本文原載于《中華創(chuàng)傷雜志》2017年第1期
作者：鄭博隆 郝定均 楊小彬 閆亮 許正偉 郭華 賀寶榮
約90%的脊柱骨折發(fā)生于胸腰段[1]，因為此處是生物力學的薄弱點[2]。通常將胸腰段骨折界定為T10～L2椎體的骨折。骨折的原因取決于患者的年齡。年輕患者常因高能量的損傷發(fā)生骨折，比如交通傷、高處墜落傷等；而老年患者因骨質(zhì)疏松，低能量的損傷即可發(fā)生骨折，比如摔倒、劇烈咳嗽等[3]。20%～40%的胸腰段骨折合并神經(jīng)損傷[4]，特別是在高能量損傷后易出現(xiàn)癱瘓或畸形。即使患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，也可能因頑固性腰背痛嚴重影響生活和工作。因此，選擇正確的治療方法非常重要。胸腰段骨折治療的主要目的是：(1)避免神經(jīng)進一步損傷；(2)重建脊柱的穩(wěn)定性；(3)通過康復訓練盡早恢復生活和工作。這些最基本的原則在近幾十年沒有發(fā)生變化，但在具體的治療方法上卻有很多研究進展。為此，筆者以'胸腰段' 、'骨折' 、'分型' 、'治療'為中文關鍵詞，在中國知網(wǎng)、維普、萬方3個中文數(shù)據(jù)庫中進行檢索，并以'thoracolumbar' 、'fracture' 、'classification' 、'treatment'為外文關鍵詞，在Pubmed、Web of Science、Cochrane Library 3個外文數(shù)據(jù)庫檢索，重點篩選2010年1月— 2016年10月的相關文獻，共檢索出126篇相關文獻，其中中文文獻41篇，英文文獻85篇。文獻納入標準：(1)研究類型為回顧性研究、前瞻性研究、會議文獻、綜述；(2)研究對象為胸腰段骨折的分型和涉及不同類型骨折的治療。文獻排除標準：(1)研究類型為評論、講座；(2)研究對象不包含胸腰段或不涉及分型和治療；(3)重復發(fā)表的文獻或階段性報告。依納入及排除標準，最終篩選出52篇文獻，其中7篇中文文獻，45篇英文文獻，進行總結、歸納，對不同類型胸腰段骨折的研究進展作一綜述。
1 胸腰段骨折分型
自1930年Bohler[5]提出胸腰段骨折分型以來，不斷有學者提出不同的分型系統(tǒng)。盡管各種分型的角度不同，但其目的都是為了方便指導治療和評估預后。Denis[6]提出的三柱理論是基于Holdsworth[7]的雙柱理論，他強調(diào)中柱在生物力學上的重要性。Denis分型簡單明了，但不能有效區(qū)分穩(wěn)定的爆裂骨折和不穩(wěn)定的爆裂骨折[8]，而且它的觀察者間的可靠性較低[9]。McAfee等[10]強調(diào)后方韌帶復合體(PLC)在骨折生物力學穩(wěn)定性上的重要性，將胸腰段骨折分為6型。然而這種分型因其可靠性和有效性沒有得到證實而未能廣泛應用[8]。隨著后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定方式的流行，因為缺乏前柱的支撐，出現(xiàn)了很多術后進行性后凸畸形的病例。為此，McCormack等[11]于1994年提出脊柱載荷分享評分(load sharing classification, LSC)系統(tǒng)，不同的分值對應不同的手術入路。為了克服之前基于致傷機制和骨折形態(tài)的分型系統(tǒng)的不足，Vaccaro等[12]于2005年提出了基于X線片、CT和(或)MRI的胸腰椎損傷嚴重度評分(thoracolumbar injury severity score, TLISS)，這個評分系統(tǒng)在一些研究中表現(xiàn)出中等的觀察者內(nèi)及觀察者間的一致性(kappa值：0.24～0.724)[13]。然而該評分系統(tǒng)是基于致傷機制，一些醫(yī)師會將同一種骨折分類至不同類別。為克服這一不足，Vaccaro等[14]提出修正版，稱為胸腰椎損傷分類和嚴重度評分(thoracolumbar injury classification and severity score, TLICS)系統(tǒng)。這一分型系統(tǒng)是基于骨折形態(tài)而不是致傷機制，其觀察者間的一致性明顯提高[15,16]。
Magerl等[17]于1994年提出胸腰段骨折的AO分型，分為壓縮型(A型)、牽張型(B型)和旋轉型(C型)。盡管他們試圖提供一個囊括所有類型的分類，但因其分類的復雜性，觀察者內(nèi)及觀察者間的可靠性并不高[9]。為克服這一缺陷，Vaccaro等[18]于2013年提出了修正版AO分型，去除了繁瑣的次亞型和C型中的亞型，同時將原來的A3型爆裂骨折分為累及單一終板的A3型爆裂骨折和累及上下終板的A4型爆裂骨折，將B型修改為完全經(jīng)骨損傷的B1型、經(jīng)骨和韌帶損傷的B2型和過伸性損傷的B3型，同時加入神經(jīng)功能障礙分級和修正參數(shù)。Urrutia等[19]就其分型系統(tǒng)在臨床中使用的可靠性進行了研究，結果發(fā)現(xiàn)觀察者間和觀察者內(nèi)的一致性較好，該分類系統(tǒng)整合了Magerl分型系統(tǒng)和TLICS分型系統(tǒng)的優(yōu)勢。相比較而言，新版AO分型系統(tǒng)較為簡單明了并逐漸獲得廣泛接受。
2 胸腰段骨折的治療
2.1 A1和A2型骨折
AO型只是橫突或棘突骨折，非手術治療即可，在此不贅述。A1和A2型骨折占胸腰段骨折的50%，由軸向壓縮或合并屈曲暴力造成。A1型在側位X線片上表現(xiàn)為椎體楔形變，A2型在CT片上表現(xiàn)為椎體劈裂樣骨折，中柱和后柱是完整的，所以大部分可以非手術治療，建議佩戴胸腰骶支具(thoracolumbosacral orthosis, TLSO)8～12周，并口服止痛藥[20]。一項前瞻性隨機對照研究結果顯示，相比于手術治療，支具聯(lián)合康復治療能達到更好的臨床療效[21]，嚴重腰背痛在3～6周內(nèi)會出現(xiàn)明顯改善。建議患者根據(jù)疼痛程度適當佩戴支具下地行走。
對于壓縮骨折，非手術治療的預后較好，但有少部分患者即使骨折完全愈合仍經(jīng)歷頑固性腰背痛，而這些患者的臨床療效與影像學并不相符[22]。但如果發(fā)現(xiàn)后凸角>30°或椎體高度壓縮>50%，則必須懷疑PLC損傷，并行MRI檢查來證實。如果有PLC損傷，則歸為B2型，按照后述的治療原則處理。如果連續(xù)3個椎體發(fā)生骨折，也認為是不穩(wěn)定的，建議手術治療[23]。如果需要手術治療，因為此類骨折LSC一般<6分，所以首選后路。隨著后路內(nèi)固定系統(tǒng)的發(fā)展，后路短節(jié)段固定也能獲得滿意的療效[24]。至于是否需要融合，則根據(jù)患者年齡、是否要求取出內(nèi)固定、骨折的穩(wěn)定性等方面綜合考慮。對于某些A2型骨折，也建議手術治療，因為間盤組織可能嵌入骨折端導致不愈合或假關節(jié)[25]。
2.2 A3和A4型骨折
A3型和A4型也被稱作不完全型和完全型爆裂骨折，是由軸向壓縮導致，這種致傷機制導致椎體后壁骨折并且骨塊后移，椎管占位，椎弓根間距在正位X線片上增寬。不同于A1和A2型骨折，這種類型骨折中神經(jīng)損傷更為常見。后柱結構完整，如果伴隨后柱或PLC損傷，則將其歸為B2型[18]。
如果TLICS≤3分，建議非手術治療，佩戴過伸石膏或TLSO 8～12周。Wood等[26]報告支具與石膏在療效上無明顯差異。因為長期臥床易導致血栓、壓瘡及肺部并發(fā)癥，建議患者盡早活動。自患者開始佩戴支具活動，應于1～2周后攝站立位X線片，因為很多患者會逐漸出現(xiàn)后凸畸形，有時甚至比受傷時更嚴重。如果后凸角度增加<10°且疼痛無明顯加重，非手術治療可繼續(xù)進行，否則需手術干預[27]。如果爆裂骨折合并不穩(wěn)定或神經(jīng)損傷，則需要手術治療。其治療目標是神經(jīng)減壓，恢復并維持椎體高度，早期活動及康復，防止神經(jīng)損傷加重并預防后凸畸形。
由于爆裂骨折所致的神經(jīng)壓迫主要來自前方，所以前路手術在神經(jīng)減壓方面優(yōu)于后路手術。Graillon等[28]使用前路減壓植骨融合內(nèi)固定術治療93例合并神經(jīng)損傷的胸腰段骨折患者，隨訪6年的結果顯示融合率為93%，膀胱功能恢復率為72%，而且95%的患者獲得至少1級的神經(jīng)功能恢復。前路手術不僅在神經(jīng)減壓上有優(yōu)勢，而且在內(nèi)固定生物力學穩(wěn)定性上同樣優(yōu)于后路。Hitchon等[29]報告前路手術在恢復和維持椎體高度上優(yōu)于后路。Sasso等[30]也發(fā)現(xiàn)前路手術在矢狀面的平均矯形度數(shù)為8.1°，而后路為1.8°。很多生物力學研究也得出相似的結論[31]。因此，前路手術能獲得更好的神經(jīng)減壓和固定。然而，其缺點也很明顯：(1)容易造成臟器損傷；(2)脊柱外科醫(yī)師不熟悉入路；(3)出血及肺部并發(fā)癥的風險高。因此，隨著后路內(nèi)固定系統(tǒng)的不斷完善和改進，更多的醫(yī)師選擇后路手術。后路手術最常用于無神經(jīng)損傷的爆裂骨折，但越來越多的醫(yī)師行后路固定的同時進行神經(jīng)減壓。減壓方式包括間接韌帶復位和直接減壓。一些學者提出間接復位可使椎管容積平均增加20%，最高能達到50%[32]。有研究表明，傷后3 d內(nèi)使用韌帶復位是有效的，但如果椎管內(nèi)骨塊占位>67%，韌帶復位作用可能無效，因為后縱韌帶大部分已經(jīng)損傷[33]。如果手術時間延遲或間接復位困難，則建議切除椎板行直接復位[34]。
椎弓根螺釘是后路最常用的固定方法，能達到三柱的穩(wěn)定。隨著椎弓根螺釘系統(tǒng)的發(fā)展，包含頭尾側各1個椎體的短節(jié)段固定逐漸受到醫(yī)師的青睞。然而，短節(jié)段固定的失敗率為20%～50%，復位丟失率為50%～90%[35]。McCormack等[11]提出LSC系統(tǒng)，該系統(tǒng)以CT及X線片評價椎體粉碎程度、碎骨塊的范圍和位移及后凸畸形糾正度數(shù)三個方面，并進行計分，每項各3分，總分最低為3分，最高為9分。LSC≤6分，建議后路短節(jié)段固定；LSC≥7分且不合并脫位，建議前路固定植骨；LSC≥7分且合并脫位，建議后路短節(jié)段復位固定植骨聯(lián)合前路固定植骨，或者后路長節(jié)段固定植骨(包括頭側和尾側至少2個椎體)。為了解決前柱缺少支撐的問題，同時避免前路手術和后路長節(jié)段固定，一些學者提出使用后路短節(jié)段固定聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨[36]、骨水泥填充[37]或磷酸鈣填充[38]，有效支撐前柱。經(jīng)傷椎椎弓根松質(zhì)骨植骨在短期隨訪中療效肯定，但在長期隨訪中與不植骨的短節(jié)段固定無明顯差異，并不能預防復位的丟失和內(nèi)固定的失敗[39]。而Toyone等[40]使用短節(jié)段固定聯(lián)合羥基磷灰石填充，在10年隨訪中未發(fā)現(xiàn)復位的丟失和相鄰節(jié)段椎間盤退變。Singer等[41]使用后路短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎椎體成形術治療A3或B2型爆裂骨折(LSC≥7分，不合并神經(jīng)損傷)，隨訪6年療效可靠，復位無明顯丟失。因此，對于年齡>55歲的患者，使用后路短節(jié)段固定聯(lián)合骨水泥填充；對于年輕患者，使用后路短節(jié)段固定聯(lián)合磷酸鈣填充。對于傷椎是否置釘，研究表明，傷椎置釘能達到垂直應力螺釘?shù)淖饔?sup>[42]，更好地糾正后凸，提高生物力學穩(wěn)定性[43]。爆裂骨折后路手術一般需要后外側植骨，但Dai等[44]和Ni等[45]發(fā)現(xiàn)，對于LSC≤6分的爆裂骨折行單純經(jīng)皮或開放固定不植骨也能獲得良好的療效。但對于爆裂骨折，使用傷椎置入2.5～3.0 cm短釘并后外側植骨，不影響傷椎愈合。
對于胸腰段爆裂骨折合并PLC損傷、前方骨塊壓迫所致的神經(jīng)損傷或后路手術后神經(jīng)減壓不充分的患者，可以使用前后路聯(lián)合入路[46]。這種術式能夠提供脊柱360°的穩(wěn)定，但出血多、創(chuàng)傷大、手術時間長是其固有的缺陷，而且目前并沒有充分的臨床證據(jù)說明其優(yōu)于單純前路或后路手術[47]。2010年Rene等[48]提出行后路短節(jié)段固定后，使用后路腰椎椎體間融合術(PLIF)/經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(TLIF)的方法穩(wěn)定前柱，獲得了良好的中期隨訪結果，避免了前后路聯(lián)合手術對患者造成的創(chuàng)傷。建議能夠單純通過后路處理的骨折盡可能不采用前路。
2.3 B1、B2和B3型骨折
B1型骨折也稱為Chance骨折，是完全經(jīng)骨的屈曲牽張性骨折，而B2型和B3型骨折是經(jīng)骨和韌帶結構的損傷。常發(fā)生于高能量的交通傷，30%的患者合并腹部傷，25%的患者合并神經(jīng)損傷[49]。如果是B1型，且不合并神經(jīng)損傷，TLICS為4分(4＋0＋0)，非手術治療和手術治療均可，部分患者的脊柱會隨骨性愈合逐漸穩(wěn)定，所以支具只對于B1型有效；但如果合并神經(jīng)損傷，TLICS>4分，則建議手術治療[50]。但在國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境下，為了達到確切的骨愈合，建議對B1型骨折均采用手術治療。
B2型骨折的TLICS至少為6分(4＋2＋0)，建議手術治療。PLC損傷易漏診，因為傷后可能會自行復位。所以，PLC的完整性應當反復確認，如果有背部腫脹壓痛且MRI提示PLC損傷，則確診為B2型骨折。對于這類骨折，手術方式首選后路固定融合，起到張力帶的作用。在這種致傷機制下，椎體一般沒有明顯破壞，所以使用后路短節(jié)段固定即可。一些學者采用開放或經(jīng)皮方式行單純后路固定不植骨。Grossbach等[51]比較后路開放固定融合術和經(jīng)皮固定術并隨訪3年，發(fā)現(xiàn)兩者療效相似，內(nèi)固定均無斷裂。因為韌帶等軟組織的愈合是不確切的，因此固定的同時后方植骨。
B3型骨折是經(jīng)間盤的過伸型損傷，所以從后方固定不符合張力帶原理，建議行前路固定椎間植骨融合。但Rene等[48]提出經(jīng)后路使用PLIF/TLIF的方法穩(wěn)定前柱，也獲得了良好的短期隨訪療效，然而長期療效并不明確。
2.4 C型骨折
C型骨折的特點是脊柱骨折節(jié)段頭尾端在任何平面上的移位超出了正常的生理范圍，也可能出現(xiàn)椎體前后方結構的完全分離。TLICS幾乎均>4分，需要手術治療。合并相關的椎體骨折都應單獨分類(如A0、A1、A2、A3、A4型骨折)。任何相關的張力帶損傷都應單獨分類(如B1、B2、B3型骨折)[18]。C型骨折是因多種復合的暴力造成，包括剪切力、牽張力、扭轉力和屈伸力。因為涉及三柱的損傷，所以這是一種非常不穩(wěn)定的骨折類型。75%的C型骨折合并神經(jīng)損傷[52]。這類骨折不僅有骨性損傷，還有大量韌帶和椎間盤損傷，不推薦非手術治療。
對于這類骨折，建議前后路聯(lián)合手術，即行后路復位固定后，行前路手術強化前柱的支撐，手術的入路和術式均可以參照相應B型和A型損傷的治療原則。但現(xiàn)在有部分學者單純從后路完成椎間的植骨，也能獲得不錯的短期療效[27]，但長期療效并不明確。
3 總結及展望
對于不同AO分型的胸腰段骨折，有非手術和手術治療方式。手術的方式包括前路、后路和前后路聯(lián)合。復位后固定植骨是'金標準' ，但根據(jù)不同的骨折類型和程度，單純復位固定不植骨也被很多醫(yī)師采用。隨著后路固定器械的發(fā)展，以及經(jīng)傷椎椎弓根植骨、骨水泥或磷酸鈣填充及經(jīng)后路椎間植骨技術的不斷改進，前路手術越來越少。但無論怎么變化，重建生物力學的穩(wěn)定和有效的神經(jīng)減壓這一治療目標是不變的。建議使用AO分型對骨折分類，使用TLICS分型系統(tǒng)決定是否手術，使用AO分型和LSC評分決定手術入路和術式。
目前有關胸腰段骨折治療的文獻大多是回顧性分析，其研究方法缺乏循證醫(yī)學依據(jù)。很多問題尚無國際認可的治療方案，比如無神經(jīng)損傷的爆裂骨折是否需要手術治療、不穩(wěn)定爆裂骨折選擇前路還是后路、后路短節(jié)段固定是否需要植骨融合等。對于這些問題，需要更多高質(zhì)量的隨機對照研究，并對這些研究進行系統(tǒng)評價，以總結出最佳的治療方案。
“參考文獻略”
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