武陳子賢蔣淳馮振洲姜曉幸

臨床上常用的后路寰樞椎融合方法包括鋼絲固定聯(lián)合椎板間植骨融合術(shù)、經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘固定聯(lián)合椎板間植骨融合術(shù)、頸枕固定聯(lián)合椎板間植骨融合術(shù)、寰樞椎側(cè)塊及椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎板間植骨融合術(shù)等。

其中鋼絲固定聯(lián)合椎板間植骨融合術(shù)操作簡(jiǎn)單，但是需要結(jié)構(gòu)型植骨塊及完整的C1后弓，而且該方法對(duì)寰樞關(guān)節(jié)無(wú)法提供足夠的穩(wěn)定性，即使術(shù)后輔助外固定支具，其不融合率仍然達(dá)到了30%;與此同時(shí)，鋼絲或者鋼纜固定時(shí)需要穿入椎管內(nèi)，因此增加了脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘聯(lián)合椎板間植骨融合術(shù)在生物力學(xué)上明顯優(yōu)于鋼絲固定，增加寰樞關(guān)節(jié)的融合率;但是該技術(shù)在置入螺釘之前需要對(duì)C1-2關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行提前復(fù)位，而且螺釘置入過(guò)程中容易受胸椎后凸畸形等解剖結(jié)構(gòu)及椎動(dòng)脈變異的影響，妨礙螺釘?shù)闹萌氩⒃黾又車(chē)祫?dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

枕頸融合術(shù)可以提供堅(jiān)強(qiáng)的枕頸部穩(wěn)定性和良好的融合率，但其固定范圍較大，獲得枕頸部穩(wěn)定性的同時(shí)喪失大量的活動(dòng)性，而且出現(xiàn)腦脊液瘺、傷口感染、皮膚壓瘡、呼吸困難、吞咽困難、頸部僵硬等并發(fā)癥也相對(duì)較多。

寰樞椎側(cè)塊及椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體間植骨融合術(shù)，通過(guò)C1側(cè)塊螺釘及C2椎弓根螺釘固定寰樞椎，相對(duì)于經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘，螺釘更加偏上及偏內(nèi)，因此能夠降低椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn);而相對(duì)于鋼絲固定，其減少了穿入椎管的步驟，因此減少了脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

寰樞椎側(cè)塊及椎弓根螺釘固定椎體間植骨融合術(shù)是在寰樞椎側(cè)塊及椎弓根螺釘固定的基礎(chǔ)上，將寰樞關(guān)節(jié)撐開(kāi)，并在寰樞關(guān)節(jié)內(nèi)置入植骨塊或者自行設(shè)計(jì)的多孔鈦金屬墊片。

這種手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)是增加寰樞椎的融合率;與此同時(shí)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的撐開(kāi)能夠增加相關(guān)韌帶的緊張度及脊柱的軸向負(fù)荷，增加寰樞椎的穩(wěn)定性;而且在治療顱底凹陷癥時(shí)，由于齒狀突的下移，避免了傳統(tǒng)的脊髓減壓過(guò)程，減少了手術(shù)難度及脊髓損傷等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

不足之處在于自體骨的結(jié)構(gòu)性植骨存在碎裂的可能性，而且供骨區(qū)會(huì)產(chǎn)生感染、疼痛等相應(yīng)并發(fā)癥;而Goel自行設(shè)計(jì)的多孔鈦金屬墊片具有應(yīng)力遮擋、不透光及容易下沉等鈦金屬的通用缺點(diǎn)，而且自行設(shè)計(jì)的墊片無(wú)法在其他國(guó)家或地方進(jìn)行推廣應(yīng)用。

peek腰椎融合器的使用

首先，鑒于自體骨及金屬墊片的不足;其次，這些骨塊與墊片在關(guān)節(jié)突撐開(kāi)術(shù)中的作用與椎體融合器的作用無(wú)異;第三，現(xiàn)今脊柱peek腰椎融合器已被廣泛應(yīng)用，在獲得上不存在任何的限制。因此我們大膽創(chuàng)新，在治療寰樞椎脫位時(shí)，在后路螺釘固定的基礎(chǔ)上，用peek材料的腰椎融合器代替植骨塊植入關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間。適應(yīng)于寰樞椎不穩(wěn)定、顱底凹陷癥。

手術(shù)方法

擺體位：俯臥位、頭架固定頭部于中立位

暴露：取枕下后正中入路，顯露枕鱗、融合的枕骨大孔后緣和后結(jié)節(jié)，以及樞椎棘突椎板，向兩側(cè)分離至C1-2關(guān)節(jié)的外側(cè)緣，顯露樞椎椎弓峽部和寰樞椎關(guān)節(jié)突。

植入螺釘：按照術(shù)前頸枕融合或C1-2融合的計(jì)劃，分別在枕骨、C1側(cè)塊、C2或C3植入相應(yīng)的螺釘。

關(guān)節(jié)突撐開(kāi)：切斷或不切斷C2神經(jīng)根、打開(kāi)側(cè)塊關(guān)節(jié)囊，用腰椎的撐開(kāi)器松動(dòng)撐開(kāi)側(cè)塊關(guān)節(jié)，刮除關(guān)節(jié)面軟骨終板。

融合器準(zhǔn)備：在伴有顱底凹陷患者中，融合器高度按照術(shù)前齒狀突與McGregor線(硬腭后緣至枕骨鱗部最低點(diǎn)連線)的關(guān)系選擇;而在不伴有顱底凹陷的寰樞椎脫位的患者中，選擇高度為7 mm的融合器。

融合器植入：在融合器中植入來(lái)自于C1和C2的部分椎板及棘突的自體骨，但不破壞其完整性;在兩側(cè)關(guān)節(jié)之間分別打入融合器。

安裝連接棒，再依靠釘棒系統(tǒng)進(jìn)一步復(fù)位寰樞關(guān)節(jié)，術(shù)中X線檢查顯示復(fù)位滿(mǎn)意后，鎖緊各螺釘關(guān)節(jié)。常規(guī)引流，術(shù)后2d即拔除引流管，患者戴頸托后可離床活動(dòng)，頸托一般用3個(gè)月

結(jié) 果

時(shí)間：2015年6月至2016年2月

病例數(shù)：4例

一例患者因C1先天性發(fā)育不良與枕骨融合，故采用枕頸固定。隨訪時(shí)間>12個(gè)月，骨性愈合100%，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間無(wú)塌陷。術(shù)后神經(jīng)功能明顯改善，其余3例行單純寰樞椎固定。

下頸椎原來(lái)代償性改變的曲度，無(wú)論是過(guò)曲還是過(guò)伸都得到有效恢復(fù)，頸椎的矢狀面力線更加平衡。

討論

寰樞椎固定一般采用C1側(cè)塊和C2椎弓根螺釘?shù)墓潭ǎ菍?duì)于C1變異無(wú)法行螺釘固定的患者，采用頸枕融合。相對(duì)于頸枕融合，寰樞椎固定可以減少頸部固定的范圍，最大限度的保留頸部的活動(dòng)度。

生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)C2椎板螺釘與椎弓根螺釘固定強(qiáng)度相近，故對(duì)于C2椎弓根太小無(wú)法行椎弓根螺釘固定的患者，選擇C2椎板螺釘固定。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在暴露及撐開(kāi)寰樞椎關(guān)節(jié)突前通常需要將C2神經(jīng)根切斷，但是我們?cè)诓僮鬟^(guò)程中發(fā)現(xiàn)，并不是所有患者都需要切斷C2神經(jīng)根，通過(guò)仔細(xì)的分離和操作，部分患者的C2神經(jīng)根可以得到保留，當(dāng)然保留的C2神經(jīng)根會(huì)增加cage植入的難度。

腰椎peek融合器能夠代替植骨塊或金屬墊片在關(guān)節(jié)突撐開(kāi)術(shù)中的作用，peek融合器的使用并不降低關(guān)節(jié)突撐開(kāi)的效果及骨性融合率。相對(duì)于傳統(tǒng)的植骨塊，peek融合器的使用避免了取髂骨的必要，從而減少供骨區(qū)的相關(guān)并發(fā)癥。相對(duì)于Goel的金屬墊片，peek融合器在材料學(xué)上克服了金屬墊片的不足。

腰椎peek融合器在寰樞椎椎體間融合術(shù)中的應(yīng)用取得良好的臨床療效，但是現(xiàn)有腰椎peek融合器并不是為寰樞椎椎體間融合術(shù)設(shè)計(jì)，不完全匹配寰樞椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，故在高度和尺寸上相對(duì)較大，可能會(huì)增加融合器植入時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了進(jìn)一步提高療效及降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有必要設(shè)計(jì)一種專(zhuān)用的寰樞椎peek融合器。

典型病例賞析

病例一：患者女性，49歲，因頸部活動(dòng)受限4月入院，診斷為寰樞椎脫位，顱底凹陷。